先天性尿道下裂治療的護(hù)理體會(huì)

1、小兒尿道下裂圍手術(shù)期護(hù)理尿道下裂是泌尿系常見(jiàn)的先天性畸形 , 發(fā)病率在男嬰中約占 41000。一、臨床表現(xiàn)1、尿道開(kāi)口異位：尿道異位開(kāi)口于從正常尿道口近端至?xí)幉康娜?何部位。 因其外表有一層非常薄的黏膜樣組織不完全覆蓋所致， 局部 尿道口有輕度狹窄。有時(shí)尿道的一段海綿體缺如，其壁菲薄，尿線一 般向后，故患兒常取蹲位排尿，尿道口位于陰莖體近端時(shí)更明顯。2、陰莖向腹側(cè)彎曲：主要因尿道口遠(yuǎn)真?zhèn)€尿道板纖維組織增生。腹 兩側(cè)不對(duì)稱所致。3、包皮堆積于背側(cè)陰莖頭腹側(cè)，包皮未能在中線融合。全部包皮轉(zhuǎn) 至陰莖背側(cè)，包皮系帶缺如，呈帽狀堆積。一般根據(jù)尿道開(kāi)口位置尿道下裂分為 4型：陰莖頭型、陰莖陰囊 型和會(huì)陰

2、型。二、治療1、治療原則當(dāng)性別確定為男性后，應(yīng)根據(jù)尿道下裂的類型，結(jié)合女性生殖道 有無(wú)、睪丸發(fā)育狀況，制訂全面治療方案。分階段進(jìn)行，各個(gè)階段應(yīng) 保持治療方案的連續(xù)性。如小兒陰莖發(fā)育差， 可于術(shù)前用 12 個(gè)療程絨毛膜促性腺激素治 療，待陰莖發(fā)育后，再行手術(shù)。手術(shù)目的是矯正陰莖下彎，使尿道口恢復(fù)或接近正常陰莖頭的位 置，使小兒能站立排尿，成人后有生殖能力。有尿路感染者，術(shù)前必須嚴(yán)格控制感染。尿道成形術(shù)應(yīng)暫行尿液分流術(shù)，根據(jù)尿道下裂類型，選擇恥骨上 膀胱造瘺或會(huì)陰部尿道造瘺。傾向于早期治療。手術(shù)年齡既往多偏重學(xué)齡期兒童，實(shí)際上 1 歲 小兒陰莖發(fā)育的大小與 56 歲小兒相近，且幼兒手術(shù)后反應(yīng)輕，早

3、 做手術(shù)能解除家屬及小兒的精神壓力， 故目前以 1歲后手術(shù)為宜， 至 少應(yīng)于入學(xué)前或入幼兒園前完成。2、矯正陰莖畸形 ：是治療尿道下裂的第 1 個(gè)重要環(huán)節(jié)。根據(jù)陰莖下 彎程度及尿道下裂的有無(wú)，確定手術(shù)方法。(1) 陰莖下彎無(wú)尿道下裂：一般主張不切斷尿道，仔細(xì)將尿道周圍的 纖維組織切除，將陰莖頭背部的包皮轉(zhuǎn)至腹側(cè)，覆蓋于尿道上面。如 果用此法不能將陰莖伸直， 則切斷尿道， 伸直陰莖，中間缺損的尿道， 行尿道成形術(shù)。(2) 陰莖下彎合并尿道下裂：尿道下裂合并陰莖下彎，尿道周圍組織 缺損的程度多為級(jí)。 因此一般要求切開(kāi)陰莖筋膜至白膜的外面， 勿 傷及白膜，將白膜外的索狀纖維組織完全切除，同時(shí)游離尿道

