兒童難治哮喘

1、關(guān)于兒童難治哮喘第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性哮喘比例5-10也稱為重癥哮喘難以控制的哮喘激素抵抗或依賴性哮喘脆性哮喘和致死性哮喘等第二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性哮喘1999年歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)呼吸?？漆t(yī)生按照哮喘指南治療6個(gè)月以上在保證治療依從性的基礎(chǔ)上，除外誘發(fā)加重的因素和其它疾病方可診斷難治性哮喘第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性哮喘(refractory,treatment resistant）2000年美國胸科學(xué)會(huì)(ATS) 主要特征： (1)每年持續(xù)半年以上口服糖皮質(zhì)激素治療 (2)每年持續(xù)半年以上需要高劑量吸入激素

2、治療次要特征： (1)每日除吸入激素作為控制性藥物外，需加用長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑、茶堿或白三烯調(diào)節(jié)劑 (2)需要每日或近于每日使用短效2 受體激動(dòng)劑緩解癥狀 (3)持續(xù)性氣流受限(FEV 20) (4)每年1次或以上急診就醫(yī) (5)每年3個(gè)或以上療程口服激素治療 (6)口服或吸入激素劑量減少25 時(shí)即出現(xiàn)加重 (7)既往有致死性哮喘事件符合1項(xiàng)或兩項(xiàng)主要特征和兩項(xiàng)次要特征即可診斷，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)首先應(yīng)除外誘發(fā)加重的因素和保證患者對(duì)治療的依從性第四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2003年“重癥哮喘理解機(jī)制的歐洲網(wǎng)絡(luò)”難治性哮喘也稱重癥哮喘使用ICS或者口服激素后仍具有典型的哮喘癥狀可逆性FE

3、V1變化或氣道高反應(yīng)性以及過去1年出現(xiàn)1次的急性加重第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2012年版GINA患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的作用不敏感，采用第4級(jí)治療方案，仍不能達(dá)到可接受的哮喘控制水平強(qiáng)調(diào)在用藥依從性的基礎(chǔ)上，除外誘發(fā)加重的因素和其它疾病情況下方可診斷GINA對(duì)第4級(jí)治療需要多長(zhǎng)時(shí)間才能診斷為難治性哮喘未進(jìn)行說明第六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月我國專家共識(shí)難治性哮喘4級(jí)治療方案，規(guī)范治療至少6個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘第七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4級(jí)治療中高劑量ICS+LABA或高劑量ICS+LTRA(或+茶堿）按需吸入SABA或低劑量ICS+福

4、莫特羅GINA_Report_2014_Jun11第八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月幾種難治性哮喘的主要臨床類型激素抵抗或激素依賴性哮喘脆性哮喘致死性哮喘第九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月激素抵抗或激素依賴性哮喘過去對(duì)激素治療無效的哮喘稱為“激素抵抗性哮喘”，真正對(duì)激素完全無反應(yīng)的極少見，多數(shù)加大激素劑量和延長(zhǎng)治療時(shí)間仍有治療反應(yīng)所以，多數(shù)所謂“激素抵抗性哮喘”只是相對(duì)性的激素治療“抵抗”，又稱“激素依賴性哮喘”表現(xiàn)出不同程度的激素抵抗，需長(zhǎng)期依賴大劑量吸入激素，甚至是口服激素存在持續(xù)的氣流受限，且可逆性差第十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脆性哮喘約占哮喘0

5、.05有人認(rèn)為是嚴(yán)重哮喘的晚期表現(xiàn)第十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脆性哮喘型正規(guī)治療下（大劑量吸入和足量口服糖皮質(zhì)激素、反復(fù)吸入2受體激動(dòng)劑）持續(xù)性及其明顯的PEF波動(dòng)和哮喘癥狀反復(fù)發(fā)作PEF晝夜差異超過40，在不少于150天的觀察時(shí)間內(nèi)，50的時(shí)間具有上述變化PEF波動(dòng)率2( PEF最大 PEF最小)/ (PEF最大+ PEF最小) 100%第十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脆性哮喘型正規(guī)治療下（大劑量吸入和足量口服糖皮質(zhì)激素、反復(fù)吸入2受體激動(dòng)劑）哮喘控制“良好”下，突然、急性哮喘發(fā)作，患者面臨瘁死危險(xiǎn)發(fā)病過程一般在3小時(shí)內(nèi)，部分患者在發(fā)病30分鐘內(nèi)可出現(xiàn)意識(shí)

