心力衰竭課件

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病 心力衰竭（Heart Failure） 定 義 心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。 心室收縮功能下降，射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血CHF的病因和發(fā)病機(jī)制 各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHF）1. 原發(fā)性心肌損害 心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙: 心肌肥厚2. 心臟負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷） 容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容

2、量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因誘因感染：呼吸道感染（最常見(jiàn)）心律失常：房顫最多見(jiàn)過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)：洋地黃用量不足原有心臟病變加重并發(fā)其他疾病：嚴(yán)重貧血、甲亢肺部感染合并肺淤血臨床表現(xiàn)1. 癥狀 肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 心輸出量: 疲勞、乏力、心慌、神志異常 少尿及腎功能損害左心功能不全 2.

3、體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音右心功能不全1. 癥狀 體循環(huán)（靜脈）淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級(jí) NYHA分級(jí)：、級(jí)(美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)) 客觀評(píng)定：A、B、C、D期(美國(guó)AHA/ACC分期)病因診斷 心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I

4、體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀 II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀 III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭 鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別 右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見(jiàn)有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見(jiàn) 有過(guò)敏

5、史癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治 療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植治療方法心臟起搏器再同步化治療 雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器 適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者 （QRS間期120ms） 非藥物治療非藥物治療 心臟移植 絕對(duì)適應(yīng)癥：心衰引起的血流

6、動(dòng)力學(xué)障礙 難治性心源性休克 明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注 峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)達(dá)到無(wú)氧代謝持續(xù)限制日常活動(dòng)的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或PCI所有治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常 慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié)按心功能NYHA分級(jí)級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；受體阻滯劑；用或不用地 高辛級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后謹(jǐn)慎使用受體阻滯劑慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié)按心力衰竭分期A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素B期：除A期中措施外，有適應(yīng)癥患者使用A

7、CEI；或受 體阻滯劑C期及D期：按NYHA分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)治療舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律: 終止心動(dòng)過(guò)速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B 、ACEI不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑急性心功能不全定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰病因： 急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎 急性容量負(fù)荷過(guò)重：輸液過(guò)多過(guò)快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全 其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失常或嚴(yán)重緩慢性心律失常 臨床表

8、現(xiàn) 肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰 心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、兩肺底濕啰音診斷 癥狀和體征 胸片：肺水腫（雙肺門(mén)蝶狀高密度陰影） PCWP：30mmHg 需與支氣管哮喘鑒別同一患者治療前后胸片比較 男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善2003.5.302003.6.11減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂高流量吸氧：酒精抗泡沫鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱取⒌匚縻ò捕ǎ├颍红o脈速尿血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油、重組人腦鈉肽正性肌力藥：洋地黃類、非洋地黃類氨茶堿機(jī)械輔助治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療治療復(fù)習(xí)思考題1、美國(guó)AHA/ACC成人慢性心力衰竭的分期及NYHA分級(jí)？ 2、心性哮喘與支氣管哮喘如何鑒別診斷？ 3、如何診斷心