4、口，切 除尿道口周圍與陰莖粘連的纖維組織， 使尿道口后移， 這樣才能將陰 莖伸直。 有的學(xué)者認(rèn)為纖維索周圍的皮膚常無(wú)彈力， 其對(duì)陰莖的牽扯 亦影響陰莖伸直， 強(qiáng)調(diào)應(yīng)將這些皮膚切除， 缺損的皮膚可用包皮轉(zhuǎn)移 至腹側(cè)覆蓋。3、尿道成形 這是治療尿道下裂的第 2 個(gè)重要環(huán)節(jié)。 尿道成形術(shù)失敗 率較高，概括起來(lái)分為 2 類。(1) 一期手術(shù)：矯正陰莖畸形與尿道成形術(shù)一次完成，多用于陰莖型 尿道下裂。尿道大部分選用包皮成形。 包皮優(yōu)點(diǎn)是皮膚菲薄、 有彈性、 無(wú)毛、距離近、血運(yùn)好，因此形成的尿道不致壞死，成功率高。也有 選用膀胱黏膜皮條形成尿道者， 優(yōu)點(diǎn)是合乎尿道生理， 缺點(diǎn)是一旦失 敗，整個(gè)形成的尿道壞

5、死無(wú)法彌補(bǔ)。不論用什么組織形成尿道，一期 手術(shù)的共同優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)完成，痛苦少，治療周期短。(2) 分期手術(shù)：分期手術(shù)是陰莖畸形矯正與尿道成形術(shù)分期進(jìn)行。三、護(hù)理術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：由于陰莖、尿道發(fā)育畸形，患兒不能站立排尿并經(jīng)常 尿濕衣褲，容易出現(xiàn)自卑心理，故應(yīng)保護(hù)患兒的隱私和自尊，熱情、 主動(dòng)與患兒溝通交流， 減輕其思想壓力及對(duì)手術(shù)的恐懼感， 使患兒愿 意積極配合治療工作； 同時(shí)做好家長(zhǎng)的心理疏導(dǎo)和科學(xué)的解釋， 以解 除思想顧慮，做好心理準(zhǔn)備。2、會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備： 入院時(shí)即檢查會(huì)陰部及尿道口周圍皮膚情況 有 尿道口周圍紅腫者外用莫匹羅星軟膏至癥狀緩解。 術(shù)前3天予 1：5000 高錳酸鉀溶

6、液坐浴，每日 2次，每次 15 min ，坐浴時(shí)向上推動(dòng)包皮利 于清除包皮垢， 特別注意冠狀溝及陰囊皮膚皺褶處清潔， 為手術(shù)創(chuàng)造 良好條件，減少感染發(fā)生。3、腸道準(zhǔn)備：鼓勵(lì)患兒多飲水，多吃蔬菜、水果、高蛋白食物，保 證營(yíng)養(yǎng)供給，防止便秘；術(shù)前 1天進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)，禁食 12 h，禁飲4h， 確保術(shù)中麻醉安全。 對(duì)較大兒童術(shù)晨以甘油灌腸劑清潔灌腸， 避免術(shù) 中污染術(shù)區(qū)及術(shù)后過(guò)早排便污染傷口敷料或因用力排便而引起切口 疼痛、出血、尿液自尿管周圍排出沖擊尿道吻合口。（二）術(shù)后護(hù)理1、環(huán)境：為患兒提供安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，術(shù)后因留置尿管需臥床， 要保持床單平整、干燥、清潔，按摩骨突處皮膚，預(yù)防壓瘡形成。2

7、、嚴(yán)密監(jiān)測(cè) BP、P、R、SpO 的變化，做好護(hù)理記錄；適當(dāng)約束四肢， 嚴(yán)防抓脫尿管、切口敷料。3、手術(shù)切口護(hù)理 ：預(yù)防切口感染是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。根據(jù)患兒 年齡大小選擇合適的半圓形不銹鋼支被架， 避免被服重力壓迫、 摩擦 傷口引起患兒切口疼痛、出血、感染。陰莖傷口采用 3M彈力繃帶包 扎，密切觀察切口滲血、龜頭血供及陰莖有無(wú)水腫，對(duì)切 El 潮濕、 水腫者，觀察確無(wú)尿液滲出，換藥采用局部切口均勻噴敷貝復(fù)劑（外 用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子 ) 的方法，起到修復(fù)和促進(jìn)愈合的 作用。術(shù)后 35 d 解除彈力繃帶，暴露傷口，予紅外線照射傷口 2 次天， 2O30 min次，促進(jìn)局部血液循環(huán)和傷

