臨床藥物與營養(yǎng)支持VS連續(xù)性血液濾過概述continuoushemofiltration

1、臨床藥物與營養(yǎng)支持VS連續(xù)性血液濾過概述 continuous hemofiltration院前急救急診室急救醫(yī)療體系快捷運(yùn)送ICU院內(nèi)危重癥救治體系ICU手術(shù)室特殊治療部門普通病房術(shù)后復(fù)蘇、生命體征不穩(wěn)定臨床專家組、行政協(xié)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)病區(qū) Intermediate Care Units重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)Intensive Care Units 氧輸送DO2能量供應(yīng)內(nèi)環(huán)境血糖69mmol/L循環(huán)、血液、呼吸水、電解質(zhì)、酸堿Na、 K、 氧輸送 DO2DO2=1.38CO Hb SaO2 10輸血指南:危重：100g/L外科： 80g/L內(nèi)科： 90%PaO260mmHg重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)與臨床專業(yè)的區(qū)別重癥

2、醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)臨床思維綜合、概況保證生命安全演繹、推理針對(duì)病因，了解病因業(yè)務(wù)重點(diǎn)病人生命維護(hù)器官功能輔助病因的診斷與治療治療手段生命維護(hù)技術(shù)（呼吸、循環(huán)、血液凈化、營養(yǎng)、感染控制等）內(nèi)科 針對(duì)性用藥、外科 手術(shù)切除病灶 機(jī)械通氣技術(shù) 血液凈化技術(shù) 營養(yǎng)支持技術(shù)循環(huán)輔助技術(shù)感染控制技術(shù)腦復(fù)蘇術(shù)器官支持療法連續(xù)血液凈化在重癥孕產(chǎn)婦救治中的應(yīng)用前言連續(xù)性血液凈化 - 危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一。 - 重癥救治所必需的治療措施之一。廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域新技術(shù)的問世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍Kramer首次描述的CAVH (1977)肝素泵超濾液動(dòng)脈靜脈CRRT的技術(shù)發(fā)展史CRRT 2003P

3、athophysiology of critical illnessEmerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failureCRRT原理與機(jī)制驅(qū)動(dòng)力： 濃度差 跨膜壓（TMP）原理與機(jī)制彌散對(duì)流吸附500 500050000血液入路血液出路溶質(zhì)彌散（diffusion）血液入路血液出路溶質(zhì)血泵 對(duì)流（convection）分子量代表物質(zhì)清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW50000） 白蛋白對(duì)流SolidProteinSolid/solution interfaceProtein

4、 in solutionPolarIonicIonicHydrophobic蛋白質(zhì)的吸附機(jī)制 目前CRRT常用的治療模式 緩慢持續(xù)超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF)持續(xù)靜（動(dòng)）-靜脈血液濾過(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration, CV(A)VH)持續(xù)靜（動(dòng)）-靜脈血液透析(continuous venous(arterio)-venous hemodialysis, CV(A)VHD)持續(xù)靜（動(dòng)）-靜脈血液透析濾過(continuous venous(arterio)-venous he

5、modiafiltration, CV(A)VHDF)持續(xù)靜-靜脈高通量透析(continuous veno-venous high-flux dialysis (血液濾過FD)血漿置換（plasma exchange, PEX）血漿吸附灌流 (plasma absorption and perfusion, PAP) IHD示意圖： 溶質(zhì)清除快，導(dǎo)致H2O反滲入組織細(xì)胞內(nèi)，加重水腫間歇性透析（IHD） VS. 連續(xù)性血液濾過（CHF）CRRT 的特點(diǎn)和優(yōu)越性 CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)??；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及

