房顫維持竇律2011.3.19

1、房顫復律及維持竇性心律-藥物選擇北京醫(yī)院楊杰孚房顫的治療非藥物治療導管消融：目前全國年消融量約1萬，而全國房顫人數(shù)1000萬因此，絕大多數(shù)患者需要藥物治療藥物治療轉律并維持竇性心律控制心室率抗凝房顫復律并維持竇性心律比較復律與控制心室率的臨床試驗AFFIRM（最具代表性） RACE PIAF等二組預后無顯著性差異（死亡率及心腦血管事件）如何評價臨床試驗結果？AFFIRM試驗年齡大（平均70歲）臨床病情較重多數(shù)為不易轉律或維持竇律的患者結論：不能代表所有人群房顫的治療-復律轉為竇律是最理想的治療結果轉律及維持竇律原則對于有指征且比較容易復律及維持竇律者：一定積極復律及維持竇律對于不容易轉律及維持

2、竇律者不要勉強房顫的復律房顫持續(xù)時間48小時，復律前需抗凝抗凝原則：“前三后四”轉律前抗凝三周轉律后繼續(xù)抗凝四周緊急轉律或行RFA必須行食道超聲保證心房內無血栓房顫復律及維持竇律常用復律藥物：Ic：普羅帕酮III類胺碘酮、多非利特、伊布利特及決奈達龍房顫復律及維持竇律復律后維持竇性心律藥物：Ic：普羅帕酮III類胺碘酮、多非利特、決奈達龍、索他洛爾受體阻斷劑房顫復律并維持竇律普羅帕酮適應癥無明顯心力衰竭、無明顯器質性心臟病高血壓無明顯左室肥厚用法靜脈：1.52.0mg/kg,10 20min,必要時重復1-2次，總量不超300mg/h口服維持竇律：150-200mg 3-4次/日療效：復律成功

3、率5070%，長期維持竇律效果差房顫復律普羅帕酮頓服普羅帕酮適應癥發(fā)作不頻，但癥狀重，沒有必要長期服藥預防復發(fā)劑量450mg/次（體重70kg)療效與靜脈用藥相似房顫復律并維持竇性心律胺碘酮1、適應癥心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病合并房顫房顫導管消融術后其它藥物無效房顫復律并維持竇性心律胺碘酮多重的抗心律失常作用拮抗交感神經(jīng) /弱受體阻滯劑作用弱Ib 類抗心律失常藥物作用III類抗心律失常藥物作用弱IV類抗心律失常藥物作用特性的藥代動力學特點，需要負荷量，半衰期長 穩(wěn)定或增加左室射血分數(shù)升高除顫閾值很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動過緩房顫復律并維持竇性心律胺碘酮2、用法靜脈：3-5mg

4、/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h口服：0.6-0.8/d, 總量6-10g后改為維持量：0.2-0.3/d.房顫復律并維持竇性心律胺碘酮80歲以上高齡老人：靜脈：150mg入100ml液:30-60min靜點0.5mg/min 12-36h口服：負荷量及維持量偏小房顫復律并維持竇性心律胺碘酮多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測心電、甲功、肝功、肺功等心臟毒性作用一般表現(xiàn)為心動過緩、傳導阻滯等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用 甲狀腺-甲亢，甲低，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道房顫復律并維持竇律決奈達龍與胺碘酮比較相同處臨床電生理作用相同、抗心律失常譜相同不同

5、處不含碘：大大減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼等副作用作用時間短，半衰期短服用劑量大：400mg, BID房顫復律并維持竇律決奈達龍臨床試驗結果與胺碘酮比較有效性：對房顫/房撲轉律及維持竇性心律有效但療效并不優(yōu)于胺碘酮安全性明顯優(yōu)于胺碘酮嚴重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率房顫復律并維持竇律決奈達龍結論：目前不能完全取代胺碘酮可用于胺碘酮有禁忌癥者對胺碘酮不能耐受者不宜用于嚴重心衰患者房顫復律藥物伊布利特新型III類抗心律失常藥物1996年美國FDA正式批準使用2007年中國SFDA正式批準使用如何使用？口服無效：生物利用度低靜脈：1mg,慢推（10分鐘），無效10-30分后再推1mg總量2mg房

