圍手術(shù)期抗栓治療詳解

1、關(guān)于圍手術(shù)期抗栓治療詳解第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)西方國家：急性肺栓塞是圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者的首位死因，也是院內(nèi)非預(yù)期死亡的最常見原因之一（約10）。 美國：VTE年發(fā)病例數(shù)約63萬，其中DVT占70，PTE（伴或不伴DVT）占30；PTE為心血管病第三位死因，病死率僅次于冠心病和卒中。歐洲：每年VTE病例約150萬，其中PTE為43萬。 第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月90% PTE患者血栓來自下肢靜脈80% PTE患者起病時無臨床癥狀2/3 PTE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓形成的本質(zhì)

2、維護脈管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的完整第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓形成的主要參與者第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月正常內(nèi)皮細(xì)胞有強烈抑血栓作用第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)皮損傷是血栓形成的基礎(chǔ)內(nèi)皮損傷暴露出膠原與組織因子分別激活血小板和凝血系統(tǒng) 膠原 組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈血栓形成高壓力、高流速，高度依賴血小板動脈 T MPGI2 預(yù)防和治療動脈系統(tǒng)血栓 抗血小板+抗凝治療第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈血栓形成 低

3、壓力、低流速 對血小板依賴程度很低靜脈 T MPGI2預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 血栓的類型動脈系統(tǒng)血栓形成高度依賴血小板抗血小板+抗凝治療心腔內(nèi)附壁血栓形成對血小板依賴介入動靜脈之間高危患者抗凝治療為主，低?；颊呖寡“逯委熿o脈系統(tǒng)血栓形成對血小板依賴較低抗凝治療為主第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血管壁損傷高凝狀態(tài)VIRCHOW 三角血流淤滯 靜脈血栓形成 （19世紀(jì)德國病理學(xué)家VIRCHOW提出血栓形成三大原因）第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月深靜脈血栓形成常見原因與 VIRCHOW 三角有關(guān)的臨床因素臥

4、床產(chǎn)后妊娠期肥胖手術(shù)后血流淤滯感染創(chuàng)傷、燒傷癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段高凝狀態(tài)遺傳性抗凝血蛋白缺陷酸中毒敗血癥外科手術(shù)燒傷創(chuàng)傷血管壁損傷嚴(yán)重缺氧糖尿病血液疾病第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血液高凝因素遺傳性的高凝狀態(tài)抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子 R506Q條帶突變高半胱氨酸血癥凝血酶基因突變（2021A）纖維蛋白溶酶原不足血纖維蛋白原異常獲得性高凝狀態(tài)的原因吸煙妊娠口服避孕藥激素替代治療肝素相關(guān)性血小板減少癥抗磷脂綜合征惡性腫瘤抗腫瘤藥物骨髓增殖性綜合征腎上腺皮質(zhì)機能亢進病炎性腸病第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月

5、血管壁損傷血流淤滯高凝狀態(tài)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等外科手術(shù)同時影響 Virchow三角的三個方面第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月未采取預(yù)防措施情況下，外科及內(nèi)科患者中深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率患者組別研究數(shù)患者人數(shù)DVT發(fā)生率%95% CI卒中擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多發(fā)性創(chuàng)傷全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖骨骨折脊髓損傷恥骨后前列腺根治術(shù)經(jīng)尿道前列腺根治術(shù)ICU患者普外科神經(jīng)外科婦科手術(shù)惡性腫瘤心梗腹部血管外科外周血管重建單發(fā)下肢損傷婦科手術(shù)良性疾病擇期脊髓手術(shù)普通內(nèi)科燒傷科老年科膝關(guān)節(jié)鏡檢查 917 47159833545446364283173958515365418054583351501784310

6、28029718025810268446015110262491318325651434744353292525222222191517141512129851% 61%48% 54%39% 47%42% 51%40% 47%31% 39%27% 37%5% 15%19% 32%24% 26%17% 27%17% 26%16% 28%15% 25%9% 23%15% 20%11% 17%10% 22%10% 14%8.6% 16%5% 15%6% 10%第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈血栓形成 : 血液凝塊形成靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導(dǎo)血液淤滯、促進凝血。1.纖維蛋白聚合加固血液

