創(chuàng)傷救治-5C培訓(xùn)(revised)

1、創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)及生命支持 -多發(fā)創(chuàng)傷病人的救治四川大學(xué)華西醫(yī)院 康焰 目的要求掌握創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的概念及機(jī)體病理生理改變。熟悉創(chuàng)傷后代謝和臟器功能的改變及其臨床意義。熟悉常用創(chuàng)傷評(píng)分方法。掌握創(chuàng)傷病人的早期評(píng)估方法及處理原則。2病例男性，30歲，因“地震壓砸傷后14天，右股骨髁上截肢術(shù)后10+天”入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷：行“右股骨髁上截肢術(shù)”，予抗感染，床旁血透，后轉(zhuǎn)入華西醫(yī)院骨科。予抗感染，CRRT，補(bǔ)充白蛋白、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，病情進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸困難，氧飽和度下降至68%，行氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU。擠壓綜合征右小腿擠壓傷壞死雙臀部皮膚壞死左足、大腿皮膚壞死急性腎功能衰竭肝功損害查體T：39，P：1

2、36 次/分，R：26次/分，BP 164/88mmHg神志模糊，貧血貌，球結(jié)膜水腫、全身及陰囊水腫亦明顯右肺叩濁，聞及濕啰音，心、腹（-）?？撇轶w：雙臀、左足、左小腿大片皮膚壞死。右股骨髁上截肢創(chuàng)面發(fā)黑、滲液、味臭。雙臀、左足、左小腿較多膿性分泌物。 入院時(shí) 入院后三天入院后三天血?dú)釶H7.41PO2 62FiO260%PCO232生化白蛋白17.3g/L總膽紅素66umol/L 血尿素氮24.91mmol/L血肌酐464.6umol/L血糖14mmol/L肌酸激酶5100IU/L甘油三脂2.5mmol/L膽固醇5.4mmol/L血鈉130mmol/L血鉀5.1mmol/L血常規(guī)白細(xì)胞13.

3、44109/L中性粒93.5%血小板70109/L血紅蛋白89g/L實(shí)驗(yàn)室與影像 人體受到外力打擊造成某些組織損害和機(jī)能障礙稱為創(chuàng)傷。創(chuàng)傷創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)是以創(chuàng)傷作為應(yīng)激原引起外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌器官及體液系統(tǒng)的共同聯(lián)動(dòng)而發(fā)生的一系列生理、病理反應(yīng)，這些反應(yīng)相互緊密聯(lián)系，相互影響和制約適度的應(yīng)激反應(yīng)有利于動(dòng)用機(jī)體的生理儲(chǔ)備以保障重要器官功能、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及促進(jìn)損傷愈合過低或過度的應(yīng)激反應(yīng)則會(huì)削弱機(jī)體的生理儲(chǔ)備及代償反應(yīng)，甚至引發(fā)器官功能損傷 創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)-體液反應(yīng) 創(chuàng)傷刺激傳入中樞交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮各種應(yīng)激激素釋放產(chǎn)生各種生理效應(yīng)HPA軸興奮創(chuàng)傷后機(jī)體的病理生理

4、變化創(chuàng)傷后下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)第一期 :“退潮期”（ebb phase）或稱休克期 生命活動(dòng)受到抑制,持續(xù)數(shù)小時(shí)到1-2日第二期 :“漲潮期”(flow phase) 或稱高代謝期 生命活動(dòng)的復(fù)蘇 創(chuàng)傷后代謝的變化 創(chuàng)傷后機(jī)體的病理生理變化創(chuàng)傷后代謝的變化 -(糖代謝)血糖增高糖異生增強(qiáng)肝糖原和肌糖原分解轉(zhuǎn)化為葡萄糖機(jī)體攝取利用葡萄糖的能力下降胰島素抵抗創(chuàng)傷后代謝的變化 -(脂代謝)脂肪氧化供能增加脂血癥體重下降脂肪分解碳水化合物的呼吸商=1.0脂肪的呼吸商=0.7健康人的呼吸商=0.83重癥創(chuàng)傷患者的呼吸商=0.7創(chuàng)傷后代謝的變化 -(蛋白質(zhì)代謝)體重減輕肌肉丟失丙氨酸（葡萄糖前體）谷

