重癥醫(yī)學課件：呼吸功能監(jiān)測與監(jiān)護技術(shù)

1、呼吸功能監(jiān)測與監(jiān)護技術(shù)臟器動能的監(jiān)測和支持呼吸功能監(jiān)護示意圖 肺氧合功能監(jiān)測PaO2（血氣分析）SaO2 （血氣分析）SpO2（脈氧儀）血紅蛋白動脈血氧含量氧合指數(shù)V/Q（核素掃描）肺功能（肺功能儀） 組織氧合狀態(tài)監(jiān)測組織氧輸送量（DO2）混合靜脈血氧含量（SVO2）pH、Lac、C(a-v)O2（血氣分析）氧耗量、氧攝取率（代謝儀） 肺通氣功能監(jiān)測PaCO2（血氣分析）PETCO2（CO2監(jiān)測儀）VD、VD/VT呼吸力學指標（呼吸機）V/Q（核素掃描）肺功能（肺功能儀）呼吸監(jiān)護與監(jiān)測技術(shù)脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀（pulse Oximetry）呼氣末二氧化碳監(jiān)測（capnography）呼吸機血氣

2、分析肺功能儀影像技術(shù)代謝儀脈搏血氧飽和度測定儀Pulse Oximetry低氧事件對病死率的影響B(tài)owton DL, et al. Am J Med 1994, 97:3846.脈氧儀的作用和特點作用：監(jiān)測周圍組織中動脈血氧飽和度指標：經(jīng)皮血氧飽和度（ SpO2 ）和脈搏主要特點與SaO2有很好的相關(guān)性無創(chuàng)、無痛苦、使用方便持續(xù)監(jiān)測，早期診斷缺氧使用范圍廣工作原理 脈氧儀實質(zhì)分光計不同類型的Hb的吸收光譜不一樣吸收的量與其濃度成正比氧合血紅蛋白（HbO2）吸收波長940nm的紅外線還原血紅蛋白（Hb）吸收波長660nm的紅色光SpO2是“功能性血氧飽和度”忽略了正鐵血紅蛋白和碳氧血紅蛋白SpO

3、2=HbO2HbO2+Hb100% SaO2=HbO2總的Hb100%脈氧儀的基本結(jié)構(gòu)光電感應(yīng)器兩個發(fā)光的二極管光電二極管微處理器顯示器脈氧儀監(jiān)測的精確性SaO290%，脈氧儀的精確性較好偏差2%SaO25%不能監(jiān)測高氧狀態(tài)當SpO2 =100%時，PaO2波動于100600 mmHgJubran A. Crit Care, 1999, 3:R11R17影響SpO2測定的因素影響因素潛在的錯誤信息儀器反應(yīng)時間結(jié)果延遲出現(xiàn)HbCOSpO2 出現(xiàn)高水平metHbSpO2 貧血（5g/dL）SpO2 血管內(nèi)染色劑SpO2 顏色較深的色素沉著SpO2 （35%）指甲油、污垢SpO2 外界光亮SpO2

4、低灌注水平無明顯的信號，不可預(yù)知測量部位的活動不可預(yù)知，波動范圍較大受測動脈受壓無明顯的信號，不可預(yù)知具有磁性物體（如MRI）SpO2 脈氧儀的限制假報警的發(fā)生次數(shù)Tsien CL, et al. Crit Care Med 1997, 25:614619.臨床應(yīng)用置放的位置指尖、趾尖或耳垂呼吸功能不全或有潛在呼吸抑制危險的病人應(yīng)常規(guī)監(jiān)測COPD、ARDS、哮喘、肺水腫等發(fā)生呼吸衰竭患者麻醉、手術(shù)、分娩臨床治療效果的監(jiān)測患者的撤機過程臨床操作過程：吸痰、體位引流、理療時不能完全替代動脈血氣分析SpO2結(jié)果的解讀考慮是否受上述因素的影響對比血氣分析結(jié)果觀察患者的臨床癥狀對比脈搏與心率是否一致讀取

