兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)估量表

1、兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)估量表姓名 性別 出生日期 家長(zhǎng)姓名 電話 兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)估量表項(xiàng)目從不這樣很少這樣有時(shí)候常常如此總是如此（一）大肌肉及平衡能力1特別是愛(ài)玩旋轉(zhuǎn)的登椅或游戲設(shè)施而不會(huì)暈543212喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈跑而不暈不累543213雖看到了仍常碰到桌椅、旁人、柱子、門(mén)墻543214行動(dòng)、吃飯、敲鼓、花花時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊543215手腳笨拙、容易跌倒、；拉他時(shí)仍顯得笨拙543216俯臥地板或床上，頭、頸、胸?zé)o法抬高543217爬上爬下，跑進(jìn)跑出，不聽(tīng)勸阻543218不安地亂動(dòng)、東摸西扯、不聽(tīng)勸阻、處罰無(wú)效543219喜歡惹人、搗蛋、惡作劇5432110經(jīng)常自言自語(yǔ)、重

2、復(fù)別人的話、并喜歡背誦廣告語(yǔ)5432111表面左撇子，其實(shí)左右都用，無(wú)固定使用哪一只手5432112分不清左右方向，鞋子，衣服長(zhǎng)反穿5432113對(duì)陌地方的電梯或樓梯，不敢坐或動(dòng)作緩慢5432114組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境54321（二）觸覺(jué)敏感及情緒穩(wěn)定15對(duì)親人特別暴躁，強(qiáng)詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕5432116害怕到新場(chǎng)合，常常不久就要求離開(kāi)5432117偏食、挑食、不喜歡青菜或軟皮糖5432118害羞不安，喜歡孤獨(dú)，不要和別人玩5432119容易粘媽媽或固定某人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡恐怖鏡頭5432120看電視或聽(tīng)故事，容易大受感動(dòng)，大叫或大笑5432121嚴(yán)重怕黑

3、，不喜歡在空房，到處要人陪5432122早上懶床，晚上不睡，上學(xué)前常拒絕到校，放學(xué)后不想回家5432123容易生小病，生病后常不想上學(xué)，常常沒(méi)有原因拒絕上學(xué)5432124常吮吸手指或咬指甲，不喜歡別人幫助剪指甲5432125換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問(wèn)題5432126獨(dú)占性強(qiáng)，不讓別人碰他的東西，常會(huì)無(wú)緣無(wú)故的發(fā)脾氣5432127不喜歡同別人談天和玩觸碰游戲，視洗澡和洗臉為痛苦5432128過(guò)分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他5432129怕玩沙土、水，有潔癖傾向5432130喜歡直接視覺(jué)接觸常需用手來(lái)表達(dá)其需求5432131對(duì)危險(xiǎn)和疼痛反映遲鈍或反映過(guò)于激烈54321

4、32聽(tīng)而不見(jiàn)。過(guò)于安靜，表情冷漠又無(wú)故嬉戲5432133過(guò)分安靜或堅(jiān)持玩法5432134喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無(wú)故碰壞東西5432135內(nèi)向、軟弱、愛(ài)哭，又常會(huì)碰生殖器54321（三）本體感覺(jué)及協(xié)調(diào)能力36穿脫衣服、扣紐扣、拉拉鏈、系鞋帶，動(dòng)作緩慢、笨拙5432137頑固、偏執(zhí)、不合群、孤僻5432138吃飯時(shí)常掉飯粒，口水控制不住5432139言語(yǔ)不清，發(fā)音不佳，語(yǔ)言能力發(fā)展緩慢5432140懶惰、動(dòng)作慢、做事沒(méi)有效率5432141不喜歡翻跟頭、打滾或爬高5432142上幼兒園仍不會(huì)洗手、擦臉、剪紙，以及自己擦屁股5432143上幼兒園（大、中班）仍不會(huì)用筷子，拿筆，攀爬或蕩秋千5

5、432144對(duì)小傷特別敏感，依賴他人過(guò)度照料5432145不善于玩積木、組合東西、排隊(duì)、投球5432146怕爬高，拒走平衡木5432147到新的環(huán)境很容易迷失方向54321（四）視覺(jué)及學(xué)習(xí)能力48看來(lái)有正常智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算術(shù)特別困難5432149閱讀常跳字，抄寫(xiě)常漏子、漏行，寫(xiě)字筆畫(huà)常顛倒5432150不專心，坐不住，上課常左右看5432151用蠟筆著色或用筆寫(xiě)字不好，寫(xiě)字慢而且常超出格子5432152看書(shū)容易眼酸，特別是害怕數(shù)字5432153認(rèn)字能力雖好，卻不知其意義，而且無(wú)法組成較長(zhǎng)的句子5432154混淆背景中的特殊圖形，不易看出或認(rèn)出5432155對(duì)老師的要求及作業(yè)無(wú)法有效完成，常嚴(yán)重挫折54321（五）十歲以上兒童填寫(xiě)以下問(wèn)題：56使用工具能力差，對(duì)勞作或家事均做不好5432157自己的桌子或周?chē)鸁o(wú)法保持干凈，收拾上很困難54321兒童的主要問(wèn)題和困難：兒童的出生狀況（如難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)等）兒童早期（0-3歲