8、口的愈合。每日在 陰莖腹側(cè)從陰莖根部向頭側(cè)用 0 5碘伏棉簽輕輕滾動(dòng)擠壓，促進(jìn) 分泌物排出，并輕輕擦洗尿道口周圍，預(yù)防感染。4、尿管支架管護(hù)理：導(dǎo)尿管既是成形段尿道生長(zhǎng)的支架，又是引流 尿液促進(jìn)切口愈合的重要引流管道，因此應(yīng)該安全妥善地固定好尿 管。除縫線固定外，還應(yīng)用膠布在下腹部加強(qiáng)固定，使陰莖向上向后 翹起，以免陰莖根部受壓。 防止陰莖下垂及尿道受折角導(dǎo)管的壓迫出 現(xiàn)壞死而形成尿道瘺。 由于小兒尿管較細(xì)， 易被血塊、尿液結(jié)晶阻塞， 故需多擠壓 同時(shí)鼓勵(lì)患兒多飲水達(dá)到生理沖洗的目的。 如有引流不 暢，排除管道有扭曲、受壓等原因外，可用無(wú)菌生理鹽水 1020ml 間歇低壓沖洗。觀察尿液的顏色、

9、量及性狀，嚴(yán)防逆行感染，做好記 錄。術(shù)后 8ll 天拔除尿管，應(yīng)仔細(xì)觀察排尿情況，護(hù)士積極鼓勵(lì)并 協(xié)助患兒適應(yīng)正常排尿方式，觀察尿線、尿程、有無(wú)排尿困難、尿瘺 等癥狀，如有尿道狹窄，需行尿道擴(kuò)張。5、疼痛護(hù)理：術(shù)后疼痛常因手術(shù)創(chuàng)傷引起的切口疼痛和留置尿管、 血塊刺激引起膀胱痙攣或尿道肌肉痙攣發(fā)生疼痛， 陰莖勃起可使疼痛 加劇，以術(shù)后 13 天最為明顯。對(duì)年齡小的患兒，術(shù)后安排其家長(zhǎng) 陪住，滿足患兒的心理依賴，并讓其家長(zhǎng)協(xié)助護(hù)理人員安撫患兒。對(duì) 疼痛反應(yīng)較強(qiáng)烈時(shí)，要根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥。靜脈鎮(zhèn)痛泵留置 2 3 d 可有效減輕術(shù)后早期疼痛應(yīng)用山莨菪堿可減少膀胱痙攣 避免疼痛引起躁動(dòng)致尿道出血或損傷。 對(duì)于年齡較大的兒童晚上予乙 烯雌酚口服，防止陰莖勃起引起疼痛、出血、切口裂開(kāi)。6、飲食護(hù)理：術(shù)后當(dāng)日可進(jìn)食清淡、易消化流質(zhì)，逐步恢復(fù)至正常 飲食。以高蛋白、 高熱量含適當(dāng)纖維素的飲食為主，以提高機(jī)體免疫 力促進(jìn)切 1：3愈合。同時(shí)指導(dǎo)患兒適當(dāng)床上活動(dòng)，多飲水，保持大便 通暢，防止排便用力導(dǎo)致尿管周圍漏尿及吻合口張力增加而影響切口 愈合，必要時(shí)用緩瀉劑或開(kāi)塞露。（三）出院健康教育 囑患兒堅(jiān)持多飲水，鼓勵(lì)其站立排尿，衣著要寬松、柔軟透氣， 3個(gè) 月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如劈腿、騎車等騎跨動(dòng)作，防止重力對(duì)陰莖的撞 擊、擠壓、摩擦，避免新形成的尿道受到損傷；指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)觀察排 尿情況，若發(fā)現(xiàn)尿線變細(xì)