依托“醫(yī)院管理年”活動　強化病案管理建設

1、依托“醫(yī)院管理年活動強化病案管理建立依托醫(yī)院管理年活動強化病案管理建立摘要：目的討論在醫(yī)院管理年活動中如何強化病案管理建立。方法根據(jù)醫(yī)院管理年活動方案，按照衛(wèi)惹事業(yè)改革與開展的根本原那么，結(jié)合自身工作理論，總結(jié)出醫(yī)院強化病案管理建立細那么。結(jié)果通過扎實抓好病案的各項根底工作,進步病案質(zhì)量加強法律意識，建立健全各項病案管理規(guī)章制度，加強新業(yè)務、新技術(shù)的學習，形成了一個良好的病案管理體系，更促進了病案管理的開展。結(jié)論做好病案管理是一個長期過程,必須與時俱進,順應形勢開展,用科學的方法強化病案管理。關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理年病案管理開展2022年4月22日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局結(jié)合推出了以病人為中心，進步

2、醫(yī)療效勞質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年活動。2022年是開展醫(yī)院管理年活動的第四年，按照衛(wèi)生部的部署，此項活動還將繼續(xù)深化開展。衛(wèi)生部高強部長在2022年7月1日的報告中指出：衛(wèi)生部門和廣闊醫(yī)療衛(wèi)生工作者必須充分認識自己在經(jīng)濟社會開展中所處的重要地位和作用，以維護人民群眾的安康需求為出發(fā)點和落腳點，堅持為構(gòu)建和諧社會和建立小康社會效勞的方向。臨床一線的醫(yī)務人員是直接為病人效勞的。醫(yī)院病案管理是既為醫(yī)務人員效勞，又為病人效勞，目的都是為了人民群眾的安康需求，我們的工作要圍繞為人民效勞的宗旨展開。隨著醫(yī)院管理年活動深化，醫(yī)院的建立與開展將面臨一系列新問題，同時，也給醫(yī)院病案管理提出新內(nèi)涵和新要求。面對新形

3、勢，醫(yī)院病案管理工作如何去適應挑戰(zhàn)和機遇，為全面進步醫(yī)院的管理程度發(fā)揮根底性作用，是當前醫(yī)院所面對的新任務、新課題。我們根據(jù)醫(yī)院管理年活動方案，按照衛(wèi)惹事業(yè)改革與開展的根本原那么，結(jié)合自身工作理論，就目前加強醫(yī)院病案管理作些初步討論。1.扎實抓好病案的各項根底工作1.1把好病案回收整理的關(guān)口病案管理人員負責全院住院病歷的工作取回病案的同時，還應是及時地認真檢查病案首頁及其病案記錄內(nèi)容填寫的各項是否完好資料是否齊全，對填寫不完好、缺頁、缺項的，應及時通知醫(yī)護人員來病案室補齊，否那么，將很可能與臨床科室產(chǎn)生不必要的責任的糾紛和承當不必要的行政或法律責任。對未收回的病案，更應及時的與住院處和臨床科室

4、獲得聯(lián)絡，索回病案。1.2病案根底資料的完好性和正確性，是病案資料能否準確進展計算機錄入操作關(guān)鍵，是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務工作統(tǒng)計準確性的根本保證。因此，在臨床醫(yī)師正確書寫疾病診斷名稱、手術(shù)名稱、主、次要診斷的根底上，按照ID-10的原那么和規(guī)定進展分類編碼,病案首頁信息微機錄入，確保信息資料的準確和完好。1.3定期檢查病案在架情況不管醫(yī)院采用那種病案編號及排架方式，都很有可能在病案編號的編排及上架時，出現(xiàn)失誤和錯位等現(xiàn)象，給查詢工作帶來諸多不便。此外，有的病案甚至因編排及上架的失誤和錯位而查詢不到，而成為死檔。為此，病案管理人員應定期檢閱病案歸檔情況發(fā)現(xiàn)錯位病案及時糾正，發(fā)現(xiàn)有喪失病案，及時向醫(yī)務部匯

5、報備案，把過失發(fā)生率減到最小，保證了每一份病案及時歸檔。2.進步病案質(zhì)量加強法律意識病案從外表上看似乎只是病案科的職責范疇，而在實際工作中由于病案的生成的每一個環(huán)節(jié)均可能存在潛在的法律問題，引起醫(yī)患法律的糾紛，因此病案管理的法律責任那么包含了所有與病案有關(guān)的人員。病案的內(nèi)涵質(zhì)量直接反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量，職工法律觀念和醫(yī)院狀況，特別是在人們法律意識不斷完善的今天，病人有權(quán)向醫(yī)院要求復印病案中有關(guān)規(guī)定的病歷資料內(nèi)容，當出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，病案隨時可能被封存，這些都是以臨床原始記錄的病案為根據(jù)。因此，重視病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控是進步病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的核心問題，否那么在終末質(zhì)量監(jiān)控中才發(fā)現(xiàn)問題，往往木

6、已成舟，很難補救和處理。病案質(zhì)量始終是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成局部，要使醫(yī)務人員充分認識到病案書寫是一把雙韌劍，書寫的好可以保護醫(yī)務人員，反之寫不好也會使醫(yī)院在舉證時處于非常不利的地位。無論在任何時候書寫病案時間要準確，書寫的語言要事實清楚保障科學有產(chǎn)的內(nèi)涵，從法律的角度去正確認識書寫醫(yī)療文書的作用與責任，進步自我保護意識，在病案質(zhì)量監(jiān)控工作中加大醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療平安的檢查工作力度。3.建立健全各項病案管理規(guī)章制度病案的管理是一個很大的工程，要把醫(yī)療工作每個環(huán)節(jié)產(chǎn)生的大量信息資料全面系統(tǒng)地搜集，并加以檢查、整理、排序、各種分類和有序的存放，需要時可以及時、準確的提供，這就是需要行之有效的管理制