6、能清除細(xì)胞因子，從而改善危重病人、ARF患者的預(yù)后。 更好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分累積的更好溶質(zhì)清除性維持尿排泄并保存殘余腎功能 清除炎癥介質(zhì)改善營養(yǎng)支持特點(diǎn)：（1）連續(xù)性脫水；（2）通過置換液調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境；（3）清除中-大分子的溶質(zhì)1、多器官功能障礙綜合癥（MODS）2、成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）3、急性壞死性胰腺炎SIRS SCUF：緩慢持續(xù)超濾AccessReturnEffluentHFS AccessReturnEffluentDialysateReplacementHFAccessReturnEffluentReplacement+血液濾過 & HVHF

7、連續(xù)靜脈靜脈血液濾過血液濾過DF連續(xù)靜脈靜脈濾過透析New Applications for CRRTCRRT Market PotentialCases per millionCHF2965Stage 4495ARF450SIRS1900SepsisSyndrome &Septic Shock725 + 230ARDS90TPE25ARF : Acute Renal FailureCHF : Congestive Heart FailureSIRS : Systemic Inflammatory Response SyndromeARDS : Adult Respiratory Distre

8、ss Syndrome ConTPE : Therapeutic Plasma ExchangeSIRS1991年, ACCP/SCCM提出SIRS。機(jī)體的炎癥細(xì)胞被某種損害因子過度激活后, 產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì),最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)失控。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 體溫或 心率90次/min呼吸頻率20次/min或PaCO212109/L或4 109/L，其中桿狀核CRRT注射內(nèi)毒素LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8血漿濃度時(shí)間動(dòng)物注射內(nèi)毒素后，血漿中促炎和抗炎癥濃度的峰值交替出現(xiàn)，而連續(xù)有效的血液凈化治療（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎癥反應(yīng)和細(xì)胞抑制的程度，減輕病情

9、，改善體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)。 峰值濃度假說（Peak Concentration Hypothesis）Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001SIRS系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征systemic inflammatory response syndrome 急性組織、器官水腫SIRS白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粘附因子細(xì)胞因子（LPS、TNF-、IL-1）休克、羊水栓塞、妊高癥體液系統(tǒng)細(xì)胞系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)緩激肽-激肽系統(tǒng)凝血-纖溶系統(tǒng)白細(xì)胞, 肥大細(xì)胞單核細(xì)胞, 巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞XIIa凝血酶C3a, C5aC5b-9TXA2,

10、 PGLT, PAFPLA2細(xì)胞因子NO內(nèi)皮素ICAM-1ELAMGMP140選擇素整合素氧自由基蛋白酶血管收縮/血管擴(kuò)張蛋白溶解、破壞組織缺氧毛細(xì)血管滲漏組織水腫LPSTNFIL-1C3aAANO? ? ? ?TXA2 PGLT PAF自由基Ca拮抗劑 TNF拮抗劑 自由基清除劑 激素 中醫(yī)中藥NF-kB Ca超載? ?3、拮抗炎癥介質(zhì)的作用高血容量血液濾過（HVHF） - 調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境水、電解質(zhì)、酸堿平衡對(duì)流清除置換液補(bǔ)充高容量血液濾過（HVHF）- 酸堿平衡內(nèi)科方法補(bǔ)堿乳酸高鈉血癥、高滲狀態(tài)、容量乳酸HVHF清除 補(bǔ)充堿基緩沖酸 CO2 水高容量血液濾過（HVHF） - 維持正常滲透壓有利

11、。血漿中滲透濃度=1.75Na+ + BUN + 血糖+1.84K+ + 0.56Ca2+ + 0.56Mg2+高容量血液濾過（HVHF）增加超濾容量對(duì)流增加膜的截留分子量通透性高容量血液濾過（HVHF） - 維持血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能有利。清除有害溶質(zhì)降低體溫外周血管阻力血管活性物質(zhì)的作用血壓保護(hù)肺泡上皮、 滲出高容量血液濾過（HVHF）-血流動(dòng)力學(xué)HVHF-血流動(dòng)力學(xué)改善的原因1、連續(xù)、漸進(jìn)式的血液凈化方式2、連續(xù)、緩慢地清除水分3、等滲性地清除水份及血漿再充盈4、腎素-血管緊張素系統(tǒng)穩(wěn)定5、多巴胺-羥化酶水平保持恒定6、膜的生物相容性好7、補(bǔ)充生理性的堿基8、治療中體溫下降高容量血液濾過（

