慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識

1、 9/9 慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識近年來,全球終末期腎病患病率持續(xù)增長。這與人口老齡化、能夠引起腎損害的疾病(特別是糖尿病) 的發(fā)病率增加以及透析治療的普及有關(guān)。治療終末期腎病患者的費用也在增長,這對于全球特別是中國這樣一個發(fā)展中的國家無疑是一個巨大的經(jīng)濟問題。由全國腎臟病界和糖尿病界專家組成的專家小組在2004 年2 月召開了第一次慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識的制定會議,并于2005 年3月對其進行了再修訂,旨在指出有關(guān)慢性腎臟病(CKD) 病人限蛋白飲食的治療前景,提供合理的臨床飲食治療方案。1營養(yǎng)治療對CKD 的意義限制蛋白質(zhì)飲食是治療CKD、特別是慢性腎衰竭的一個重要環(huán)節(jié)。在實

2、行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時,為防止營養(yǎng)不良,建議給病人同時補充復(fù)方2酮酸制劑或必需氨基酸制劑。已有研究證明,補充復(fù)方2酮酸制劑在延緩腎損害進展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑。低蛋白飲食加復(fù)方2酮酸制劑治療有如下益處: (1) 減輕氮質(zhì)血癥,改善代謝性酸中毒。(2) 補充機體必需氨基酸,改善蛋白質(zhì)代謝。(3) 減輕胰島素抵抗,改善糖代謝。(4) 提高脂酶活性,改善脂代謝。(5) 降低高血磷,改善低血鈣, 減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。(6) 減少蛋白尿排泄,延緩CKD 進展。2 營養(yǎng)治療的實施方案2. 1 透析前非糖尿病腎病病人2.1. 1 蛋白入量CKD 第1 期 腎小球濾過率(GFR) 9

3、0 ml/ (min1. 73m2) 、2 期 GFR6089 ml/(min1. 73m2) 原則上宜減少飲食蛋白,推薦蛋白入量0. 8 g/ (kgd) 。從CKD 第3 期 GFR 60 ml/ (min1. 73m2) 即應(yīng)開始低蛋白飲食治療,推薦蛋白入量0. 6 g/ ( kg d ) , 并可補充復(fù)方2酮酸制劑0. 12 g/ (kgd) 。若GFR 已重度下降 25 ml/ (min1. 73m2) ,且病人對更嚴格蛋白限制能夠耐受,則蛋白入量還可減至0. 4 g/ (kgd) 左右,并補充復(fù)方2酮酸制劑0. 20 g/ (kgd) 。由于復(fù)方2酮酸制劑含鈣(每片含鈣50 mg)

4、 ,因此服藥量較大時、尤其與活性維生素D 同時服用時要監(jiān)測血鈣,謹防高鈣血癥發(fā)生。在低蛋白飲食中,約50 %蛋白應(yīng)為高生物價蛋白。2. 1. 2 熱量攝入實施低蛋白飲食治療時,熱量攝入需維持于3035 kcal/ (kgd) 。2. 1. 3 其他營養(yǎng)素各種維生素及葉酸應(yīng)充分補充。當出現(xiàn)高磷血癥時磷入量應(yīng)限制在800 mg/ d以下(最佳入量為500 mg/ d) 。2. 2 透析前糖尿病腎病病人2. 2. 1 蛋白入量從出現(xiàn)蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白,推薦蛋白入量0. 8 g/ (kgd) 。從GFR 下降起,即應(yīng)實施低蛋白飲食,推薦蛋白入量0. 6 g/ (kgd) ,并可同時補充復(fù)方2酮酸

5、制劑0. 12 g/ (kgd) 。2. 2. 2 熱量攝入實施低蛋白飲食治療時,病人的熱量攝入應(yīng)基本與前述非糖尿病腎病病人相似,但是,肥胖的2 型糖尿病病人需適當限制熱量(總熱量攝入可比上述推薦量減少250500 kcal/ d) ,直至達到標準體重。由于病人蛋白入量(僅占總熱量的10 %左右) 及脂肪入量(僅能占總熱量的30 %左右)均被限制,故所缺熱量往往只能從碳水化合物補充,必要時應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用。2. 2. 3 其他營養(yǎng)素與非糖尿病腎病病人要求相同。2. 3 血液透析和腹膜透析病人2. 3. 1 蛋白入量維持性血液透析病人推薦蛋白入量為1. 2 g/ (kgd) ,當病