7、凝塊。2.血凝塊增長。3.第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛 注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重20%有癥狀DVT第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月上肢DVT臨床表現(xiàn)疼痛：范圍與受累血管有關(guān)。 腋靜脈：患側(cè)上肢前臂和手； 腋-鎖骨下靜脈:患側(cè)上肢、肩和前胸壁。腫脹：發(fā)紺：伴患肢淺靜脈擴張。第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月下腔靜脈或上腔靜脈血栓形成下腔靜脈血栓形成 對稱性水腫和軀干淺靜脈擴張 。上腔靜脈血栓形成 雙上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)頭頸部腫脹、頸前胸壁和肩部淺靜脈

8、擴張。第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈血栓形成最嚴(yán)重臨床后果：血栓脫落深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端生展肺栓塞 (PE)靜脈損傷 (PTS)Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞（PTE)的發(fā)生 2003 Icon Learning Systems第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈血栓栓塞癥(VTE) 靜脈血栓栓塞癥 = 肺血栓栓塞癥 + 深靜脈血栓形成 (VTE) (PTE) (DVT)同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn) 欲防PT

9、E，必防DVT 第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PTE臨床表現(xiàn)表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一)，無特異性呼吸困難（88.6%）：最常見，活動后明顯。胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心絞痛樣疼痛（30%）咳嗽（56.2）咯血（26）：提示肺梗死（和充血性肺不張）心悸（32.9）暈厥（13%）：常見于急性大面積PTE和次大面積PTE煩躁不安、驚恐、瀕死感（15.3）傳統(tǒng)“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）不足20。 注：516例國人急性PTE分析第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PTE臨床表現(xiàn)體征：呼吸急促（70）心動過速（30%40）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克頸

10、靜脈充盈或異常搏動（1220.3%）細(xì)濕羅音（18%51%）、哮鳴音（58.5%）、呼吸音減低紫紺 (34.5%)三尖瓣區(qū)收縮期雜音（41.9%）發(fā)熱（43）：如高熱，應(yīng)警惕感染或血栓性靜脈炎。胸腔積液的相應(yīng)體征（24%30%）注：516例國人急性PTE分析第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月急性PTE的臨床類型大面積PTE（massive PTE） 發(fā)生率5，臨床以休克和低血壓（SBP90mmHg 或 較患者血壓基礎(chǔ) 值下降40mmHg，持續(xù)時間15min）為主，或表現(xiàn)心跳呼吸驟停。住院病死率30。次大面積PTE（submassive PTE） 發(fā)生率30，不符合大面積肺栓塞的

11、診斷標(biāo)準(zhǔn)，但超聲心動圖有右心室功能障礙表現(xiàn)（右室壁運動幅度5mm，RV徑/LV徑0.6）或右室橫徑/左室橫徑1.0；或臨床出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)。住院病死率5-10非大面積PTE（non-massive PTE） 發(fā)生率65，不符合以上情況者為非大面積肺栓塞。住院病死率4 第二十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月何種情況應(yīng)警惕PTE 當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)原因不明的呼吸困難/低氧血癥、暈厥、低血壓/休克、心臟驟停時，如同時存在下列一種情況應(yīng)考慮急性PTE可能：（1）雙側(cè)下肢不對稱性腫脹；（2）患者有發(fā)生VTE的危險因素；（3）癥狀與心肺體征不相稱或難以用心肺基礎(chǔ)疾病解釋；（4）在創(chuàng)傷、圍手術(shù)期

12、或較長期制動后下地活動時發(fā)生；（5）突發(fā)明顯的呼吸困難，但患者可平臥；（6）急性右心室負(fù)荷增加的臨床表現(xiàn)；（7）心電圖提示明顯右心室負(fù)荷過重表現(xiàn)，既往無慢性肺部疾病史；（8）超聲心動圖提示肺動脈高壓和右心室負(fù)荷增加表現(xiàn)第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月DVT特異性檢查1.深靜脈多普勒超聲（DVUS) ：初篩2.下肢深靜脈核素顯像（RDV)3.CT靜脈造影（CTV）4.磁共振靜脈造影（MRV) 5.肢體阻抗容積圖（IPG)6.X線靜脈造影（CV) “金標(biāo)準(zhǔn)”，適用于無創(chuàng)檢查不能明確診斷者第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PTE特異性檢查1.螺旋CT肺動脈造影（CT