5、氨酰胺（谷胱甘肽前體）蛋白質(zhì)分解（肌肉蛋白為主）傷口愈合減慢恢復(fù)期延長(zhǎng)供能維持免疫細(xì)胞及腸細(xì)胞功能出汗呼吸 頻率攝入不足、丟失發(fā)熱補(bǔ)液水分丟失鈉離子重分布機(jī)體代謝內(nèi)生水ALD ADH 水鈉儲(chǔ)留低鈉血癥創(chuàng)傷后代謝的變化 -(水電解質(zhì)代謝)創(chuàng)傷后代謝的變化 -(水電解質(zhì)代謝)高鉀血癥組織細(xì)胞破壞血腫吸收K+細(xì)胞外轉(zhuǎn)移腎功能衰竭酸中毒創(chuàng)傷后代謝的變化 -(維生素代謝) 抗壞血酸、硫胺和煙酸自尿排除減少 需補(bǔ)充維生素傷口愈合需維生素A 凝血酶原的生成需維生素K皮質(zhì)醇合成需維生素C 創(chuàng)傷代謝、修復(fù)需維生素B、C 創(chuàng)傷后應(yīng)激！ 白蛋白17.3g/L血糖14mmol/L血鈉130mmol/L 血鉀5.1mm

6、ol/L-總膽紅素66umol/L 血肌酐464.6umol/L血尿素氮24.91mmol/L甘油三脂2.5mmol/ L膽固醇5.4mmol/L患者的生化改變創(chuàng)傷后臟器功能改變 -(循環(huán)系統(tǒng))神經(jīng)體液調(diào)節(jié) 休克未糾正代償維持循環(huán)穩(wěn)定早期：失血失液心臟損傷低血容量晚期：心泵衰竭心律失常感染性休克心率加快外周血管收縮間質(zhì)外液回滲水排出減少創(chuàng)傷致中樞及周圍循環(huán)障礙創(chuàng)傷后臟器功能改變 -(呼吸系統(tǒng)) 各種損傷因子肺毛細(xì)血管通透性肺泡上皮和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害 肺水腫肺泡表面活性物質(zhì)肺順應(yīng)性肺不張ARDS創(chuàng)傷后臟器功能改變 -(胃腸道)應(yīng)激性潰瘍胃腸血管 收縮胃腸黏膜 缺血 交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 胃腸

7、黏膜上皮細(xì)胞損害 胃腸功能 障礙粘膜屏障 破壞細(xì)菌移位創(chuàng)傷后臟器功能改變 -(肝臟) 肝功改變SIRS缺血與再灌注損傷 直接損傷感染間接損傷其他損傷藥物輸血 肝臟基礎(chǔ)疾病創(chuàng)傷后臟器功能改變 -(泌尿系統(tǒng)) 急性腎功能衰竭創(chuàng)傷性 休克 腎素和血管緊張素腎缺血腎小球前動(dòng)脈收縮腎間質(zhì)水腫濾液返流擴(kuò)散小管壞死交感興奮創(chuàng)傷后臟器功能改變 -(血液系統(tǒng))外周血白細(xì)胞數(shù)目增多，核左移；血小板早期數(shù)目可減少，4-5日后數(shù)量可達(dá)傷前1.5倍嚴(yán)重者常伴有凝血障礙、凝血因子及凝血酶原減少創(chuàng)傷后DIC：凝血過度激活導(dǎo)致了纖維蛋白的生成和沉積，在不同臟器引起微血管血栓；了凝血因子和血小板的消耗增加；后期隨著纖溶系統(tǒng)的激

8、活，導(dǎo)致彌漫性出血?jiǎng)?chuàng)傷后腦血管灌注量減少或氧供不足可引起定向力障礙、幻覺、煩躁或昏迷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder, PTSD），以三組癥狀為特征，即對(duì)創(chuàng)傷的反復(fù)性體驗(yàn)、對(duì)創(chuàng)傷性提示物的持久性回避和長(zhǎng)期的覺醒度增高。大約10%的患者會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷后臟器功能改變 -(中樞神經(jīng)系統(tǒng))非特異性改變：中性粒細(xì)胞的粘附作用明顯升高，趨化作用明顯抑制，其吞噬功能變化不明顯。單核巨噬細(xì)胞的吞噬殺菌功能受到其數(shù)量、形態(tài)和功能變化的影響，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)菌能力降低。特異性改變：創(chuàng)傷后血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平降低，后期細(xì)胞免疫亦受到抑制，增加了嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者感染的可能。