6、人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時,蛋白入量應(yīng)增加至1. 3 g/ (kgd) ;維持性腹膜透析病人推薦蛋白入量為1. 21. 3 g/ (kgd) 。50 %飲食蛋白應(yīng)為高生物價蛋白。可同時補充復(fù)方2酮酸制劑0. 0750. 120 g/ (kgd) 。2. 3. 2 熱量攝入熱量攝入推薦35 kcal/ (kgd) ,60 歲以上、活動量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者,可減少至3035 kcal/ (kgd) 。2. 3. 3 其他營養(yǎng)素病人需同時供給各種維生素、葉酸及鐵。3 實施低蛋白飲食治療時對病人的監(jiān)測在實施低蛋白飲食治療時,必須對病人治療順從性及營養(yǎng)狀況進行密切監(jiān)測,以防營養(yǎng)不良發(fā)生。3. 1 飲

7、食治療順從性的監(jiān)測3. 1. 1 蛋白入量監(jiān)測測定病人24 h 尿尿素排泄量,腹膜透析病人還應(yīng)測24 h 腹透液尿素排泄量,然后計算氮表現(xiàn)率蛋白相當量或總氮排出量蛋白相當量( Protein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate ,PNA) 或蛋白分解代謝率(PCR) ,在氮平衡情況下,其值應(yīng)與蛋白入量相等。3. 1. 2 熱量攝入監(jiān)測根據(jù)病人3 d 飲食記錄,來計算病人實際攝入熱量。3. 2 病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估CKD 病人從GFR 60ml/ min 起即易發(fā)生營養(yǎng)不良,故應(yīng)從此開始對病人營養(yǎng)狀態(tài)進行監(jiān)測。對病人實施低蛋白飲食治療后,更應(yīng)規(guī)律地密切監(jiān)測

8、,治療初或存在營養(yǎng)不良時推薦每月監(jiān)測1 次,而后每23 個月監(jiān)測1 次。需應(yīng)用下列多種方法檢測,然后進行綜合分析,才能對病人營養(yǎng)狀態(tài)作出客觀評估。3. 2. 1 人體測量包括體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等。3. 2. 2 生化指標包括血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等。3. 2. 3 主觀綜合營養(yǎng)評估(SGA)嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用的專家建議嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用專家協(xié)作組嗎替麥考酚酯（MMF）作為免疫抑制劑在腎臟疾病中的應(yīng)用日益廣泛。為了更為合理、安全使用MMF，全國部分腎病專家于2004年12月2O日在三亞將“嗎替麥考酚酯在腎臟疾病中的應(yīng)用專家建議書”作了第三次修訂，經(jīng)

9、充分討論，會議達成了如下共識：一、適應(yīng)證1狼瘡腎炎前瞻對照及臨床觀察性研究均證實MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素適用于狼瘡腎炎有腎臟活動性病變者，如彌漫增殖型狼瘡腎炎（WHO分型型）和其他類型（型和型）中有活動性病變者，其中合并血管病變?nèi)缪苎渍咝Ч?。前瞻對照研究證實其療效與環(huán)磷酰胺相似，但副作用相對較輕。循證醫(yī)學(xué)資料證實，MMF用在狼瘡腎炎緩解期維持治療可有效防止疾病復(fù)發(fā)，長達三年耐受性較好。2原發(fā)性小血管炎腎損害觀察性研究證實MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可以直接用于ANCA陽性小血管炎活動性病變?nèi)缇衷罟?jié)段壞死性腎小球腎炎和少免疫沉積型新月體性腎炎。前瞻對照研究顯示MMF可用于經(jīng)環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)治療后（如半年左

10、右）緩解期的維持治療。3難治性腎病綜合征觀察性研究證實對于難治性原發(fā)性腎病綜合征中微小病變和系膜增生性腎炎表現(xiàn)為激素依賴或激素抵抗者，MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素有肯定療效?？捎糜诃h(huán)磷酰胺等藥物無效或有嚴重副作用時。目前觀察性研究資料顯示MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對難治性原發(fā)性腎病綜合征中膜性腎病、局灶節(jié)段腎小球硬化癥亦有療效，但對后者不推薦單獨使用。4IgA腎?。?）IgAN緩慢進展型（病理活動性病變?yōu)橹髑页潭容^重，尿蛋白1.0g/天、腎功能有損害、出現(xiàn)高血壓）及快速進展型（病理較多新月體及重度活動性病變，腎功能急劇惡化）MMF可能有效。但需要更多的臨床RCT研究加以證實。（2）IgAN表現(xiàn)為腎病綜合征（

