消防員職業(yè)健康檢查表(范本)

1、消防員職業(yè)健康檢查表姓 名 ： 體檢編號 ：_公安部消防局監(jiān)制體檢機(jī)構(gòu): _ 地 址: _體檢機(jī)構(gòu):_地 址:_聯(lián)系 :_單 位:_調(diào)動(dòng)情況:_類別:上 崗 前: 年 月 日在崗期間: 年 月 日 年 月 日 年 月 日應(yīng) 急: 年 月 日 年 月 日 年 月 日離 崗 時(shí): 年 月 日建表日期: 年 月 日填 表 說 明1、本表供現(xiàn)役消防官兵、入伍新兵、直招士官、合同制消防員、企業(yè)事業(yè)單位專職消防隊(duì)員和注冊的志愿消防員職業(yè)健康檢查時(shí)使用。2、檢查表一律用簽字筆填寫，內(nèi)容要真實(shí)，字跡要工整清楚。3、“人員身份”欄填寫：警官、士官、義務(wù)兵、直招士官、合同制消防員、專職隊(duì)消防員、志愿消防員。4、檢

2、查表粘貼小二寸免冠照片。5、封面各欄，由消防員所在單位的后勤部門統(tǒng)一填寫。6、體檢編號：有12位數(shù)字組成，其中1-4位為年度代碼，5-6位為總隊(duì)代碼，7-8為總隊(duì)機(jī)關(guān)和支隊(duì)代碼，9-12位為流水號。消防局和各總隊(duì)代碼如下：消防局01、河北總隊(duì)02、內(nèi)蒙古總隊(duì)03、山西總隊(duì)04、遼寧總隊(duì)05、吉林總隊(duì)06、黑龍江總隊(duì)07、上?？傟?duì)08、江蘇總隊(duì)09、浙江總隊(duì)10、安徽總隊(duì)11、江西總隊(duì)12、福建總隊(duì)13、山東總隊(duì)14、廣東總隊(duì)15、廣西總隊(duì)16、湖北總隊(duì)17、湖南總隊(duì)18、河南總隊(duì)19、四川總隊(duì)20、云南總隊(duì)21、貴州總隊(duì)22、西藏總隊(duì)23、陜西總隊(duì)24、甘肅總隊(duì)25、青?？傟?duì)26、新疆總隊(duì)27

3、、寧夏總隊(duì)28、天津總隊(duì)29、海南總隊(duì)30、北京總隊(duì)31、重慶總隊(duì)327、體能測試結(jié)束后，由后勤部門根據(jù)消防員測試情況，將測試結(jié)論再填入本表內(nèi)。8、“心理測試結(jié)論”欄統(tǒng)一填寫見附件。姓 名性 別出生年月照（必須貼照片）片民 族籍 貫入伍（工作、注冊）時(shí)間人員身份職 業(yè)婚姻狀況警官證號聯(lián)系 血型士兵證號文化程度過敏藥物：接觸毒害種類及名稱：日期受檢人簽名用人單位簽章用人單位簽章消防支隊(duì)（大隊(duì)蓋章） 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日一、體格檢查（一）職業(yè)史（由受檢者本人填寫）日期工 作 單 位工 種有害因素防 護(hù) 措 施（二）既往病史：診斷： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： （三）月經(jīng)

4、史： （） （四）生育史：現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn) 次，早產(chǎn) 次，死產(chǎn) 次，異常胎 次（五）煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸 支/天、共 年；不飲酒,偶飲酒,經(jīng)常飲 兩/日、共 年；（六）其它：（七）癥狀（請根據(jù)具體情況填寫）項(xiàng) 目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日1頭痛+2頭(暈)昏-3眩暈-4失眠-5嗜睡-6多夢-7記憶力減退+8易激動(dòng)-9疲乏無力-10低熱-11盜汗-12多汗-13全身酸痛-14性欲減退-15視物模糊-16視力下降-17眼痛-18羞明-19流淚-20嗅覺減退-21鼻干燥-22鼻塞-23流鼻血-24流涕-25耳鳴-26耳聾-27口渴-28流涎-29牙痛+30牙齒松動(dòng)+3

5、1刷牙出血-32口腔異味-33口腔潰瘍-34咽痛-項(xiàng) 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日35氣短-36胸悶-37胸痛-38咳嗽-39咳痰-40咯血-41哮喘-42心悸-43心前區(qū)不適-44食欲減退-45消瘦-46惡心-47嘔吐-48腹脹-49腹痛-50腹瀉-51肝區(qū)痛-52便秘-53尿頻-54尿急-55尿血-56皮下出血-57皮膚搔癢-58皮疹-59浮腫-60脫發(fā)-61關(guān)節(jié)痛-62肌肉酸痛-63肌肉抽搐-64四肢麻木-65動(dòng)作不靈活-66月經(jīng)異常-67其它醫(yī)生簽名*有上述癥狀用“+”表示，無癥狀用“”表示（八）體征項(xiàng) 目2010年7月25日 年 月 日 年 月 日 年 月 日一