9、創(chuàng)傷后臟器功能改變 -(免疫系統(tǒng)) 該例患者 的臟器功能。ARDS急性腎功衰。血總膽紅素血肌酐創(chuàng)傷后生理指標(biāo)變化創(chuàng)傷的評(píng)估 及時(shí)準(zhǔn)確的創(chuàng)傷評(píng)估有助于客觀反映傷情、預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸及評(píng)估治療效果。常用的評(píng)分方法：格拉斯哥昏迷評(píng)分(glascow coma scale,GCS)創(chuàng)傷評(píng)分(trauma scale,TS)CRAMS評(píng)分CirculationRespirationAbdomenMotionSpeech格拉斯哥昏迷（GCS)評(píng)分項(xiàng)目 臨床表現(xiàn)分值 傷情分型睜眼（EYE） 自己睜眼 呼叫時(shí)睜眼疼痛刺激時(shí)睜眼 任何刺激不睜眼 4321 輕型： 1315分意識(shí)障礙在20min以內(nèi)言語反應(yīng)（VIB） 正

10、常有錯(cuò)語詞不達(dá)意不能理解無語言 54321 中型：912分意識(shí)障礙在20min至6小時(shí)非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）正常（服從命令）疼痛時(shí)能撥開醫(yī)生的手疼痛時(shí)逃避反應(yīng)疼痛時(shí)呈屈曲狀態(tài)疼痛時(shí)呈伸展?fàn)顟B(tài)無運(yùn)動(dòng) 654321 重型：3 8分傷后昏迷至少六小時(shí)以上或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)情況惡化再次昏迷者創(chuàng)傷評(píng)分（TS) 呼吸(次/分)呼吸幅度收縮壓(mmHg)毛細(xì)血管充盈GCS總分等級(jí)積分等級(jí)積分等級(jí)積分等級(jí)積分等級(jí)積分10244正常 1904正常21415525353淺或困難 070903遲緩11113435250692無081031015015720000341 主要依據(jù)傷后生理指標(biāo)的改變來反映創(chuàng)傷的嚴(yán)重程

11、度,未涉及解剖、年齡及傷前健康狀況等。主要適用于院前事故現(xiàn)場(chǎng)急救分類揀送。CRAMS評(píng)分 參數(shù)210循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常(sBP13.3Kpa)毛細(xì)血管充盈遲緩(13.3SBP11.4）毛細(xì)血管無充盈(sBP35次/分無自主呼吸胸腹均無壓痛胸或腹壓痛連枷胸、板狀腹或深穿刺傷運(yùn)動(dòng)遵囑動(dòng)作只有疼痛反應(yīng)無反應(yīng)語言回答切題錯(cuò)亂、語無倫次發(fā)音聽不清或不能發(fā)音CRAMS分級(jí)：9-10分：輕傷；8-7分：重傷；=6分：極重傷氣管插管呼吸支持補(bǔ)液、輸血、血管活性藥物維持血壓加壓止血患者體征基本平穩(wěn)Po2:80mmHg，BP:128-132/60-70mmHg創(chuàng)傷的早期救治原則 創(chuàng)傷的早期救治原則 抓住創(chuàng)傷救治

12、“黃金1小時(shí)”先救治后診斷或邊救治邊診斷VIPC計(jì)劃 保證呼吸道通暢及給氧(V, ventilation) 補(bǔ)液及輸血擴(kuò)充血容量(I, infusion) 監(jiān)測(cè)心泵功能(P, pulsation) 緊急控制出血(C, control bleeding) 評(píng)估傷情，有的放矢早期評(píng)估流程保證氣道通暢和頸椎穩(wěn)定。呼吸：所有患者均需給予高濃度吸氧，必要時(shí)行人工通氣，若有氣胸或血?dú)庑貞?yīng)盡快引流。保持循環(huán)穩(wěn)定、控制出血?；顒?dòng)喪失者，進(jìn)行主要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評(píng)估充分檢視傷者傷情。注：評(píng)估與處理應(yīng)同步快速進(jìn)行，在生命體征穩(wěn)定的前題下進(jìn)一步檢查與處理。進(jìn)一步評(píng)估內(nèi)容： 頭部及顱骨（包括耳部）損傷 頜面部損傷 頸