11、病理表現(xiàn)以系膜輕、中度增生為主），MMF適應(yīng)征同“難治性腎病綜合征”。（3）IgAN表現(xiàn)為單純性血尿或蛋白尿（病理程度較輕，蛋白尿0.51.0g/天、腎功能正常、無高血壓），不推薦使用MMF。二、使用方法成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.5g/d（體重70kg者推薦2.0g/d，體重50kg者推薦1.0g/d），每天分兩次空腹服用。狼瘡腎炎治療分誘導(dǎo)期治療和維持期治療。誘導(dǎo)期應(yīng)盡可能使病人達到完全緩解。達到緩解后可根據(jù)病人具體情況，逐漸減少MMF及激素劑量，進入維持期治療。誘導(dǎo)期起始MMF劑量見上，激素起始劑量一般為0.81.0mg/kg/天。誘導(dǎo)期治療一版為6月。維持治療期一般不少于2年。1年后MM

12、F維持劑量一般在0.51.5g/天之間，而此時激素維持劑量一般不10mg/天。原發(fā)性腎病綜合征治療亦分起始期及維持期治療。在達到腎病綜合征臨床緩解后，可根據(jù)病人具體情況，逐漸減少MMF及激素劑量，進入維持期治療。原發(fā)性腎病綜合征起始期及維持期治療時間依據(jù)病理類型不同而有區(qū)別。MMF及急速劑量可參照狼瘡腎炎治療。MMF使用應(yīng)遵循個體化治療原則。如無效時，可更換成其它免疫抑制劑。三、副作用MMF的副作用較環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素A等其它免疫抑制劑為輕，但少數(shù)患者仍可有嚴重副作用，用藥過程中仍應(yīng)密切觀察。循證醫(yī)學(xué)資料證實，MMF用在狼瘡腎炎治療，長達三年耐受性較好。1細菌感染：大劑量MMF治療過程中可合并各

13、種細菌感染，如肺炎、淋巴結(jié)炎、癤腫和丹毒。加用敏感抗生素可以控制感染者可不停用MMF，嚴重者應(yīng)將MMF減量或停用。2胃腸道癥狀：MMF藥物代謝過程中存在肝腸循環(huán)，空腹服藥可以提高藥物利用度。但部分患者空腹服用可以出現(xiàn)腹瀉、腹脹、腹痛等，多在減量后好轉(zhuǎn)，然后仍可逐漸加至原劑量服用。3骨髓抑制：可有WBC減少，3000/dl時MMF應(yīng)減半量，待WBC計數(shù)恢復(fù)后MMF劑量可考慮回到原量；如WBC2000/dl則應(yīng)停藥。個別可出現(xiàn)貧血，減量后可恢復(fù)，但較快出現(xiàn)的嚴重貧血（如2周內(nèi)下降達2g/dl）則應(yīng)及時停藥。血小板減少罕少，如PLT下降達6.0萬/dl，應(yīng)及時停藥。4病毒感染：可出現(xiàn)各種病毒感染，如

14、皰疹病毒感染。應(yīng)加用相應(yīng)抗病毒治療，嚴重者將MMF減量或停用。5其它：個別病人可以出現(xiàn)一過性ALT升高，如不伴有黃疸可觀察并繼續(xù)用藥，多可以在24周左右恢復(fù)正常。四、注意事項1用藥開始時應(yīng)每2周監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。用藥過程中如無副作用出現(xiàn)，應(yīng)每月定期檢查血常規(guī)和肝功能。出現(xiàn)輕度異常時應(yīng)至少每周檢查1次，直至恢復(fù)正常后再改為每月1次。半年內(nèi)無副作用可每3個月檢查1次。2MMF一般需與激素合用，除非隊激素有禁忌癥者可考慮單用MMF，但單用MMF的療效有待進一步臨床觀察。激素在合用MMF時，其劑量有可能比單用激素稍小或減量稍快。3MMF不能與硫唑嘌呤合用。但MMF停藥后繼用硫唑嘌呤是可行的（序貫治療