6、般情況發(fā) 育正常身 高162cmcmcmcm體 重60kgkgkgkg心 率次/分次/分次/分次/分血 壓/ mmHg/ mmHg/ mmHg/ mmHg五官視力裸視力L RL RL RL R矯 正L RL RL RL R辨色力眼外眼晶 體眼 底耳聽力左右鼻口 腔咽 喉鼻咽部檢查醫(yī)師（簽章）內(nèi)科心 臟肺腹部肝膽脾檢查醫(yī)師（簽章）項(xiàng) 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日外科頭顱甲 狀 腺胸部淺表淋巴結(jié)皮膚脊柱四肢關(guān)節(jié)外生殖器肛門檢查醫(yī)師（簽章）神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃痕癥膝 反 射跟腱反射肌 力肌 張 力共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺異常三 顫病理反射檢查醫(yī)師（簽章）其它婦科檢查檢查醫(yī)師（簽章）（九）1、實(shí)驗(yàn)

7、室檢查日 期血 液尿 常 規(guī)尿糖Hbg/LRBC1012/LWBC109/LDCPLT109/L蛋白RBCWBC管型NLEB2、實(shí)驗(yàn)室檢查日期肝功能ALTlU/L乙 肝 五 項(xiàng)血糖mmol/L總膽固醇mmol/L甘油三脂mmol/L高密度脂蛋白mmol/LHBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb3、實(shí)驗(yàn)室檢查日 期電解質(zhì)腎功能梅毒抗體檢測艾滋病鉀鈉 氯鈣磷尿素氮尿酸肌酐注：艾滋病、梅毒檢測項(xiàng)目：入伍新兵、大學(xué)生、招收合同制消防員、直招士官體檢時(shí)必檢！4、實(shí)驗(yàn)室檢查日期尿鉛mol/L尿砷mol/L尿錳mol/L血鉛mol/L血錳nmol/LAFP注：重金屬檢測根據(jù)接觸情況確定檢測項(xiàng)目。

8、5、其它日 期檢 查 項(xiàng) 目結(jié) 果（十）超聲波、心電圖檢查日 期 B 超（肝膽胰脾腎等）心 電 圖（十一）X線檢查日 期X 線 透 視X 線 攝 片（十二）肺功能、純音聽力測試日 期肺 功 能純音聽力測試（十三）特殊檢查日 期檢 查 項(xiàng) 目結(jié) 果（十四）體檢結(jié)果與處理意見（一） 主檢醫(yī)師 年 月 日（二） 主檢醫(yī)師 年 月 日（三） 主檢醫(yī)師 年 月 日（四） 主檢醫(yī)師 年 月 日（十五）醫(yī)學(xué)觀察記錄診 斷日 期診 斷 結(jié) 果復(fù) 查日 期復(fù)查結(jié)果及處理意見復(fù) 查 單 位（十六）體檢單位綜合結(jié)論（蓋章）年 月 日（蓋章）年 月 日（蓋章）年 月 日（蓋章）年 月 日二、體能測試項(xiàng) 目 成 績 時(shí)

9、 間 2010年9 月 5 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日必測項(xiàng)目俯臥撐（次）1501分鐘仰臥起坐（次）55引體向上（次）18100米跑14秒3000米跑13分11秒選測項(xiàng)目身體形態(tài)BMI（kg/m2）體脂（%）腰臀比生理機(jī)能臺階試驗(yàn)指數(shù)肺活量（ml）身體素質(zhì)握力（kg）腰背肌力（kg）縱跳（cm）坐位體前屈（cm）閉目單腳站立（s）測試結(jié)果與處理意見（一）主測人員測試單位（蓋章）年 月 日（二）主測人員測試單位（蓋章）年 月 日（三）主測人員測試單位（蓋章）年 月 日（四）主測人員測試單位（蓋章）年 月 日注：35歲（含）以上士官參照總（支）隊(duì)警官體能訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。粘貼第一次體檢、化

10、驗(yàn)、X光等檢查報(bào)告粘貼第二次體檢、化驗(yàn)、X光等檢查報(bào)告粘貼第三次體檢、化驗(yàn)、X光等檢查報(bào)告粘貼第四次體檢、化驗(yàn)、X光等檢查報(bào)告（此表可續(xù)）附錄：體能測試指標(biāo)表1消防員基礎(chǔ)體能測試必測指標(biāo)齡年項(xiàng)目準(zhǔn)標(biāo)182425293034353940俯臥撐（次）40353025201分鐘仰臥起坐（次）4035302520引體向上（次）10 8 7 4 3100m跑140014101520160016503000m跑13301410145016001800100m跑和3000m跑兩個(gè)項(xiàng)目在海拔3000m地區(qū)測量時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)降低10%，海拔高度每增加100m，標(biāo)準(zhǔn)再遞減1%。例如：在海拔3200m時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)降低12%。在海拔4000m以上地區(qū)考核時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)降低50%。表2消防員基礎(chǔ)體能測試選測指標(biāo)類別目項(xiàng)準(zhǔn)標(biāo)齡年齡182425293034353940身體形態(tài)BMI體脂百分比（）腰臀比生理機(jī)能臺階試驗(yàn)指數(shù) 85 75 70 65 60肺活量（ml）42504100400038003700身體素質(zhì)握力（kg） 50 48 45 42 38腰背肌力（kg）120 118 116 110 100縱跳（cm） 50 48 46 44 40坐位體前屈（cm） 46 44 42 40 38閉目單腳站立（s） 90 80 60 50 40臺階指