13、部損傷 胸部損傷 腹部及骨盆損傷 背部、會(huì)陰及直腸損傷 四肢損傷 完善神經(jīng)系統(tǒng)檢查 進(jìn)行所需的影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 檢視所有的管路（各種插管、引流管）？評(píng)估傷情，有的放矢創(chuàng)傷的早期救治減少臟器繼發(fā)損傷限制性液體復(fù)蘇損傷控制有效臟器功能支持！通暢氣道、保障呼吸維持有效循環(huán)腦保護(hù)建立ICU主導(dǎo)下的多學(xué)科救治小組限制性液體復(fù)蘇背景對(duì)于活動(dòng)性大出血未得到明顯控制者進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇，可能會(huì)導(dǎo)致出血量增加和病死率上升原因血壓的快速恢復(fù)解除了保護(hù)性血管痙攣并沖掉破損血管的血栓 充分的液體輸入降低了血液粘滯度、稀釋了凝血因子因而加重出血 大量低溫液體輸入加劇了機(jī)體的低體溫，進(jìn)一步影響凝血功能，加重了內(nèi)環(huán)

14、境紊亂 限制性液體復(fù)蘇策略容量復(fù)蘇中，將血壓維持在能夠保證重要器官組織灌注和氧供的較低水平，等待徹底止血后再進(jìn)行充分液體復(fù)蘇。收縮壓8090mmHg、平均動(dòng)脈壓5060 mmHg同時(shí)結(jié)合尿量、乳酸等指標(biāo)和臨床情況綜合判斷灌注情況 對(duì)顱腦損傷的病人，限制性液體復(fù)蘇可能進(jìn)一步減少腦組織灌注，加重?fù)p傷要權(quán)衡利弊選擇治療方案損傷控制背景對(duì)危重創(chuàng)傷患者早期實(shí)施較長(zhǎng)時(shí)間和較大范圍的手術(shù)，其結(jié)局往往很差 目的盡早止血、控制污染、解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況，盡可能降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的二次打擊指征嚴(yán)重休克、低體溫（35）、非外科性出血而存在凝血功能障礙、嚴(yán)重酸中毒（pH7.18）及耗時(shí)過長(zhǎng)的手術(shù)等 損傷控制:

15、三階段原則第一階段早期簡(jiǎn)化手術(shù)著重止血、控制污染（如阻止空腔臟器泄漏）、解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況、避免進(jìn)一步損傷。盡量減少生理擾亂，縮短麻醉時(shí)間 第二階段 ICU中后繼復(fù)蘇治療糾正低體溫、低血容量和凝血功能障礙第三階段復(fù)蘇治療好轉(zhuǎn)后再次進(jìn)行確定性修復(fù)重建手術(shù)在清除壞死組織過程中患者右側(cè)大腿殘端壞死血管大出血，血壓降至78/40mmHg床旁壓迫止血液體復(fù)蘇-限制性液體復(fù)蘇介入血管栓塞臟器功能監(jiān)測(cè)與支持-(循環(huán)系統(tǒng)) 監(jiān)測(cè)手段：HR 、BP、CVP、PICCO等液體治療:藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素臟器功能監(jiān)測(cè)與支持-(呼吸系統(tǒng))氣道管理：保持呼吸道通暢維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，保

16、證組織和器官灌注及時(shí)采用正確的機(jī)械通氣方式以改善通氣和換氣功能，盡快糾正低氧血癥保證循環(huán)穩(wěn)定的同時(shí)，適當(dāng)控制補(bǔ)液量，以減輕肺水負(fù)荷引流痰液抗感染營(yíng)養(yǎng)支持臟器功能監(jiān)測(cè)與支持-(消化系統(tǒng))早期循環(huán)維持制酸治療粘膜保護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 臟器功能監(jiān)測(cè)與支持-(泌尿系統(tǒng))監(jiān)測(cè)小時(shí)尿量、小便常規(guī)、腎功保證腎臟灌注及最低限度的腎小球率過濾清除血中毒物、炎癥介質(zhì)、調(diào)整內(nèi)環(huán)境 CRRT減少腎毒性藥物使用保證營(yíng)養(yǎng) 維持水電解質(zhì)平衡腦保護(hù)、體溫控制亞低溫神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)臟器功能監(jiān)測(cè)與支持臟器功能監(jiān)測(cè)與支持-(免疫系統(tǒng)) 應(yīng)激劑量皮質(zhì)醇免疫營(yíng)養(yǎng)（精氨酸谷氨酰胺等）血漿置換、內(nèi)毒素清除控制血糖水平重癥醫(yī)師主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作以ICU為中心。組織、協(xié)調(diào)各專