6、喪失或型呼衰第十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月致死性哮喘盡管使用“適當(dāng)”的治療方法，但仍會(huì)發(fā)生致命或?yàn)l死的哮喘發(fā)作發(fā)作時(shí)常伴有高碳酸血癥和需要使用機(jī)械通氣治療第十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月何日君再來第十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病理和病理生理學(xué)-炎癥機(jī)制難治性哮喘的氣道炎癥存在明顯異質(zhì)性，具有不同的氣道炎癥表型(1)嗜酸粒細(xì)胞型：可能與EOS凋亡功能缺陷，以及前炎性介質(zhì)干擾了激素抗炎作用有關(guān)，也有認(rèn)為與激素不足有關(guān)(2)中性粒細(xì)胞型：以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的氣道炎癥。目前還不清楚這是導(dǎo)致哮喘難治的原因，還是長(zhǎng)期使用激素的結(jié)果(3)少炎癥細(xì)胞型：不

7、存在明顯氣道炎癥，以氣道平滑肌異常增生為主要特征，發(fā)生機(jī)制尚不清楚第十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病理和病理生理學(xué)-氣道重塑與持續(xù)存在的氣道炎癥以及氣道上皮的慢性損傷有關(guān)，伴隨著一系列生長(zhǎng)因子過度應(yīng)答上皮下基底膜和平滑肌層增厚、膠原基質(zhì)沉積增加，從而導(dǎo)致氣道壁增厚氣道上皮杯狀細(xì)胞比例增加，氣道黏液分泌增加小、中氣道中形成黏液栓，也可導(dǎo)致氣流受限不完全可逆第十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病理和病理生理學(xué)-遺傳因素難治性哮喘也可能存在遺傳易感性多認(rèn)為與受體基因突變及多態(tài)性有關(guān)難治性哮喘也存在性別易感性，以女性居多，男女之比約為1：4第十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于

8、2022年6月病理和病理生理學(xué)-激素反應(yīng)性此類患者激素并不能降低患者的嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量，也不能抑制氣道黏膜的IL4和IL一5的mRNA表達(dá)可能與激素受體基因或調(diào)控激素受體功能基因的突變有關(guān)研究結(jié)果顯示，繼發(fā)性激素抵抗性哮喘患者激素受體存在可逆性缺陷，受體數(shù)目正?；蛟黾?，受體結(jié)合配體與DNA親和力降低第十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)致哮喘難以控制的危險(xiǎn)因素1依從性差：這是導(dǎo)致我國哮喘難以控制的最重要和最常見原因之一(1)不按書面治療方案的劑量和療程用藥(2)不能客觀、正確地評(píng)估和監(jiān)測(cè)自己的病情(3)不能正確使用藥物吸入裝置(4)不能定期來醫(yī)院復(fù)診(5)擅自采用許多所謂能“根治”哮

9、喘的“驗(yàn)方”2呼吸道感染第二十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)致哮喘難以控制的危險(xiǎn)因素3上氣道病變：鼻炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)鼻炎/鼻竇炎： 鼻-鼻竇-支氣管反射引起支氣管痙攣 炎癥物質(zhì)通過血循環(huán)在肺部產(chǎn)生生物學(xué)作用，致氣道反應(yīng)性增高 鼻后滴流 上皮細(xì)胞下的M膽堿能神經(jīng)受體暴露OSAHS： 呼吸暫停刺激喉、聲門處的神經(jīng)受體引起支氣管反射性收縮，甚 至誘發(fā)喘息 OSAHS患者上氣道狹窄使氣道阻力、胸腔負(fù)壓及迷走神經(jīng)張力增高，可導(dǎo)致哮喘發(fā)作； OSAHS患者常與GER相伴隨，胸腔負(fù)壓和腹內(nèi)壓增高，胸腹壓力差增加，易于反流，胃酸反流引起喉炎及喉水腫，加重上