6、顫復律藥物伊布利特臨床特點：1、給藥簡單2、轉律起效快多數(shù)在給藥后20分鐘內3、成功率高：達80%以上，有文獻報道比胺碘酮高7倍4、總的不良反應低心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%房顫復律藥物伊布利特臨床使用注意事項靜脈推注時必須嚴密心臟監(jiān)測主要的副作用是多形性室速雖然多數(shù)持續(xù)時間短自行終止，但尖端扭轉型室速的發(fā)生明顯高于胺碘酮等：可導致死亡嚴重腎功能不全時要減量房顫復律并維持竇律-多非利特對房撲的效果優(yōu)于房顫通常在服用后數(shù)天起效適應癥：與胺碘酮大致相同其它藥物無效時高血壓合并左室肥厚冠心病合并房顫心力衰竭合并房顫房顫復律并維持竇律-多非利特劑量500-1000mg/d副作用及注意事項

7、尖端扭轉室速：0.8%用藥前三天心電監(jiān)測注意QT間期、腎功能及血鉀房顫復律并維持竇律-索他洛爾轉律的效果差:主要用于預防房顫復發(fā)，療效與普羅帕酮相似適應癥：年輕的患者冠心病無明顯心衰房顫復律并維持竇律-索他洛爾劑量：160-320mg/d國內有推薦使用小劑量80mg/d副作用及注意事項尖端扭轉室速（1-2%）、心衰加重、心動過緩及加重COPD哮喘、心力衰竭及QT間期明顯延長禁用房顫復律后維持竇律-受體阻滯劑受體阻斷劑不是復律藥，是房顫控制心室率的一線藥 但對于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫可以預防復發(fā)療效不如I類及III類藥物副作用小改善預后房顫復律后維持竇律-受體阻滯劑適應癥 冠心病、心衰及高血壓等可以

8、和其他抗心律失常藥物聯(lián)合使用 用法美托洛爾：5mg靜注; 口服25-50mg Bid口服阿替洛爾：12.5-25mgBid比索洛爾2.5-5mg/日穩(wěn)心顆粒在房顫治療中的作用轉律并維持竇性心律控制心室率抗栓作用穩(wěn)心顆粒在房顫治療中的作用作用機制：抑制房早 減少房顫發(fā)作調節(jié)神經(jīng)功能減少神經(jīng)源性房顫控制心室率抑制房室結功能穩(wěn)心顆粒在房顫治療中的作用臨床應用：單獨使用與其它藥物聯(lián)合使用普羅帕酮氨碘酮洋地黃類-受體阻滯劑等高血壓、心衰, 直接影響: 抗纖維化，抗心律失常？醛固酮拮抗劑降脂直接抗心律失常作用n-3 多不飽和脂肪酸 (魚油) 降低血壓，心衰，心梗，直接抗心律失常作用 -受體阻滯劑抗炎作用皮

9、質類固醇冠心病，全身動脈粥樣硬化直接影響 (抗炎，抗氧化)他汀類高血壓心衰直接影響: 抗纖維化，抗心律失常？ACE 抑制劑和 ARBs療法可能目標 Savelieva I & Camm AJ. Clin Cardiol. In press房顫維持竇性心律- “上游療法”疾病基質心房重構房顫 醛固酮ACE 緩激肽心房伸展AT II 蛋白激酶 成纖維細胞增殖膠原蛋白聚集肥厚凋亡傳導阻滯房顫Ca2+ 超載AERP 縮短電重構延遲去極化自律增強心房擴張ARBARBARBACEI螺內酯Savelieva I & Camm AJ. Europace 2004;5 Suppl 1:S5-19.血管緊張素在房