15、）。4在臨床上應(yīng)避免在缺乏病理診斷或在非難治性腎病綜合征時即將MMF作為第一線用藥傾向。5在腎功能損害時（GFR25ml/min），MMF劑量應(yīng)減少?；钚跃S生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識（修訂版）慢性腎臟病（CKD），特別是腎功能不全患者常常存在著礦物質(zhì)代謝的紊亂，其可以引起全身多系統(tǒng)的損害，包括骨病和心血管疾病。根據(jù)K/DOQI指南的建議，從CKD3期就應(yīng)開始進行有關(guān)的檢測和治療。監(jiān)測的指標包括矯正的血清總鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）是礦物質(zhì)代謝紊亂的重要表現(xiàn)類型之一，其不僅可引起骨骼的嚴重損害，而且可以加重鈣、磷代謝異常

16、，引起皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等。活性維生素D是治療SHPT的重要藥物，不僅有利于繼發(fā)性甲旁亢相關(guān)骨病的治療，也有利于SHPT所致的其他全身臟器損害的好轉(zhuǎn)。但是使用活性維生素D不加監(jiān)測，又會導(dǎo)致一系列不良后果。因此，必須合理使用活性維生素D，并嚴格監(jiān)測血iPTH、鈣、磷和鈣磷乘積（CaP）等。一、 CKD患者校正的血清總鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平的目標值根據(jù)CKD的不同分期，要求血iPTH及鈣、磷水平維持在目標值范圍（表1）。鈣磷乘積應(yīng)55mg2/dl2（4.52mmol2/L2）。二、繼發(fā)性甲旁亢的治療原則（一）降低血磷1、限制飲食中磷的攝入：每日攝入量控制在

17、8001000 mg以內(nèi)。2、磷的結(jié)合劑的使用：用于飲食限磷仍不能控制血磷在靶目標范圍者。（1）含鈣的磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣等，并于餐中服用，以最大程度發(fā)揮降血磷作用。（為防止高血鈣，由含鈣的磷結(jié)合劑提供的總鈣量不應(yīng)超過1500 mg/d，包含飲食在內(nèi)的總鈣攝入量應(yīng)低于2000 mg/d）。（2）有高血鈣時應(yīng)停用如含鈣的磷結(jié)合劑，有條件可選擇不含鈣的磷結(jié)合劑，如RenageL（Sevelamer HCL）、碳酸鑭等。（3）如上述措施及充分透析仍然有嚴重的高血磷2.26 mmol/L（7 mg/dl），可短期（34周）使用含鋁的磷結(jié)合劑，然后改用其它制劑。3、充分透析：增加透析頻率和時間有助

18、于磷的清除。（二）調(diào)整血鈣CKD各期患者均應(yīng)維持血鈣在靶目標值范圍。對于對于低血鈣伴有低鈣癥狀或iPTH高于目標值范圍者，可補充鈣劑或使用活性維生素D制劑，同時須防止高血鈣。透析患者血鈣濃度2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）時應(yīng)采取措施，如減少或停用含鈣制劑及活性維生素D、使用低鈣透析液（1.25 mmol/L或更低）等。（三）活性維生素D的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)iPTH水平，合理應(yīng)用活性維生素D。在應(yīng)用過程中密切監(jiān)測iPTH、鈣、磷水平，調(diào)整藥物劑量。（四）經(jīng)過規(guī)范的藥物治療仍不能控制的嚴重的SHPT（iPTH持續(xù)800 pg/ml），并且有頑固的高鈣血癥和（或）高磷血癥，對治療抵抗者，以及

19、經(jīng)同位素或超聲檢查證實存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者，建議實施甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)。三、繼發(fā)性甲旁亢時活性維生素D的合理應(yīng)用（一）作用機制1直接作用：作用于甲狀旁腺，降低PTH基因的轉(zhuǎn)錄，減少甲狀旁腺細胞的增殖，抑制PTH的合成與分泌。2間接作用：促進小腸對鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋性抑制PTH分泌。（二）適應(yīng)證1CKD 3、4、5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標范圍時（CKD3期70 pg/ml，CKD4期110 pg/ml，CKD5期300 pg/ml），需給予活性維生素D制劑。2活性維生素D治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使CaP55 mg2/dl2。3無腎功能迅速惡