5、時，注意SpO2波形的形態(tài)和穩(wěn)定性常見的SpO2波形正常信號低灌注噪聲位差動作位差呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀Capnography主要內(nèi)容呼氣末二氧化碳監(jiān)測的優(yōu)點呼氣末二氧化碳監(jiān)測的原理呼氣末二氧化碳監(jiān)測的臨床應(yīng)用呼氣末二氧化碳監(jiān)測的優(yōu)點無創(chuàng)方式、使用方便反映氣管插管位置反映通氣狀況反映循環(huán)情況監(jiān)測麻醉機CO2清除情況輔助呼吸機參數(shù)的調(diào)整評估心肺復蘇的效果PETCO2和SpO2PETCO2SpO2 SpO2不能及時地反映低通氣或窒息情況 PETCO2不能反映氧合變化情況監(jiān)測儀分類主流型（mainstream）旁流型（sidestream）兩者區(qū)別主流型偏流型優(yōu)點傳感器安置于病人氣道反應(yīng)迅速實時讀取無

6、額外的樣本氣流無體積較大的傳感器一次性的采樣管能方便應(yīng)用于未插管患者缺點增加阻力和死腔分泌物和冷凝水易堵塞傳感器傳感器需加熱預(yù)防冷凝水需要經(jīng)常校準傳感器體積較大在未插管患者中應(yīng)用不方便接合器需要重復的清洗和消毒分泌物堵塞采樣管需清理采樣管內(nèi)水頻繁校準對CO2的改變反應(yīng)慢額外的樣本氣流，減少潮氣量PETCO2的解讀數(shù)值反應(yīng)肺泡PCO2 3545 mmHg曲線正常曲線呼氣吸氣A-B：生理死腔B-C：生理死腔+肺泡氣體C-D：肺泡氣體D點：PETCO2D-E：吸氣TimePETCO2監(jiān)測結(jié)果的解釋 數(shù)值的分析通氣情況代謝循環(huán)通氣血流比設(shè)備波形的分析形狀趨勢PETCO2突然升高 惡性發(fā)熱 碳酸氫鈉的大

7、量輸注 心輸出量的突然增加 止血帶的突然釋放PETCO2逐漸升高 低通氣 肺泡通氣不足 中樞驅(qū)動抑制 肌肉疲勞 氣道阻力進行性增加 CO2產(chǎn)生增加 逐漸升高的體溫PETCO2突然降低突然的過度通氣氣管插管的部分堵塞 呼吸回路漏氣心輸出量的突然降低 大面積肺栓塞 氣體栓塞PETCO2逐漸降低 過度通氣 氧耗量的降低 肺灌注的減少 心跳停止 肺栓塞 低血壓PETCO2為0 氣管內(nèi)導管的脫出 呼吸機的斷開或不工作氣管插管的打折監(jiān)測管的堵塞監(jiān)測儀器的故障PETCO2監(jiān)測基線的改變 校準錯誤 機器故障 重復呼吸高PETCO2低PETCO2突然心輸出量的突然增加止血帶的突然釋放碳酸氫鈉的輸注突然地過度通氣心輸出量的突然降低大面積肺栓塞氣體栓塞呼吸機斷開氣管插管的堵塞呼吸回路漏氣逐漸低通氣CO2產(chǎn)生增加過度通氣氧耗量的降低肺灌注的減少CO2監(jiān)測在臨床中的主要應(yīng)用死腔量的計算確定氣管插管位置監(jiān)測氣道阻塞心臟驟停監(jiān)測肌松劑的活性監(jiān)測腦外傷患者死腔量的計算VDVT=PaCO2 - PETCO2PaCO2PaCO2確定氣管插管位置食道內(nèi)插管監(jiān)測氣道阻塞情況 可能原因 氣道痙攣 氣管插管堵塞或打折 異物阻塞氣道PETCO2：反映CPR患者預(yù)后的重要指標病死者 PE