10、呼吸道阻塞第二十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)致哮喘難以控制的危險(xiǎn)因素4環(huán)境因素(1)室內(nèi)外吸入性變應(yīng)原：塵螨、霉菌、花粉類、蟑螂等昆蟲類、動(dòng)物皮毛和分泌物、絲織品等(2)食物變應(yīng)原：雞蛋、牛奶、肉制品、豆制品、海產(chǎn)品等(3)職業(yè)因素：動(dòng)物或植物蛋白類、無機(jī)化合物類及有機(jī)化合物類等(如鄰苯二甲酸酐、甲苯二異氰酸甲脂)，9 15的成人哮喘患者與職業(yè)有關(guān)，職業(yè)暴露使哮喘難以控制(4)環(huán)境中刺激物：如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性氣溶膠、甲醛和生物污染物(如內(nèi)毒素)等(5)交通相關(guān)空氣污染物：二氧化氮、顆粒物(PM2.5)及煙霧等，隨空氣污染水平的上升，哮喘急診率和住院率升高第二十二

11、張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)致哮喘難以控制的危險(xiǎn)因素5藥源性藥物過敏:包括阿司匹林、青霉素及亞硫酸鹽、酒石酸鹽食物添加劑等，成人哮喘患者35對(duì)阿司匹林過敏藥物反應(yīng):包括受體阻滯劑、抑制前列腺素合成的非甾體類抗炎藥(NSAID)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等第二十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)致哮喘難以控制的危險(xiǎn)因素6胃食管反流(GER)：胸骨后燒灼感、反復(fù)發(fā)作性嗆咳、進(jìn)食酸性食物或飲料以及過量飲食后出現(xiàn)咳喘，應(yīng)高度懷疑GER酸性胃內(nèi)反流物刺激食管中、下段黏膜感受器，通過迷走神經(jīng)反射性地引起支氣管痙攣微量胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道，刺激呼吸道內(nèi)迷走神經(jīng)感受器而引

12、起氣道收縮吸入氣道內(nèi)的酸性胃液損傷呼吸道產(chǎn)生化學(xué)炎癥，呼吸道反應(yīng)性增高第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)致哮喘難以控制的危險(xiǎn)因素7社會(huì)和心理因素：情緒因素可致哮喘發(fā)作，而哮喘本身亦會(huì)引起消極情緒反應(yīng)難治性哮喘患者常有某些共同的心理特征，如缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心，無助感增強(qiáng)，甚至強(qiáng)烈否認(rèn)病情，拒絕他人幫助等第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)致哮喘難以控制的危險(xiǎn)因素8.煙霧暴露：吸煙不僅是哮喘的觸發(fā)因素，也是難治性哮喘的重要原因9.肥胖：肥胖是哮喘的重要危險(xiǎn)因素,病情嚴(yán)重度隨體重指數(shù)的增加而增加，70難治性哮喘超重或肥胖。其機(jī)制可能為：(1)上調(diào)氣道炎癥：細(xì)胞因子、

13、急性炎癥蛋白瘦素、IL-6、TNF- 、CRP等增加為特征的低度全身性炎癥(2)機(jī)械因素：肥胖程度與限制性通氣功能障礙的程度呈正相關(guān)(3)氣道高反應(yīng)性：肥胖者出現(xiàn)睡眠呼吸障礙和胃食管反流者多于非肥胖者第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照ATS、ERS和GINA)符合以下3條，可診斷為難治性哮喘(1)符合哮喘指南的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)排除依從性不良、誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素(3)采用第4級(jí)治療方案，即兩種或兩種以上控制性藥物規(guī)范治療和管理6個(gè)月以上，尚不能達(dá)到理想控制第二十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷哮喘僅是其系統(tǒng)性疾病的一個(gè)部分，這部分患

