外科病人的營養(yǎng)代謝-河南大學(xué)淮河醫(yī)院

1、外科病人的營養(yǎng)代謝 河南大學(xué)淮河臨床學(xué)院李 勇一、人體的基本營養(yǎng)代謝 1、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝 2、能量儲備及需要 3、營養(yǎng)狀態(tài)的評定 一、人體的基本營養(yǎng)代謝 蛋白質(zhì)及氨基酸代謝：氨基酸分為（EAA）和（NEAA）兩類。EAA：（Gln）、（亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸）和精氨酸。 正常機(jī)體蛋白質(zhì)需要量：0.8-1.0g/（kg.d） 含氮量0.15g/（kg.d） 應(yīng)激、創(chuàng)傷蛋白質(zhì)需要量：1.2-1.5g/（kg.d）含氮量1.2-1.5g/（kg.d） 一、人體的基本營養(yǎng)代謝 能量儲備：糖原、蛋白質(zhì)及脂肪。 糖原：含量有限，供能約900kcal，占需要量1/2。 蛋白質(zhì)：體內(nèi)無儲備，均是個器官、

2、組織的組成成分，不能作為能源。 脂肪：體內(nèi)最大的能源倉庫。 能量（Energy） 1、基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure）BEE2、實際靜息能量消耗（resting energy expenditure） 3、熱量簡易估計法：機(jī)體每天需1800-2000kcal。 15%來自氨基酸，85%來自碳水化合物及脂肪。 4、非蛋白質(zhì)熱量（kcal）與氮(g)量比為 100-150：1營養(yǎng)狀態(tài)的評定 人體測定： 1、體重低于標(biāo)準(zhǔn)的15%，營養(yǎng)不良。 2、三頭肌皮皺厚度及上臂周徑測定 值低于標(biāo)準(zhǔn)值的10%，營養(yǎng)不良。 三甲基組氨酸測定：值越大，分解代謝亢進(jìn)，負(fù) 氮平衡明顯。 內(nèi)

3、臟蛋白測定：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白。 淋巴細(xì)胞計數(shù)：計數(shù)小于1500提示營養(yǎng)不良。 氮平衡試驗：測定尿中尿素氮含量，加常數(shù)2-3g二、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化 饑餓時的代謝變化：調(diào)節(jié)能量需要，維持生存。 1、內(nèi)分泌及代謝變化：內(nèi)分泌物質(zhì)參與。 a、初期：血糖下降，胰島素減少，胰高血糖素等增加，糖原分解，血糖增加。 b、中期：氨基酸動員，肝糖異生增加。 c、后期：利用脂肪能源，盡量減少糖異生。 2、機(jī)體組成的改變：發(fā)生顯著變化，包括水分丟失，大量脂肪分解，蛋白質(zhì)分解，器官功能下降。 創(chuàng)傷、感染后的代謝變化： 1、神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)：交感神經(jīng)興奮，胰島素分泌減少，胰高糖素、兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素

4、及抗利尿激素分泌增加。 2、機(jī)體代謝變化：抗利尿激素及醛固酮作用下，水鈉潴留，以保存血容量。靜息能量消耗（REE）增加。創(chuàng)傷時糖利用下降，發(fā)生高血糖、尿糖。蛋白質(zhì)分解增加，糖異生增加，脂肪分解增加。 3、兒茶酚胺直接抑制胰島細(xì)胞以及腎清除增加，體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，葡萄糖利用障礙。4、分解代謝難以被外源性營養(yǎng)所糾正，稱之為自身相食現(xiàn)象。營養(yǎng)支持的方法營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。選擇的依據(jù)1、病人情況是否允許經(jīng)腸道進(jìn)食。2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。3、病人的胃腸道功能是否紊亂。4、病人有無腸外營養(yǎng)的禁忌，心衰、腎功能障礙等。營養(yǎng)支持選擇的原則1、腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩者之間優(yōu)先

5、選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)優(yōu)先選擇周圍靜脈營養(yǎng)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)補(bǔ)足。4、營養(yǎng)需要量較高或短期內(nèi)營養(yǎng)狀況可以改善的可用腸外營養(yǎng)。5、營養(yǎng)支持的時間較長時設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。三、腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition ) 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：1、要素制劑。2、非要素制劑。3、組件制劑。4、特殊治療制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑1、口服2、咽造口3、胃造口4、鼻胃插管5、空腸造口6、經(jīng)內(nèi)鏡胃（腸）造口鼻胃插管途徑1、優(yōu)點：容量大、滲透濃度不敏感、適用各種營養(yǎng)液補(bǔ)入。2、缺點：有反流或吸入氣管危險，對鼻咽部部刺激，長期不耐受?？漳c造口途徑優(yōu)點：1、較少引起嘔吐和誤吸；2、腸

6、內(nèi)營養(yǎng)和胃腸減壓可以同時進(jìn)行；3、喂養(yǎng)管可以長期放置；4、可以同期經(jīng)口進(jìn)食；5、無明顯不適，心理負(fù)擔(dān)小，活動方便。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥防治：不多，不嚴(yán)重。 1、誤吸：年老體弱及昏迷，可至吸入性肺炎。取30半臥位。 2、腹脹、腹瀉：輸注太快。應(yīng)緩慢輸入。 腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥1、胃腸功能正常但營養(yǎng)物質(zhì)不能攝入或不足者。 2、胃腸道功能不良者。 3、胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者。 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點1、改善和維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性。2、維護(hù)腸道粘膜的生物及免疫屏障，減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染的發(fā)生。3、刺激消化液和胃腸道激素的分泌（化學(xué)屏障），促進(jìn)膽囊收縮、胃腸道蠕動，增加血流，減少肝膽并

7、發(fā)癥的出現(xiàn)。四、腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition） PN的適應(yīng)癥：凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5-7天的病人。 腸外營養(yǎng)制劑：葡萄糖、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸溶液、電解質(zhì)、維生素、微量元素及生長激素。 全營養(yǎng)混合液：將各種營養(yǎng)素在體外先混合在3L塑料袋內(nèi)再輸入的方法最合理。 腸外營養(yǎng)的輸入途徑： 1、周圍靜脈輸注：適宜于用量小、PN支持不超 過2周者。 2、中心靜脈輸注：適宜于需長期PN支持者。 腸外營養(yǎng)的輸注時間：全營養(yǎng)混和液常需12-16h 輸完，也可24h連續(xù)輸完。 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥： 1、技術(shù)性并發(fā)癥：氣胸、血胸、胸導(dǎo)管損傷及空氣栓塞。 2、代謝性并發(fā)癥： 3、感染性并發(fā)癥 2、代謝性并發(fā)癥： （1）補(bǔ)充不足： a、電解質(zhì)紊亂。 b、微量元素缺乏。 c、必需脂肪酸缺乏。 （2）糖代謝紊亂所致的并發(fā)癥： a、低血糖及高血糖。 b、肝功能損害。 （3）腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥： a、膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成。 b、膽汁淤積及肝酶譜升高。 c、腸屏障功能減退。 3、感染性并發(fā)癥 ：主要為導(dǎo)管性膿毒癥。表現(xiàn) 為突發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱、重者可致休克。 腸外營養(yǎng)的