人衛(wèi)版外科學(xué)食管疾病第六節(jié)胃食管反流病課件

1、胃食管反流病第六節(jié)重點難點熟悉了解掌握胃食管反流病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療胃食管反流病的手術(shù)指征胃食管反流病的病因與檢查1.胃食管返流?。℅ERD）又稱胃食管氣道反流綜合征，我國胃食管反流病患病率在10%以上，在歐美可達20%以上。多見于中老年人群。2.GERD的臨床表現(xiàn)極具異質(zhì)性，從輕度癥狀到更復(fù)雜的疾病表現(xiàn)，其疾病譜系相當(dāng)廣泛。從臨床表現(xiàn)上可有典型癥狀和不典型癥狀（包括食管外癥狀）。3.胃食管反流病的治療包括：生活心理調(diào)理、藥物治療、胃鏡下治療和手術(shù)治療。外科學(xué)（第9版）一、概述胃食管反流病的定義胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease）是胃內(nèi)容物反流至食

2、管、口腔（咽喉、氣管）和（或）肺導(dǎo)致的一系列癥狀。食管癥狀食管外癥狀鼻竇炎咽炎喉炎牙侵蝕癥反流性咳嗽反流性哮喘肺纖維化 癥狀綜合征典型反流綜合征反流胸痛綜合征食管損傷綜合征反流性食管炎反流性狹窄Barret食管食管腺癌Hom C， Vaezi MF.Drugs 2013; 73（12）:1281-1295.外科學(xué)（第9版）外科學(xué)（第9版）胃食管反流病的表現(xiàn)非常豐富多樣汪忠鎬.臨床誤診誤治.2007分期受累器官及臨床癥狀第1期胃內(nèi)容物進入食管，引起燒心、胸骨后疼痛不適，胸骨后燒灼感、胸痛、背痛、噯氣、腹脹、胸腹部氣頂、吞咽困難等癥狀。第2期反流物到達咽喉部形成咽喉反流，引起咽部異物感、咽喉疼痛、

3、癔球癥、咳粘液、聲音嘶啞，乃至咽喉部病變等。第3期反流物到達口腔、鼻腔或中耳，引起反酸、反食、嘔吐、口酸、口苦、口水增多、牙浸蝕癥、口腔潰瘍、流涕、鼻后滴流、鼻塞、耳鳴、聽力下降等。第4期反流物進入喉氣管，引起咳嗽、咳痰、憋氣、哮喘、氣管炎、吸入性肺炎、支氣管擴張、肺纖維化等，甚至發(fā)生喉痙攣窒息危及生命。1.食管裂孔疝破壞了抗反流解剖結(jié)構(gòu)；主要病因2.食管括約肌松弛和（或）食管裂孔功能不全；外科學(xué)（第9版）二、病因3.下反流物的清除能力下降；4.胃腸排空障礙；5.肥胖、咳喘等導(dǎo)致腹壓增高；6.醫(yī)源性賁門切除；7.胃酸、膽汁及各種消化酶的對食管和（或）氣道的損傷和刺激。外科學(xué)（第9版）食管裂孔疝

4、是造成慢性胃食管反流的主要解剖學(xué)改變反流的根本病因：各種原因造成的賁門松弛，乃至食管裂孔疝的形成！外科學(xué)（第9版）GERD術(shù)前評估GERD評估癥狀調(diào)查PPI試驗客觀檢查解剖學(xué)胃鏡造影功能學(xué) 高分辨率測壓24小時反流監(jiān)測胃蛋白酶檢測心理評估焦慮&抑郁擬進行手術(shù)的患者原則上要求進行詳細的GERD評估和術(shù)前宣教外科學(xué)（第9版）鋇餐造影混合型食管裂孔疝巨大食管裂孔疝：胸腔胃滑動型食管裂孔疝外科學(xué)（第9版）普通胃鏡下食管炎和食管裂孔疝的表現(xiàn)。正常食管黏膜（A1），食管炎LA-ALA-D（A2A5）。正常賁門形態(tài)的胃鏡下正面和反轉(zhuǎn)胃鏡所見（B1&C1）；短段裂孔疝，胃食管交界上移 0.5cm2cm（B2&

5、C2）；長段食管裂孔疝，胃食管交界上移2cm（B3&C3）；食管旁疝，僅胃鏡疝入胸腔（B4&C4）；混合疝，可見食管及胃底均疝入胸腔（B5&C5）。外科學(xué)（第9版）高分辨率食管測壓高分辨率測壓系統(tǒng)（high resolution manometry，HRM）：能直觀、全面、量化的反映食管體部和GEJ動力學(xué)參數(shù)，已被廣泛的應(yīng)用于胃食管反流病的診斷和術(shù)前評估。Dglutition composite （平均值 7 吞咽）靜息壓與解剖圖靜息壓*LES， 呼吸平均值 （mmHg）18.9 （13-43）UES平均值 （mmHg）59.0 （34-104）解剖*LES近端 （cm）40.7LES腹腔內(nèi)部