12、HVHF） - 氧合功能障礙恢復(fù)等滲脫水 清除炎癥介質(zhì)血管外肺水 肺間質(zhì)和肺泡水肺PO2/FiO2PAFFactorDC5aIL10IL1C3aIL6TNFLPSHVHF保護(hù)重要臟器血管通路 Vascular Access中心靜脈置管股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈血濾器 Hemofilters種類：PS: polysulfone 聚砜膜PAN: polyacrylonitrile聚丙烯腈膜PA: polyamide聚酰胺膜AN69：磺化聚丙烯腈膜The hemofiltration membrane consists of relatively straight channels of ever-i

13、ncreasing diameter that offer little resistance to fluid flow.透析器重癥胰腺炎(孕產(chǎn)婦)乳腺膿腫、感染性休克、MODS 重癥孕產(chǎn)婦行血液濾過時(shí)，營養(yǎng)與藥物治療的重要性與復(fù)雜性！重癥患者的代謝特點(diǎn) 應(yīng)激狀態(tài)引起一系列以高代謝反應(yīng)為主的代謝平衡紊亂，表現(xiàn)為：（1）高能量消耗代謝-能量消耗和需求增加； 其中多少需要外源性補(bǔ)充？（2）高分解代謝-尿氮排出增加； 增加氨基酸的補(bǔ)充有利于減少自體組織分解。（3）高血糖；（4）高碳酸血癥；（4）免疫功能障礙；（5）胃腸道功能障礙等。 這些代謝改變及其介質(zhì)（應(yīng)激激素、細(xì)胞因子等）往往導(dǎo)致局部繼發(fā)損傷

14、以及多個(gè)器官功能障礙。高代謝反應(yīng)在臟器受到損害后立即出現(xiàn)，35天達(dá)到高峰， 7天后逐漸消退，如有并發(fā)癥，時(shí)間可順延。 總量（g）可獲得的能量儲(chǔ)備每日利用量（g）耗盡時(shí)間（d）gkcal糖原5001506001天內(nèi)1蛋白質(zhì)110002400960060約40脂肪9000650058500150約40人體組織能量儲(chǔ)備情況危重病人營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持的實(shí)施 （第一步驟） 基礎(chǔ)能量需要 / 實(shí)際能量需要間接熱能測(cè)定儀：監(jiān)測(cè)呼吸商和實(shí)時(shí)能量消耗方法一臨床營養(yǎng)支持的實(shí)施 （第一步驟） 基礎(chǔ)能量需要 / 實(shí)際能量需要Harris-Benedict公式：男: kcal/24h = 66+(13,7x體重kg)

15、 + (5,0 x身高(cm)-(6,8x年齡)女: kcal/24h = 655+(9,6x體重kg) + (1,8x身高(cm)-(4,7x年齡)Wilmore and Kinney：腹部簡單手術(shù) +10%多發(fā)傷，困難手術(shù) + 25%重度感染（膿毒癥，SIRS) + 40%燒傷+100%實(shí)際能量需要：肌肉做功活動(dòng)（如下床、行走、煩躁）熱量增加 1025 。發(fā)熱增加所需熱量為每升高1增加 510 方法二基礎(chǔ)能量需要 / 實(shí)際能量需要危重病人：正常人時(shí)，30-35kcalkg-1d-1應(yīng)激緩解時(shí)，25-30kcalkg-1d-1應(yīng)激時(shí)，20-25kcalkg-1d-1應(yīng)激增強(qiáng)時(shí)，20kcalk

