兒科學(xué)兒科病史

1、兒病史一般情況：？：男：9 歲種族：漢 籍貫：江西家長：職業(yè)：家庭婦女文化程度：家庭住址：（母親）入院日期：2014-11-04病史提供者：母親病史可靠程度：可靠科室：兒科床號：搶 2主訴：4 月前臍周刺痛伴頻繁，吐后緩解?，F(xiàn)病史：2014-05-28，因臍周刺痛伴頻繁，物帶黃色，吐后緩解，偶有血尿，至縣城醫(yī)院就診，治療無效（不知詳細(xì)治療措施），后至江西省兒童醫(yī)院就診，血常規(guī)、尿常規(guī)、B 超查得急性胰腺炎（具體數(shù)值不詳），予“營養(yǎng)針”治療 15 天后，復(fù)查良好，后每月復(fù)查一次。2014-09，腹痛發(fā)作，至縣城醫(yī)院就診，治療好轉(zhuǎn)。2014-11-01，20：00 臍痛發(fā)作，無，晨起緩解。遂至瑞金

2、醫(yī)院做進一步檢查。無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛不隨暴飲暴食史。改變，無壓痛、反跳痛、肌緊張，否認(rèn)藥物服用史，否認(rèn)自發(fā)病以來，患者精神佳，半流質(zhì)飲食為主，睡眠不疼痛時好，大便次數(shù)正常略干結(jié)，小便正常，體重減輕 1kg。個人史：出生史：G2P1，足月產(chǎn)，因羊水過少用史，出生時無窒息搶救史。產(chǎn)，出生體重 2600g，母孕期較好，無特殊藥物使喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)至 1 歲。生長發(fā)育史：母親同齡兒童早，走路晚。預(yù)防接種史：隨社會。既往史：小時曾患過敏史：無1-2 次，常腹瀉感冒，母親覺抵抗力較弱。手術(shù)外傷史：無重要藥物應(yīng)用史：無史：父親抽煙，外婆有高血壓。體格檢查：T 36.6HR 72RR 26（胸腹式） BP？意

3、識清楚，發(fā)育良好，體形勻稱，偏瘦，無特殊面容，表情神情平靜，皮膚粘膜正常，語調(diào)語態(tài)無異常，。頭部：頭顱外形正常無畸形，毛發(fā)分布正常，顱骨無壓痛。眉分布均勻，眼裂對稱， 眼瞼無下垂，鞏膜無，結(jié)膜色澤均勻，但較白，無無倒睫，眼球運動：？物，耳廓外形對稱，皮膚無破損。右耳有牽拉痛，左耳正常。 耳道皮膚無溢液。正常。右耳乳突有壓痛，左耳正常。鼻外形正常，鼻腔無異常物，額竇、篩竇、上頜無壓痛。唇色澤正常，無皰疹，無破損。伸舌居中，無顫動，無破損，無潰瘍齒：？牙齦：？扁桃體：？淋無腫大。頸動脈搏動正常。頸靜脈無怒張。氣管：？甲狀腺：？胸廓：外形無隆起凹陷，無色素沉著，無疤痕，無瘀點瘀斑，無靜脈曲張。前后徑

4、：左右徑？，無雞胸漏斗胸，肋間隙正常無回縮。胸腹式呼吸為主，呼吸頻率 26 次/分，竭慮槭，深度正常。氣管？無壓痛，無皮下氣腫，肋間隙正常。語音震顫？胸膜摩擦感？胸廓擴張度？叩診清音肺下界？呼吸音清 語音傳導(dǎo)？胸膜摩擦音？心前區(qū)無隆起，心尖搏動？，震顫？，心包摩擦感？心率 72 次/分，心律音正常。腹部外形平潭無膨隆。皮膚無疤痕，無皮疹，無色素沉著，無紫紋，無靜脈曲張。無胃腸型蠕動波。臍部正常，無異常物。腸無弱。雜音。無振水音。腹部叩診鼓音。肝界？無移動性濁音。無肝脾叩痛。淺觸診深觸診均不痛。無壓痛、反跳痛、肌緊張。未觸及包塊。未觸及肝臟、脾臟。Murphy 征（-）。未觸及腎臟。輸尿管？神經(jīng)體檢？：？病史小結(jié)：他院查得：“急性胰腺炎”，入我院做進一步診治。初步：急性胰腺炎依據(jù)：急性持續(xù)性腹痛（臍周）（他院）血尿常規(guī)（他院）B 超鑒別：急性闌尾炎：有腹痛急性膽囊炎：有腹痛幽門梗阻：有腹痛特殊性。表現(xiàn)，但無轉(zhuǎn)移性右下腹及壓痛反跳痛。表現(xiàn)，且物帶有黃色，但 Murphy 征（-），且去肝區(qū)叩痛。表現(xiàn)，且吐后緩解，但物不為宿食，無振水音，發(fā)作時間無食物：否認(rèn)特殊食物藥物食用史。血常規(guī)淀粉酶可鑒別，B 超可鑒別。治療計劃：視病情而定。查找病因，對因治