醫(yī)院核心制度培訓(xùn)

1、關(guān)于醫(yī)院核心制度培訓(xùn)第一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月首診負責(zé)制1第二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月首診負責(zé)制 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理。第三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。 首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。首診負責(zé)制第四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行

2、危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。 首診負責(zé)制第五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。 首診負責(zé)制第六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三級醫(yī)師查房制度2第七張，PPT共七

3、十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師第八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。 內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。 住院醫(yī)師第九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。 內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分

4、組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度第十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月科主任、主任醫(yī)師查房每周-次， 內(nèi)容：科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。 科主任、主任醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度第十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作

5、于2022年6月分級護理制度3第十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一級護理二級護理三級護理特級護理第十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月分級護理制度由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。病情依據(jù)： a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者 b.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者 c.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者 d.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者 e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者特級護理第十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一級護理分級護理制度每六十分鐘巡視一次 。病情依據(jù)： a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病

6、情隨時可能發(fā)生變化的患者。 第十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二級護理分級護理制度每兩小時巡視一次。 病情依據(jù)： a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者； b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。第十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三級護理分級護理制度每班至少巡視3-4次 。每三小時巡視一次。病情依據(jù)： 生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。 第十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月會診制度4第十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月科內(nèi)會診會診分類院間會診院內(nèi)會診科間會診會診制度第十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月

7、由經(jīng)治醫(yī)師提出，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。 急診會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內(nèi)到達。科內(nèi)會診 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 科間會診會診制度第二十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，必要時醫(yī)務(wù)科要派人參加。 院內(nèi)會診 本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷

8、資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。院間會診會診制度第二十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病例討論制度5第二十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病例討論制度疑難病例討論術(shù)前病例討論出院病例討論臨床病例討論死亡病例討論第二十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病例入院3天、普通病例入院5天未明確診斷或療效不佳者，均應(yīng)進行疑難病例討論。凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 疑難病例討論病例討論制度第二十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病例討論制度對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討

9、論。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等.討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。 術(shù)前病例討論第二十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。5.2 由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。5.3 討論目的1）是分析死亡原因，2）吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，5.4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 死亡病例討論第二十

10、六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月危重患者搶救制度6第二十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月危重患者搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應(yīng)及時診視患者，指導(dǎo)搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。一切急救物品、器材及藥品必須隨時處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。第二十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 搶救患者時可下達口頭醫(yī)囑，要求藥 名、劑量、給藥途徑準(zhǔn)確、清楚。護 士復(fù)述執(zhí)行。4. 醫(yī)師應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補充完 善相關(guān)記錄。一切搶救工作均要做好 記錄，要求及時、準(zhǔn)確、完整，并注 明執(zhí)行時間。5. 及時與

11、患者家屬或單位聯(lián)系，及時通 報病情變化。 危重患者搶救制度第二十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)分級制度7第三十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)分級制度依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級。一級手術(shù)：是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)：是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 一、手術(shù)分級第三十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)分級制度(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床

12、碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級第三十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度第三十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副

13、主任醫(yī)師崗位工作3年以上。(四)主任醫(yī)師 受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度第三十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下熟練掌握或主持三級手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級制度第三十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在

14、上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級制度第三十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在上級醫(yī)師同意后，在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，并在醫(yī)療文書上詳細記錄。四、急診手術(shù)處理手術(shù)分級制度第三十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于202

15、2年6月值班、交接班制度8第三十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月值班、交接班制度值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。第三十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月值班、交接班制度值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。每日晨，值班醫(yī)師將病員情

16、況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 第四十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床用血審核制度9第四十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床用血審核制度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險，簽署輸血知情同意書后方可申請輸血。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫輸血申請單， 要求項目準(zhǔn)確、完整。第四十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫規(guī)范第四十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫規(guī)范入院二十四小時內(nèi)由

17、住院醫(yī)師完成入院記錄。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時內(nèi)完成。對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成。會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。時限要求第四十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時完成。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成。時限要求病歷書寫

18、規(guī)范第四十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫規(guī)范客觀準(zhǔn)確及時完整第四十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄現(xiàn)病史：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長，常有復(fù)制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。四史：記錄內(nèi)容真實性差，矛盾百出。入院查體：內(nèi)容多為復(fù)制，有漏項，與?？撇轶w前后矛盾。診斷：遺漏次要診斷，如“高血壓”、“膽囊結(jié)石”、“肺部感染”。常見缺陷病歷書寫規(guī)范第四十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一票否決為“丙級病歷”的項目：主要疾病漏診缺麻醉記錄單缺手術(shù)記錄缺主要項目造成病歷不完整（入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等）歸檔病案缺病歷 第四十八張，PPT共七十三

19、頁，創(chuàng)作于2022年6月一票否決為“乙級病歷”的項目：傳染病漏報搶救病歷無搶救記錄無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄缺死亡討論記錄擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征缺必要的?？苹蛑攸c檢查缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單缺整頁病歷記錄造成病歷不完整第四十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月查對制度第五十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床科室 1. 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 2.執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到”三查、七對”。 三查：操作前、操作中、操

20、作后查對； 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。第五十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5.輸血時要嚴(yán)格三查八對制度。 三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好； 八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。第五十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第五十三張，PPT共七十三頁，

21、創(chuàng)作于2022年6月一、新技術(shù)應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)部門。三、醫(yī)務(wù)部門組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)的告知義務(wù)。第五十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務(wù)部門負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些關(guān)鍵的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技

22、術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部門提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)部門召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并做好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。第五十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)患溝通制度第五十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)患溝通時間1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病至上。2

23、、入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接診患者入院時，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通。第五十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3、入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步診療方案等。4、住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。5、出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)

24、囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。第五十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)患溝通內(nèi)容一、診療方案的溝通：1、既往史、現(xiàn)病史；2、體格檢查；3、輔助檢查；4、初步診斷、確定診斷；5、診斷依據(jù)；6、鑒別診斷；7、擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；8、初期預(yù)后判斷等。二、診療過程的溝通：醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，在增強患者和家屬對疾病治療信心的同時，使患者及家屬能夠?qū)Σ∏橛斜容^客觀全面的了解，并能客觀的

25、對待疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。第五十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、機體狀態(tài)綜合評估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。第六十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月溝通方式及地點 患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。第六十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1、床邊溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療

26、方案、進一步檢查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室情況和住院須知，并記錄在護理記錄上。2、分級溝通：溝通時根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。 對于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進行溝通。第六十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士共同與家屬進行溝通；對治療風(fēng)險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，組織全院會診后，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一

27、步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時可將患者病情報醫(yī)務(wù)部門，組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽訂醫(yī)療協(xié)議書。第六十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。4、出院訪視溝通：對已出院的患者，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)懷服務(wù)。第六十四

28、張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)患溝通方法預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)生可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現(xiàn)問題的患者和時間作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護交換溝通；如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換上級醫(yī)師或科主任與其溝通。書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的或一些特殊的患者，應(yīng)采用書面形式進行溝通。第六十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月集體溝通：當(dāng)下級醫(yī)師對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師統(tǒng)一集體溝通。協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)護之間要統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。實物對照講解溝