16、g-1d-1Wilmore and Kinney：腹部簡單手術(shù) +10%多發(fā)傷，困難手術(shù) + 25%重度感染（膿毒癥，SIRS) + 40%燒傷+100%實(shí)際能量需要：肌肉做功活動(dòng)（如下床、行走、煩躁）熱量增加 1025 。發(fā)熱增加所需熱量為每升高1增加 510 臨床營養(yǎng)支持的實(shí)施（第二步驟）確定非蛋白質(zhì)熱量的碳水化合物(糖)與脂肪的比例 1、碳水化合物： 危重病人，葡萄糖最大量可達(dá) 400500g/d，或最大輸注速度 4-5mgkg-1min-1。2、脂肪：占總熱量的3-30 脂肪乳劑的使用在休克、高熱、出血傾向、凝血功能障礙、高血脂以及栓塞高危因素的情況下禁用。 非蛋白熱量最佳比率 碳水化

17、合物：脂肪=7:3 建議使用合適的糖:脂比葡萄糖與脂肪比例（%） 普通配方經(jīng)濟(jì)配方高度應(yīng)激危重狀態(tài)慢腎衰葡萄糖6090-1007070-100可根據(jù)病人胃納習(xí)慣脂肪乳劑400-10300-30*葡萄糖: 腦神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞、腎髓質(zhì)和絕大部分 免疫細(xì)胞的主要能量來源；價(jià)格低廉。 缺點(diǎn)：(1)過多輸注耗氧量增加，CO2 和水生成增加。 (2)必需脂肪酸缺乏。 每天脂肪占非蛋白質(zhì)熱量的3%， 可避免必需脂肪酸缺乏。臨床營養(yǎng)支持的實(shí)施（第三步驟）確定蛋白質(zhì)需要量（1g氮蛋白質(zhì)） Wilmore and Kinney：腹部簡單手術(shù) +10%多發(fā)傷，困難手術(shù) + 25%重度感染（膿毒癥，SIRS) + 4

18、0%燒傷+100%方法一根據(jù)非蛋白熱量：氮估算：所需氮量=所需能量（kcal）150 或所需蛋白質(zhì)量=6.25(kcal/150) 正常人普通飲食 1：300- 1：350臨床營養(yǎng)的普通配方 1：150危重應(yīng)激、高代謝的病人 1：100 方法二正常人的蛋白質(zhì)需要量1gkg-1d-1 腎衰病人每天蛋白質(zhì)需要量（-1.d-1）血透、腹透高分解代謝是增加-1.d-1增加-1.d-1增加-1.d-1明顯營養(yǎng)不良臨床營養(yǎng)支持的實(shí)施（第四步驟）確定其它物質(zhì)需要量1、電解質(zhì) 2、維生素 （1）水溶性維生素：C、B、葉酸、煙酸 （2）脂溶性維生素：D、E、K3、礦物質(zhì)與微量元素營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定指標(biāo)：了解分解代謝狀

19、態(tài)和營養(yǎng)支持效果 （1）肌圍與皮皺厚度 （2）氮平衡，凈氮（蛋白）利用率 （3）白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白和急性反應(yīng)相蛋白質(zhì)的測(cè)定 （4）免疫功能測(cè)定 （5）肌酐身高指數(shù)（ICr） 了解瘦體肌肉組織代謝的理想指標(biāo)。 （6）聯(lián)合多參數(shù)指標(biāo) 營養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)（NRI） NRI= 1.519血清白蛋白水平+0.417（目前體重/平時(shí)體重）100 輕度營養(yǎng)不良（） 中度營養(yǎng)不良（） 重度營養(yǎng)不良（） （7）血糖與血脂的測(cè)定 血糖水平反應(yīng)病情和應(yīng)激狀態(tài)。重癥孕產(chǎn)婦血液濾過中的營養(yǎng)底物調(diào)整血液濾過對(duì)代謝的影響及處理 熱量的丟失、體溫降低：1、濾過機(jī)加熱裝置效果欠佳。2、血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度衰減。 置換液量的不同，