6、分 （cm）0.0食管長度 （cm）25.2食管裂孔疝是， 1.0動力*遠端收縮積分 （DCI） （mmHg*cm*s）912.5 （500-5000）遠端收縮積分 （DCI） （最高值） （mmHg*cm*s）1736.3食團內(nèi)部壓力 （IBP） （LESR） （mmHg）3.0 （8.4）食團內(nèi)部壓力 （IBP） （平均最大值） （mmHg）16.6 （17.0）殘余壓*LES （平均值） （mmHg）7.1 （15.0）UES （平均值） （mmHg）13.7 （12.0）檢查外科學(xué)（第9版）24h 食管pH-阻抗監(jiān)測1.Blondeau K， et al.Aliment Pharmac

7、ol Ther 2007; 25（6）:723-732.2.王宇等.中華哮喘雜志 2010; 4（4）:308-311.阻抗技術(shù)可以用來判斷反流物性質(zhì) （氣體、固體、液體或混合物） ， 并明確反流物的運動方向， 結(jié)合同步pH 監(jiān)測可以區(qū)分酸性及非酸性反流可以準確判斷反流高度。外科學(xué)（第9版）胃食管反流病的治療選擇生活飲食調(diào)理胃鏡下治療藥物治療手術(shù)治療胃食管反流病生活調(diào)理和藥物治療是胃食管反流病的基礎(chǔ)治療。部分患者需要胃鏡下或手術(shù)治療才能達到最佳療效（約30%的患者）證實為胃食管反流相關(guān)呼吸疾病的患者應(yīng)更積極考慮外科治療。外科學(xué)（第9版）（1）內(nèi)科治療失?。喊Y狀控制不理想、抑酸藥不能控制的嚴重癥

8、狀（或并發(fā)癥，如重度食管炎、食管狹窄和Barrett食管等）或存在藥物副作用；（2）藥物治療有效但患者要求進一步積極治療：包括要求改善生活質(zhì)量、不愿終生服藥或認為藥物治療代價較大的；（3）存在明顯反流相關(guān)癥狀和疝相關(guān)癥狀的食管裂孔疝；（4）有明顯食管外癥狀：包括哮喘、喉痙攣、咳嗽、鼻咽喉癥狀、和誤吸等。GERD外科治療Kohn GP， Price RR， DeMeester SR， Zehetner J， Muensterer OJ， Awad Z， Mittal SK， Richardson WS， Stefanidis D， Fanelli RD et al: Guidelines for

9、 the management of hiatal hernia.Surg Endosc 2013， 27（12）:4409-4428.Stefanidis D， Hope WW， Kohn GP， Reardon PR， Richardson WS， Fanelli RD: Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease.Surg Endosc 2010， 24（11）:2647-2669.胡志偉， 吳繼敏， 汪忠鎬: 胃食管反流病的現(xiàn)狀診治難點及對策.中華醫(yī)學(xué)雜志 2016， 96（12）:988-9

10、92.手術(shù)指征目標：提高生活質(zhì)量，治愈和預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防復(fù)發(fā)，減藥或停藥。外科學(xué)（第9版）胃底折疊的術(shù)式360全胃底折疊術(shù)： 改良的Nissen手術(shù)（松短Nissen） Nissen-Rosetti手術(shù)部分胃底折疊術(shù) Toupet手術(shù) Dor手術(shù)： Mark-IV手術(shù) 外科學(xué)（第9版）胃底折疊手術(shù)的常用術(shù)式Nissen（360） Toupet（270） Dor（180 ）腹腔鏡食管裂孔修補術(shù)加Nissen、Toupet或Dor胃底折疊術(shù)：全麻仰臥位，建立氣腹（12mmHg），分別于臍緣、劍突下1cm、左右鎖骨中線與肋緣交界下2cm以及左腋前線平臍水平放置相應(yīng)的套管。取頭高足低位，牽開肝臟左葉，

11、暴露肝胃韌帶。超聲刀分離肝胃韌帶、脾胃韌帶及膈食管韌帶，使游離的胃底達到無張力狀態(tài)，充分游離食管下段使腹段食管3cm。在操作過程中保護前后迷走神經(jīng)、胸膜、心包及大血管等重要組織。在游離的腹段食管后方，用2-0或3-0不可吸收線間斷縫合，縮小食管裂孔至23cm。如食管裂孔裂孔5cm、膈肌腳明顯薄弱或縫合后張力過大，則采用可吸收或不可吸收補片修補加強兩側(cè)膈肌腳，用釘槍固定補片。將胃底自食管后方包繞下括約肌270，將折疊的胃底分別縫合固定于對應(yīng)的兩側(cè)食管壁，每側(cè)縫合3針，形成Toupet的胃底折疊?；蛘郀坷傅讖氖彻芎蠓桨@下括約肌360，間斷縫合3針固定折疊瓣于食管前方，形成Nissen胃底折疊。最后，2-0或3-0不可吸收線間斷縫合2針，固定折疊瓣于食管后方膈肌腳。若為Dor胃底折疊術(shù)，則無需分離脾胃韌帶，將胃底自食管前方包繞下括約肌180，2-0或3-0不可吸收線間斷縫合，將折疊瓣縫合固定于左側(cè)膈肌腳、右側(cè)膈肌腳和