食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)表

1、 食源性疾病及相關(guān)信息記錄表信息來(lái)源：食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 群眾舉報(bào) 媒體報(bào)道 其他 報(bào)告人姓名： 聯(lián)系電話： 工作單位： 事件發(fā)生地址： 事件發(fā)生時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分。事件類型食源性疾病 食品污染事件食源性疾病信息已發(fā)現(xiàn)中毒人數(shù)： 人；進(jìn)食人數(shù)： 人；死亡人數(shù)： 人?？梢墒称罚?。發(fā)病表現(xiàn)：（打或者填寫具體描述）1.惡心2.嘔吐（ 次天）3.腹痛4.腹瀉（ 次）5.頭痛6.頭暈 7.發(fā)熱（ ） 8.脫水9.抽搐 10.青紫 11.呼吸困難 12.昏迷若有腹瀉，腹瀉物性狀：洗肉水樣 米泔 水樣糊狀 ； 其他癥狀： 。就診或所處地點(diǎn)： 臨床診斷： 。食品污染初步判斷污染過(guò)程：1.包裝

2、2.貯存3.加工4.烹調(diào)5.銷售；初步判斷污染食品種類及名稱 ，食品污染總量約 公斤；污染類別初步判斷：1.生物污染2.化學(xué)性污染3.物理性污染。處理情況記錄電話或者其他方式報(bào)告給轄區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門通報(bào)轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）食品藥品監(jiān)督管理部門（食安辦）通知事發(fā)相關(guān)單位和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)、留存病人糞便和嘔吐物及可疑引發(fā)事故的食物以備取樣送檢。報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 報(bào)告協(xié)管員（簽字）： 協(xié)管員證件號(hào)： 附表1 食源性疾病病例監(jiān)測(cè)信息表門診號(hào)*： 是否復(fù)診*： 是 否 是否住院： 是 否 住院號(hào)： 患者姓名*： 患者性別*： 男 女 監(jiān)護(hù)人姓名： 身份證號(hào)： ）出生日期*： 年 月 日（年齡

3、 ） 聯(lián)系電話*： 工作單位： 患者屬于*： 本縣區(qū) 本市其它縣區(qū) 本省其它城市 外省 港澳臺(tái) 外籍現(xiàn)住地址*： 省 市 縣（區(qū)） （填寫詳細(xì)）患者職業(yè)*： 兒童 學(xué)生 農(nóng)民 民工 餐飲食品業(yè) 醫(yī)務(wù)人員 干部職員 離退人員 教師 家務(wù)及待業(yè) 其他發(fā)病時(shí)間*： 年 月 日 時(shí) 就診時(shí)間*： 年 月 日 時(shí)死亡時(shí)間： 年 月 日 時(shí)一、病例基本信息（橫線上填寫相關(guān)內(nèi)容，或相應(yīng)選項(xiàng)的“”中打）病例編號(hào)： （自動(dòng)生成）二、主要癥狀與體征*（在相應(yīng)癥狀或體征的“”中打，至少填寫一項(xiàng)）全身癥狀與體征消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)發(fā)熱面色潮紅面色蒼白發(fā)紺脫水口渴浮腫體重下降寒戰(zhàn)乏力貧血腫脹失眠畏光口有糊味金屬

4、味肥皂/咸味唾液過(guò)多足/腕下垂色素沉著脫皮指甲出現(xiàn)白帶其他：惡心嘔吐：次/天腹痛便秘里急后重其他：腹瀉：次/天性狀稀便水樣便米泔樣便粘液便膿血便洗肉樣變鮮血樣便黑便 其他呼吸短促咯血呼吸困難其他：胸悶胸痛心悸氣短其他：泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)皮膚和皮下組織尿量減少背部/腎區(qū)疼痛腎結(jié)石尿中帶血其他：頭痛昏迷驚厥譫妄癱瘓言語(yǔ)困難吞咽困難感覺(jué)異常精神失常復(fù)視視力模糊眩暈眼瞼下垂肢體麻木末梢感覺(jué)障礙瞳孔異常：擴(kuò)大固定收縮針刺感抽搐其他：瘙癢燒灼感皮疹出血點(diǎn)黃疸其他：三、初步診斷*：急性胃腸炎感染性腹瀉 毒蘑菇中毒 菜豆中毒河鲀中毒肉毒中毒 亞硝酸鹽中毒農(nóng)藥中毒其他四、就診前是否使用抗生素：是 否 （抗生素名稱

5、） 五、既往病史：無(wú) 一般消化道炎癥 克羅恩病 消化道潰瘍 消化道腫瘤 腸易激綜合征 腦膜炎、腦腫瘤等 其他 六、暴露信息是否懷疑進(jìn)食了某些食品后出現(xiàn)以上癥狀：是 否，如果“是”請(qǐng)于表格中填寫食品信息，可填寫多行。食品品牌、生產(chǎn)廠家、購(gòu)買地點(diǎn)信息主要對(duì)應(yīng)于預(yù)包裝及散裝產(chǎn)品，進(jìn)食場(chǎng)所主要對(duì)應(yīng)于餐飲食品。購(gòu)買地點(diǎn)和進(jìn)食場(chǎng)所至少填寫一項(xiàng)。序號(hào)食品名稱*食品分類1加工或包裝方式2食品品牌生產(chǎn)廠家進(jìn)食場(chǎng)所*進(jìn)食或購(gòu)買場(chǎng)所類型3購(gòu)買地點(diǎn)*進(jìn)食時(shí)間*進(jìn)食人數(shù)*其他人是否發(fā)病*1年月日時(shí)是 否年月日時(shí)是 否年月日時(shí)是 否注：以下信息可用序號(hào)填表1、食品分類： 1、肉與肉制品 2、蔬菜類及其制品 3、水果類及其

