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建設工程文明工地申報表施工項目名稱建筑面積工作量總承包企業(yè)監(jiān)理企業(yè)開竣工日期是否申報市文明工地總承包單位自查情況最近六個月內(nèi)無下列情況：1、發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故、質(zhì)量事故或疫情、食物中毒、火災、治安等影響較大的公共事件。2、曾受到涉及安全生產(chǎn)、文明施工方面相關行政管理部門的行政處罰、通報批評，或者涉及質(zhì)量、市場行為方面受到相關行政管理部門的行政處罰超過一次。3、因欠薪、施工擾民等被新聞媒體曝光造成社會影響或被列入當年度《房屋建筑工程領域拖欠農(nóng)民工工資“黑名單”》。蓋章年月日監(jiān)理單位意見前一年度參與區(qū)文明工地評選至今是否間隔6個月以上：□是/□否/□不涉及前一年度安全生產(chǎn)事故至今是否間隔6個月以上：□是/□否/□不涉及蓋章年月日建設單位意見蓋章年月日街鎮(zhèn)（經(jīng)開區(qū)）意見蓋章年月日行業(yè)主管科室（安監(jiān)科）意見

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