14、者吸入激素治療難以奏效，需要全身激素治療變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(ABPA)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(CSS)等COPD、支氣管擴(kuò)張癥、慢性心功能不全、肺栓塞、囊性纖維化、聲帶功能障礙、1抗胰蛋白酶缺乏癥、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、氣管異物、腫瘤及OSAHS等，均可出現(xiàn)難以控制的氣促或喘息第二十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(ABPA)對(duì)曲霉敏感的個(gè)體吸入高濃度煙曲霉孢子是該病的主要致病途徑急性期主要癥狀有喘息、咯血、膿痰、發(fā)熱、胸痛和咳出棕色痰栓。ABPA雖然哮喘癥狀較輕，但有近半數(shù)患者需要長(zhǎng)期局部吸入或全身應(yīng)用激素第二十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ABPA診

15、斷標(biāo)準(zhǔn)（ 2008年美國感染學(xué)會(huì)）7條主要標(biāo)準(zhǔn) 支氣管阻塞癥狀發(fā)作（哮喘）；外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多；曲霉變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗(yàn)陽性；血清曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽性；血清總IgE濃度增高；肺部影像學(xué)檢查存在或以前曾有肺部浸潤(rùn)影；中央型支氣管擴(kuò)張次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括 痰涂片和（或）培養(yǎng)反復(fù)找到曲霉；咳出棕色黏液栓或斑片的病史；血清曲霉特異性IgE抗體增高；曲霉變應(yīng)原遲發(fā)性皮膚試驗(yàn)陽性。第三十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(CSS)美國1990年的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.支氣管哮喘2.白細(xì)胞分類中血嗜酸性粒細(xì)胞10%3.單發(fā)性或多發(fā)性單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變4.游走性或一過性肺浸潤(rùn)5.鼻竇

16、病變6.血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)凡具備上述4條或4條以上者可考慮本病的診斷第三十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床評(píng)估程序(1)判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度(2)判斷藥物治療是否充分，用藥依從性和吸人技術(shù)(3)判斷是否存在誘發(fā)哮喘加重的危險(xiǎn)因素(4)與具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別(5)進(jìn)行相關(guān)檢查，判斷是否存在與哮喘相關(guān)或使哮喘加重的合并疾病(6)反復(fù)評(píng)估患者的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)第三十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月處 理-患者教育與管理1.提高治療依從性：教育的目的是提高患者對(duì)個(gè)體化治療方案的

17、認(rèn)可程度2.掌握各種吸入裝置的使用方法3.準(zhǔn)確評(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘病情：常用的評(píng)估工具有哮喘控制測(cè)試(ACT)、簡(jiǎn)易峰流速儀監(jiān)測(cè)(PEF)和記錄哮喘日記第三十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月處理-避免環(huán)境刺激1.有效避免變應(yīng)原2.減少或避免空氣中有害刺激因子，如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性氣溶膠、甲醛和生物污染物(如內(nèi)毒素)等3.戒煙：戒煙對(duì)防止哮喘加重和提高療效有重要作用，鼓勵(lì)每一位有戒煙意向的吸煙者接受咨詢和必要的藥物治療第三十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月有效避免變應(yīng)原(1)屋塵螨：每周用熱水洗滌床單和毯子，用烘干機(jī)干燥或在太陽下曬干。枕頭和墊子加上密封罩。用地板而

18、不用地毯，特別是在臥室內(nèi)(可能的話，使用帶過濾器的除塵器，用殺螨劑或鞣酸殺滅螨蟲，但需確保做這些處理時(shí)患者不在家中)(2)帶毛動(dòng)物：使用空氣過濾器；動(dòng)物不要留在家中，至少不要留在臥室中；給寵物洗澡(3)蟑螂：經(jīng)常徹底清掃房屋。使用殺蟲氣霧劑，但需確保使用氣霧劑時(shí)患者不在家中(4)室外花粉和霉菌：關(guān)閉門窗，呆在室內(nèi)；出門時(shí)適當(dāng)佩帶口罩；有條件時(shí)變換生活居住環(huán)境(5)室內(nèi)霉菌：降低室內(nèi)的濕度，經(jīng)常清潔任何潮濕的地方(6)職業(yè)性致敏原：確定職業(yè)性致敏原后，及時(shí)脫離接觸，以免病情惡化第三十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月處理-心理治療1一般心理療法(1)認(rèn)知重建：幫助患者改變對(duì)疾病、家庭、