20、一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal，從而可導(dǎo)致體溫的下降。 低體溫可以降低機(jī)體氧耗，增加心血管的穩(wěn)定性，減少蛋白質(zhì)的分解代謝；但另一方面，低體溫也影響了機(jī)體對(duì)感染及損傷的防御反應(yīng)能力。處理方法：1、使用加熱裝置效果佳的濾過機(jī)。2、計(jì)算病人的能量平衡時(shí)，血液濾過帶來的熱量丟失考慮在內(nèi)，相應(yīng)增加熱量的攝入。3、置換液預(yù)溫(水浴) 經(jīng)過濾器時(shí)，置換液溫度500C 對(duì)營養(yǎng)底物的影響-血液濾過對(duì)溶質(zhì)的清除是無選擇性的1、葡萄糖、氨基酸-篩漏系數(shù)=12、多肽、短鏈蛋白質(zhì)的丟失： 血液濾過膜的截留分子量20,000-40,000Da3、脂肪乳劑-基本上沒有從廢液丟失。分子量代表物質(zhì)清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW5

21、0000） 白蛋白對(duì)流一、糖（葡萄糖）平衡： 1、葡萄糖每日可丟失葡萄糖40-80克； 2、置換液的葡萄糖濃度應(yīng)在。 3、有學(xué)者在營養(yǎng)支持的角度出發(fā)，提供置換液的葡萄糖含量。配方總量4250ml成份濃度（mmol/L）A液4000ml 0.9%NS 3000ml5%GS 1000ml*10%CaCl2 10ml50%MgSO4 1.6ml鈉143.6糖65.4鈣2.5鎂1.57氯116.7B液250ml（與A液同步輸入）5%NaHCO3 250mlHCO335.0C液 12ml（必要時(shí)加入A液） 10%KCl 12ml鉀3.79例1：血糖為5 mmol/L，血流量為300ml/L，置換液量為3

22、000ml/h。前稀釋方法：入濾器前血糖為：13.6 mmol/L 入血循環(huán)前血糖為： 13.6 mmol/L后稀釋方法：入濾器前血糖為：5 mmol/L 入血循環(huán)前血糖為：15 mmol/L例2：血糖為10 mmol/L，血流量為300ml/L，置換液量為3000ml/h。前稀釋方法：入濾器前血糖為：18 mmol/L 入血循環(huán)前血糖為： 18 mmol/L后稀釋方法：入濾器前血糖為：10 mmol/L 入血循環(huán)前血糖為：19.2 mmol/L血液濾過治療中血糖受以下影響：1、患者血糖水平，葡萄糖利用率；2、濾過機(jī)血泵血流量；3、置換液量4、前/后稀釋方法5、置換液中葡萄糖含量（濃度）建議：

23、 改良Port配方中5%葡萄糖的含量可根據(jù)血糖來調(diào)節(jié)為：5%GS750ml+注射用水250ml; 5%GS500ml+注射用水500ml; 5%GS250ml+注射用水750ml; 在血液濾過過程中血糖控制在6-9mmol/L 為最佳，不超過12 mmol/L。 二、氨基酸的丟失： 氨基酸屬小分子物質(zhì)（145Da）,篩漏系數(shù)=1， 1、血液濾過時(shí)，每出濾1升液體將丟失氨基酸克，每日氨基酸的丟失量可達(dá)6-15克（約氮量為克/天）。 2、10-30%的氨基酸經(jīng)透析液或超濾液丟失。 相應(yīng)處理： 1、為了補(bǔ)償血液濾過治療時(shí)氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加。 2、氨基酸在另外的血管通路輸注。（1）血液濾過膜的截留分子量20,000-40,000Da，因此，小分子蛋白，如多肽類激素（胰島素、兒茶酚氨）以及細(xì)胞因子可濾過部分清除。三、多肽、短鏈蛋白質(zhì)的丟失：（2）CRRT對(duì)兒茶酚胺