6、制品 4、水產(chǎn)動(dòng)物及其制品 5、嬰幼兒食品 6、乳與乳制品 7、蛋與蛋制品 8、 飲料與冷凍飲品類 9、包裝水（含桶裝水） 10、糧食類及其制品 11、豆及豆制品 12、堅(jiān)果籽類及其制品 13、菌類及其制品 14、酒類及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻類及其制品 17、油脂類 18、調(diào)味品 19、其他食品 20、多種食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包裝方式： 1、餐飲服務(wù)業(yè)2、家庭自制3、定型包裝 4、散裝（包括簡(jiǎn)易包裝）5、其他 3、進(jìn)食或購(gòu)買場(chǎng)所類型：1、家庭 2、飯店（酒店）3、食品店4、街頭食品5、餐飲業(yè)-其他6、單位食堂7、學(xué)校食堂8、工地食堂9、農(nóng)貿(mào)市

7、場(chǎng)10、超市11、零售店12、零售-其他13、農(nóng)村宴席 14、其他七、生物標(biāo)本采集是否采集生物標(biāo)本：是 否，如果“是”請(qǐng)于表格中填寫標(biāo)本信息序號(hào)標(biāo)本編號(hào)*標(biāo)本類型*標(biāo)本數(shù)量及單位*采樣日期*備注1糞便 肛拭子 血液 腦脊液 嘔吐物 暴露食品 其他年 月 日糞便 肛拭子 血液 腦脊液 嘔吐物 暴露食品 其他年 月 日糞便 肛拭子 血液 腦脊液 嘔吐物 暴露食品 其他年 月 日八、病例附件九、填報(bào)機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱*： 接診醫(yī)生： 填表人： 填表日期： 年 月 日食源性疾病病例監(jiān)測(cè)信息表填卡說(shuō)明病例編號(hào)：由食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)自動(dòng)生成。門診號(hào)：填寫病人就診的門診號(hào)，同一家醫(yī)院門診號(hào)不能相同，除

8、非是復(fù)診的病人。是否住院：在相應(yīng)的選擇前打住院號(hào)：填寫病人的實(shí)際住院號(hào)姓 名：填寫病人的名字，如果登記身份證號(hào)碼，則姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。性 別：在相應(yīng)的性別前打。監(jiān)護(hù)人：14歲以下的兒童、無(wú)行為能力者和80歲以上老人要求填寫患者家長(zhǎng)姓名。出生日期：填寫病人出生日期。聯(lián)系方式：填寫患者的聯(lián)系方式。病例屬于：在相應(yīng)的類別前打。用于標(biāo)識(shí)病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系?，F(xiàn)住地址：填寫詳細(xì)，至少詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。原則上填寫病人發(fā)病時(shí)的居住地，不是戶藉所在地址。患者職業(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打。發(fā)病時(shí)間：本次發(fā)病日期，填寫到小時(shí)。就診時(shí)間：本次就診日期，填寫到小時(shí)。死亡時(shí)間：死亡病例填寫

9、，填寫到小時(shí)。主要癥狀與體征：在相應(yīng)的癥狀與體征前打，不能為空，至少填寫一項(xiàng)。初步診斷：不能為空，填寫診斷結(jié)論。既往病史：如有，則輸入。暴露信息：病人主訴或懷疑由食品引起，勾選是，需填寫暴露信息，可填寫多個(gè)。食品名稱：填寫可疑食品的名稱，不能為空。食品品牌：定型包裝產(chǎn)品，填寫食品品牌，如奶粉等。生產(chǎn)廠家：定型包裝產(chǎn)品，填寫生產(chǎn)廠家，如奶粉等。購(gòu)買地點(diǎn)：填寫詳細(xì)地址，購(gòu)買地點(diǎn)和進(jìn)食場(chǎng)所必填一項(xiàng)。購(gòu)買地點(diǎn)類型：填寫購(gòu)買地點(diǎn)類型序號(hào)。進(jìn)食場(chǎng)所：填寫詳細(xì)地址，購(gòu)買地點(diǎn)和進(jìn)食場(chǎng)所必填一項(xiàng)。進(jìn)食場(chǎng)所類型：填寫進(jìn)食場(chǎng)所對(duì)應(yīng)的序號(hào)。進(jìn)食時(shí)間：填寫暴露食品進(jìn)食的時(shí)間。進(jìn)食人數(shù)：填寫共同就餐的人數(shù)。其它人是否發(fā)?。涸谙鄳?yīng)的選擇前打。是否采樣：在相應(yīng)的選擇前打，指的是暴露食品是否采樣。標(biāo)本信息：如果采集生物標(biāo)本，勾選是，需填寫標(biāo)本信息，可填寫多個(gè)。標(biāo)本編號(hào)：根據(jù)編碼規(guī)則填寫或者由監(jiān)測(cè)單位自行編制填寫，但病人與生物標(biāo)本要對(duì)應(yīng)。標(biāo)本類型：在相應(yīng)的類別前打