19、社會(huì)及生活事件的不正確認(rèn)識(shí)，可以減輕或消除患者的心理障礙(2)疏導(dǎo)療法：使其對(duì)哮喘病因、目前治療水平和預(yù)后有清楚的認(rèn)識(shí)，對(duì)其安慰，消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心(3)家庭心理療法：家庭成員，特別是哮喘兒童的父母或哮喘成人的配偶，應(yīng)避免對(duì)患者的厭煩和歧視，但也不能對(duì)患兒過分的寵愛，以免產(chǎn)生依賴心理2 .藥物療法：對(duì)于一般療法無效的心理障礙患者也可采用藥物療法，采用抗抑郁和焦慮的藥物第三十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月危險(xiǎn)因素往往是多方面的國外一組資料分析結(jié)果表明單因素僅占12 兩種因素為36 三種因素為40 處理難治性哮喘時(shí)，若針對(duì)某一因素處理后病情并未得到控制，應(yīng)更進(jìn)一步查找其他原

20、因第三十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月處理-藥物治療(激素）難治性哮喘患者常需要同時(shí)給予大劑量ICS和口服激素治療(1)ICS：有研究顯示，每日吸入800 ug以上的布地奈德或500 ug以上的丙酸氟替卡松，ICS劑量的增加與其臨床療效的改善之間不成正比吸入大劑量激素可減少口服激素維持劑量，從而減少激素的全身不良反應(yīng)(2)口服激素：需要給予口服激素的情況包括： 慢性未控制和急性加重的哮喘患者，應(yīng)先給予較大劑量的潑尼松(龍)口服控制癥狀，再逐漸減少劑量，用最低劑量維持治療 雖給予大劑量ICS維持治療，仍有頻繁間歇哮喘發(fā)作，經(jīng)常需要短時(shí)間口服激素治療 平時(shí)需要口服維持劑量的激素，哮喘

21、加重時(shí)需要較大劑量口服激素 當(dāng)哮喘癥狀達(dá)到控制并維持一段時(shí)間后，逐漸減少口服激素劑量并定期通過ACT和肺功能測(cè)定等監(jiān)測(cè)哮喘控制水平 對(duì)于激素依賴性哮喘患者，應(yīng)確定最低維持劑量，長(zhǎng)期口服治療第三十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 12歲兒童及成人激素劑量mcg藥物 低劑量 中劑量 高劑量二丙酸倍氯米松 200-500 500-1000 1000布地奈德 200-400 400-800 800丙酸氟替卡松 100-250 250-500 500GINA_Report_2014_Jun11第四十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 6-11歲兒童激素劑量mcg藥物 低劑量 中劑量

22、高劑量二丙酸倍氯米松 100-200 200-400 400布地奈德 100-200 200-400 400丙酸氟替卡松 100-200 200-500 500布地奈德霧化溶液 250-500 500-1000 1000GINA_Report_2014_Jun11第四十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月處理-藥物治療（短效2受體激動(dòng)劑）避免過多使用SABA，沙丁胺醇?xì)忪F劑每日不應(yīng)超過l012噴需要較大劑量SABA的哮喘患者，提示氣道炎癥未控制，應(yīng)升級(jí)治療，直至達(dá)到較好控制水平檢測(cè)2受體的遺傳多態(tài)性有助于了解該患者對(duì)受體激動(dòng)劑反應(yīng)性皮下注射叔丁喘寧有助于控制脆性哮喘的發(fā)作在特殊情況下，