10、顫病理生理中的作用Healey JS et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-1839.心衰: 0.56 (0.370.85)高血壓: 0.88 (0.661.19)心梗: 0.73 (0.431.26)房顫: 0.52 (0.350.79)ACEI: 0.72 (0.560.93)ARB: 0.71 (0.600.84)總計: 0.71 (0.590.85)00.20.40.60.811.21.4ACEI/ARB 更好對照組更好11 項研究47,457 例心衰: 4 項研究; 10,314患者 心梗: 2 項研究; 10,441患者高血壓: 3 項研究;

11、26,403患者房顫: 2項 研究; 299 患者ACEI/ARB預防房顫的薈萃分析冠心病等合并房顫上游治療治療心律失常的關鍵是改善心肌缺血改善缺血的方法：介入治療、CABG藥物治療西藥：B受體阻斷劑等中成藥：步長倍通丹紅注射液步長倍通丹紅注射液步長集團第一個數(shù)字中藥注射劑，代表了集團最新科研成果和工藝水準。全國獨家品種，由步長集團獨家生產。獲得國家發(fā)明專利金獎，迄今為止唯一一個專利金獎的中藥產品。國家醫(yī)保目錄品種，并進入全國絕大部分省市醫(yī)保目錄。全國廣泛應用：上市9年以來丹紅銷售量按人均使用3支/日，10日一療程計，全國總計超過500萬人次使用，安全無明顯毒副作用。安全性好：國家11.5課題

12、研究顯示，針對丹紅注射液進行的安全性再評價，集中監(jiān)測4532例患者，ADR病例45例，不良反應發(fā)生率僅為9.93。丹紅抗AS作用機理圖LDLox-LDL單核細胞單核細胞巨噬細胞泡沫細胞ox-LDLLDLROSMCP-1ICAM-1VCAM-1MMPTNF-IL-1PDGF平滑肌細胞血小板內皮細胞對心電圖有明顯的改善作用，丹紅組對心電圖總有效率為89%，對照組對心電圖的總有效率為76% ，兩組相比較具有顯著性差異。(P0.05)靜息心電圖ST-T改善效果心電圖療效比較%適應癥及用藥建議廣泛用于冠心病、心絞痛、心肌梗塞、肺心病、高脂血癥、心臟人工瓣膜置換術后、冠心病介入后藥物支持等治療冠心病丹紅4

13、0ml，加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，1天1次，10-14天為一療程。肺心病丹紅40ml，加入加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，1天1次，7-10天為一療程。病例報道（1）張 男 76歲間斷心悸、頭暈、黒矇。Holter示：持續(xù)性房顫，間發(fā)高度房室傳導阻滯，最長RR間期3.6秒如何處理？起搏器加藥物導管消融ECG及動態(tài)心電圖于2009年9月23日行房顫射頻消融治療電復律恢復竇性心律。病例報道術后10余天間斷出現(xiàn)頭暈、黒矇，夜間憋醒偶發(fā)一過性意識喪失。于當?shù)蒯t(yī)院行Holter示：竇性心律伴顯著竇性心動過緩，短陣房顫部分伴室內差傳，RR間期延長（最長分別為13秒、11秒、10秒、8

14、秒，主要發(fā)生在夜間），二度房室傳導阻滯。動態(tài)心電圖病例報道于2009年10月16日行起搏器植入術，過程順利。術后隨訪：癥狀消失。本例小結房顫合并高度房室阻滯或長間歇：可能的機制迷走神經(jīng)張力所致？竇房結或房室結固有病變？本例小結如何診斷及治療病史及年齡：年輕無器質性心臟病：有可能與迷走神經(jīng)張力有關治療：可以復律（藥物或消融）老年人，尤其是高齡老人：首先考慮SSS合并房室阻滯治療：不宜復律起搏加藥物例2：男性、35歲、突發(fā)心悸An initial ECG is recorded61歲男性，突發(fā)心悸，心率約190bpmIntravenous (IV) diltiazem is given. The heart rate increases to 250 bpm ,Blood pressure drops to 54 mmHg with syncop