13、PA）2.核素肺通氣/灌注顯像（V/Q)3.磁共振肺動脈造影（MRPA)4.肺動脈造影（PAA)第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PTE輔助檢查一.血漿D-二聚體(D-Dimer）二.動脈血氣分析(ABG)三.心電圖（ECG)四.胸片（CXR)五.超聲心動圖（UCG)第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月國內(nèi)VTE的實際情況高發(fā)病率 高病死率: 及時診治與否結(jié)局根本不同“多發(fā)而少見”: 高漏診率, 高誤診率使然漏誤診率幾達(dá)九成首診漏診或誤診后, 多次復(fù)診仍誤診 不規(guī)范診治現(xiàn)象依然存在: 抗凝不足,溶栓過濫雖然較前已有明顯改觀未能積極開展預(yù)防第三十張，PPT共四十七頁

14、，創(chuàng)作于2022年6月肺血栓栓塞癥已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險猝死的重要原因猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞過去：“呼氣（舒氣）” 偶發(fā)，難以避免現(xiàn)在：“吸氣（倒吸涼氣）” 漏診誤診，誤人性命越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因 防治VTE具有主動與被動（救人與防身）雙重意義第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月對每位患者應(yīng)進行VTE危險因素評價高度危險中度危險低度危險淤滯高凝內(nèi)膜損傷臥床,旅行,手術(shù),心力衰竭等手術(shù), 腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII, APC, PS, APS等創(chuàng)傷,手術(shù),既往 DVT等第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2分年齡60-74歲大手術(shù)（60min

15、）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；惡性腫瘤病史；3分年齡75歲以上大手術(shù)（持續(xù)2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽性抗心磷脂抗體陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥5分擇期下肢大關(guān)節(jié)成形術(shù)；髖部、骨盆或下肢骨折（ 1月）中風(fēng)（ 1月）多處創(chuàng)傷（ 1月）急性脊髓損傷（癱瘓） （ 1月）大手術(shù)（持續(xù)3h以上）注：在手術(shù)類型中（黃色）僅選其中一種。1分年齡41-59歲小手術(shù)既往大手術(shù)史靜脈曲張炎癥性腸病史肢體腫脹肥胖（BMI30kg/m2）急性心肌梗死（1月）充血性心力衰竭（1月）膿毒血癥重癥肺炎（1月）肺功能異常（COPD）內(nèi)科臥床患者腿部石膏或繃帶固定中心

16、靜脈置管輸血史（1月）口服避孕藥或激素替代懷孕或產(chǎn)后（1月）病理產(chǎn)科（死胎、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒發(fā)育遲緩）VTE危險因素評估第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE風(fēng)險預(yù)警評估評分 風(fēng)險分級 DVT發(fā)生率%0-1分低危10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上極高危40-80%1-5%死亡率第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 藥物治療 抗凝治療 溶拴治療 物理治療 間歇氣泵壓迫 IPC 梯度壓力襪 GEC主要防治措施第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月常用抗凝藥物抗凝特性靜脈藥物普通肝素： 有相似的抗Xa與IIa活性

17、低分子肝素：抗Xa大于IIa活性戊糖： 只有抗Xa活性水蛭素類：只有抗IIa活性口服藥物華發(fā)林 抑制II VII IX X 因子生成利伐沙班 只有抗Xa活性達(dá)比加群 只有抗IIa活性第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月對于近端DVT，特別是出血危險性低的股靜脈血栓患者，應(yīng)該考慮采用導(dǎo)管直接溶栓。股靜脈血栓要比遠(yuǎn)端DVT發(fā)生血栓后綜合征的危險性更高 (B級), 應(yīng)該避免采用全身溶栓治療. 對于大面積PE和血壓過低的患者，應(yīng)該采用經(jīng)外周靜脈插管的靜脈內(nèi)溶栓治療. 對于無論是否存在血流動力學(xué)損害的PE患者來說，一旦超聲檢查證實存在右心衰，推薦采用高濃度溶栓藥物療法 (FDA批準(zhǔn)：tPA

18、 100mg/2h) (B級). 溶栓治療第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月機械性預(yù)防(GEC & IPC)間歇充氣壓力泵(IPC) DVT減少69%梯度壓力襪(GEC) DVT減少50-60%第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月物理預(yù)防措施適應(yīng)證：高出血風(fēng)險患者預(yù)防血栓； 藥物抗凝基礎(chǔ)上的輔助預(yù)防措施。禁忌證：充血性心衰、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫； 急性下肢近端DVT、血栓性靜脈炎或PTE。 第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的其他治療方式- 靜脈取栓術(shù)第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)取栓的適應(yīng)癥一般情況良好，預(yù)期壽命長，對運動能力期望高的患者嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)股青腫和股白腫得患者，如果不積極取栓，可能威