23、型脆性哮喘患者需要通過預(yù)先裝好藥的注射器自我注射腎上腺素第四十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月處理-藥物治療(其它控制藥)LABA和大劑量ICS的聯(lián)合治療應(yīng)用于難治性哮喘是必要的文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)已給予大劑量ICS和口服激素的難治性哮喘，加用茶堿是有益的激素不能有效抑制體內(nèi)白三烯的合成，聯(lián)合應(yīng)用白三烯調(diào)節(jié)劑和ICS對(duì)已給大劑量ICS或口服激素治療無效的難治性哮喘是必要的第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月處理-藥物治療（抗IgE單克隆抗體）抗IgE抗體是一種人源化的重組鼠抗人IgE抗體，具有阻斷游離IgE與IgE效應(yīng)細(xì)胞(肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞)結(jié)合的IgE ，但不會(huì)誘導(dǎo)效應(yīng)

24、細(xì)胞脫顆粒使用方法為每24周皮下注射1次，至少36個(gè)月血清IgE明顯增加的重度哮喘患者經(jīng)抗IgE治療后，顯著改善哮喘癥狀，減少激素用量，減少哮喘急性加重和住院率2006年起GINA推薦為難治性哮喘治療方法之一第四十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月處理-藥物治療（免疫抑制劑、抗代謝藥和可節(jié)減激素的藥物）甲氨蝶呤和環(huán)孢素A可顯著減少激素依賴性哮喘患者激素劑量。連用45個(gè)月后，可使口服激素劑量平均減少50 這些藥物有一定的不良反應(yīng)，只能在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用其他藥物包括IVIG(特別是對(duì)兒童哮喘患者)、氨苯砜(dapsone)、秋水仙堿(colchicine)及羥氯喹等尚無高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證

25、據(jù)，藥物的療效和安全性尚不明確，不宜常規(guī)使用小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(克拉霉素等)口服也有助于難治性哮喘的治療，可減輕中性粒細(xì)胞為主的氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性第四十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月新的治療藥物和方法新型的ICS、ICSLABA及ICSLABALAMA復(fù)合制劑：(1)環(huán)索奈德(circlesonide)吸入肺內(nèi)后在酯酶的作用下生成有活性的去異丁?；h(huán)索奈德，環(huán)索奈德氣霧劑的顆粒小，可以到達(dá)遠(yuǎn)端細(xì)支氣管，甚至肺泡，在肺內(nèi)的沉降率超過50 ，每日一次。該藥吸人到肺部后很快被代謝清除，全身性不良反應(yīng)少(2)ICSLABA復(fù)合制劑環(huán)索奈德福莫特羅、氟替卡松福莫特羅、糠酸莫米松

26、/福莫特羅和糠酸莫米松茚達(dá)特羅等每日一次的ICSLABA及ICSLABALAMA復(fù)合制劑也在研發(fā)過程中第四十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月生物制劑(1)抗IL-5治療：抗IL-5單抗(menolizumab)可減少體內(nèi)EOS浸潤(rùn)，減少哮喘急性加重和改善患者生命質(zhì)量，對(duì)于高EOS血癥的哮喘患者效果好。該藥已處于臨床研究階段(2)抗TNF-治療：療效與風(fēng)險(xiǎn)報(bào)道不一，不良反應(yīng)較大，如嚴(yán)重感染和腫瘤的發(fā)生，甚至有死亡的個(gè)案報(bào)道.需擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步的臨床研究。(3)其他生物制劑：處于期或期的臨床研究階段，如針對(duì)細(xì)胞因子的抗IL-4單抗、抗IL-9單抗以及炎性介質(zhì)抑制劑等第四十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月新方法平滑肌增生、肥大是哮喘氣道重塑的重要組成部分。支氣管熱成形術(shù)(bronchial thermoplasty)是經(jīng)支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘技術(shù)BT可減少哮喘患者的支氣管平滑肌數(shù)量，降低支氣管收縮能力和氣道高反應(yīng)性國外報(bào)道近期療效較好，遠(yuǎn)期療效還需要更大樣本量的臨床研究第四十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于202