7、度。3.1完善病案的借閱制度病案是醫(yī)護人員記錄疾病的診療過程，它客觀完好的連續(xù)記載了病人的病情及轉(zhuǎn)歸全過程，是現(xiàn)代醫(yī)學的法定文件，一份完好的病案直接為醫(yī)、教、研、防效勞，為社會提供大量信息資料，因此在管理上必須有嚴格的借閱登記制度限制借閱的范圍，規(guī)定借閱時間，原那么上在病案科閱覽室閱讀，如有特殊情況，卻需要將病案帶離病案室時，借閱一般不超過三天，為進步病案的使用率，又防止喪失必須做到嚴格管理。3.2要有嚴格的復英復制制度復印制度根據(jù)?醫(yī)療事故處理條例?中允許復印客觀病案局部，嚴格審核復印者的有效身份證件，復印后經(jīng)核對無誤蓋復印病案專用章及日期章，最后進展逐項登記工作人員簽字，接收人簽字。完好的

8、工作程序，目的是保護醫(yī)院、患者的合法權(quán)益和確保病案無泄密、無失控，充分發(fā)揮病案信息的利用價值。3.3病案歸檔制度病案歸檔要保證及時回收，尤其是出院的病案和借閱的病案以便及時整理、排序、歸檔，在病案整理上架前已經(jīng)作了大量的工作，每個程序都經(jīng)過嚴格的檢查。但是再最后上架時仍要作好查對，確實病案各信息的一致，擺放位置準確，便于調(diào)閱查找。在病案的管理工作中其實還有很多的規(guī)章制度在工作中都應自學地遵守，但是指導檢查執(zhí)行情況也是一個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，要有良好的監(jiān)視機制，確保病案在需要時可以及時、完好、準確地提供。4.加強新業(yè)務、新技術(shù)的學習4.1握多學科知識病案管理工作不單純限于對病歷的搜集、保管、編目,而逐步

9、開展成為一門新興學科,它涉及了根底醫(yī)學、臨床醫(yī)學、管理學、統(tǒng)計學等多種學科知識,把病案管理認為是保管,任何人都能勝任的簡單勞動的思想觀念必須轉(zhuǎn)變。病案管理人員應充分認識到,病案管理是一種專業(yè)性、技術(shù)性很強的工作,病案管理人員業(yè)務素質(zhì)的上下,直接關(guān)系病案管理質(zhì)量的上下,因此病案管理人員加強業(yè)務學習,是做好病案管理的基矗4.2把握國際疾病分類的新動向國際疾病分類簡稱(ID)是在世界衛(wèi)生組織和各成員國的關(guān)注和支持下得以不斷補充和完善,并成為國際公認的衛(wèi)生信息標準分類。它自產(chǎn)生到如今已有100多年的歷史,并進展了10次修訂。我國是世界衛(wèi)生組織成員國,在醫(yī)學領(lǐng)域使用ID的編碼和分類使我國的衛(wèi)生信息到達國

10、際標準和標準化的根本要求,有利于進展國際間的交流,促進我國醫(yī)學科學的開展。我國于1987年正式使用ID-9進展疾病和死亡的統(tǒng)計分類。當前,ID-10已開場在我國推廣應用,做好一個病案管理者要學習掌握ID-10新的編碼技術(shù),做好ID-10的推廣應用工作。4.3掌握計算機在病案管理中的操作使用隨著計算機在各個領(lǐng)域的推廣應用,在病案管理中使用計算機已經(jīng)是不爭的事實,尤其是用計算機對病案首頁進展處理,已在病案管理中廣泛應用。因此,一個病案管理者要可以純熟使用計算機進展病案首頁的錄入、病案信息的查詢和檢索,結(jié)合國際疾病分類的代碼,標準疾病的種類和名稱,為實現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化奠定基矗5.努力進步病案信息資源

11、的開發(fā)和利用病案信息的研究是在對病案進展調(diào)查研究的根底上進展的一項高層次的效勞工作,這是開發(fā)病案信息資源,進步病案利用率,為臨床、科研及醫(yī)院管理效勞工作中最正確而又必須做好的工作,在高度開展的信息時代,醫(yī)療市場對病案管理信息的依賴日益增強,集預防、保艦治療于一體的有效利用病案信息及降低醫(yī)療本錢將促進醫(yī)療市場衛(wèi)生資源的進一步優(yōu)化,促進醫(yī)療保險基金的科學、合理的配置,我們要注重點滴資料的積累,識別其價值,進展深化的調(diào)查研究,才能使病案信息活化。隨著現(xiàn)代化進程的不斷加快,病案信息作為醫(yī)療信息的載體也逐步顯示出了它的多行業(yè)共享的使用特點,它不再是醫(yī)療部門獨享,而是逐漸覆蓋經(jīng)濟、政策、社會保障等諸多領(lǐng)域,因此,我們要重視病案信息在社會的多行業(yè)中的利用價值。醫(yī)院管理年活動是理論三個代表重要思想的詳細表達,是樹立和落實以人為本的科學開展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的必然要求,是新形勢下促進醫(yī)院內(nèi)涵建立、進步醫(yī)院管理程度、標準醫(yī)療效勞行為、構(gòu)