20、化，愿接受隨訪的患者。（三）活性維生素D的使用方法目前國內(nèi)的活性維生素D制劑有1,25(OH)2D3及1-ct羥維生素D3，下面就1,25(OH)2D3的應(yīng)用方法推薦如下。1小劑量持續(xù)療法：主要適用于輕度SHPT患者或中重度SHPT患者維持治療階段。用法：0.25 g每天1次，口服。劑量調(diào)整：（1）若能使iPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的25%50%，甚至隔日服用。并根據(jù)iPTH水平，不斷逐漸調(diào)整劑量，避免iPTH水平的過度下降及反跳，直至以最小劑量維持iPTH在目標值范圍。（2）如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的50%，治療48周后iPTH仍無下降或達到目標范圍，可試用大劑量

21、間歇療法。2大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于中重度SHPT患者。用法：iPTH 300500 pg/ml，每次12 g每周2次，口服；iPTH 5001000 pg/ml，每次24 g，每周2次，口服；iPTH1000 pg/m，每次46 g，每周2次，口服。劑量調(diào)整：（1）如果經(jīng)治療48周后，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周1,25(OH)2D3的劑量增加25%50%。（2）一旦iPTH降到目標范圍，1,25(OH)2D3劑量減少25%50%，并根據(jù)iPTH水平，不斷調(diào)整1,25(OH)2D3劑量。最終選擇最小的1,25(OH)2D3劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH在目標范圍。（四）應(yīng)

22、用活性維生素D治療時，血iPTH、鈣、磷水平的監(jiān)測1CKD3、4期患者：（1）血鈣、磷：在最初治療的3個月內(nèi)至少每月測定1次，以后可改為每3個月測1次；（2）血清iPTH：在最初治療的6個月內(nèi)至少每月測定1次，以后可改為每3個月測1次。2CKD5期患者：（1）血鈣、磷：在最初治療的13月內(nèi)至少每2周測定1次，以后可改為每月測1次；（2）血清iPTH：在治療的前3個月內(nèi)至少每月測定1次（最好每2周測1次），當達到目標范圍后，可每3個月測1次。見表2。3在用低鈣透析液、含鈣的磷結(jié)合劑、大劑量活性維生素D沖擊治療或體內(nèi)血鈣、磷、iPTH變化大時，應(yīng)根據(jù)病情相應(yīng)增加對血鈣、磷和iPTH的監(jiān)測頻率，及時

23、調(diào)整治療。（五）應(yīng)用活性維生素D常見的不良反應(yīng)及其對策1常見不良反應(yīng)：血鈣及血磷升高。此外，活性維生素D應(yīng)用不當可使iPTH過度抑制，則可能導(dǎo)致動力缺失型骨病發(fā)生。2對策：（1）嚴密監(jiān)測血鈣、磷、iPTH及鈣磷乘積水平。（2）若有血磷升高，首先積極降磷。（3）如血鈣2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）：應(yīng)減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑；有條件時使用不含鈣的磷結(jié)合劑；嚴重高血鈣時應(yīng)減量或停用活性維生素D，待血鈣恢復(fù)正常再重新開始使用；對透析患者，根據(jù)血鈣水平可使用低鈣透析液（1.25 mmol/L或更低）透析，透析過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的癥狀及血壓。（4）建議活性維生素D于夜間睡眠前腸道鈣負荷

24、最低時給藥。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家建議ACEI在腎內(nèi)科應(yīng)用專家協(xié)作組血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）已在腎臟病治療中廣泛應(yīng)用。為了更合理、安全地應(yīng)用這類藥物，全國部分腎病專家在北京召開了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用研討會，經(jīng)充分討論，會議達成了如下共識： 一、適應(yīng)證1降低高血壓 高血壓將促進腎損害進展,所以對腎臟病合并的高血壓（包括原發(fā)性高血壓及腎實質(zhì)性高血壓）應(yīng)積極治療，并力爭達標：尿蛋白1g/d時，血壓應(yīng)降至130/80mmHg（平均動脈壓97mmHg）；尿蛋白1g/d時，血壓應(yīng)降至125/75mmHg（平均動脈壓92mmHg）。此時，ACEI（或血管

25、緊張素受體拮抗劑）應(yīng)為首選降壓藥。 2減少尿蛋白 蛋白尿、尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促進腎損害進展，應(yīng)積極治療。ACEI能通過改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，及改善腎小球濾過膜選擇通透性而減少尿蛋白排泄。一般而言，蛋白尿較重時ACEI降尿蛋白效果更好，可減少尿蛋白3050。 糖尿病及高血壓患者，從尿白蛋白排泄率增高開始即應(yīng)該應(yīng)用ACEI。 3延緩腎損害進展 ACEI除能通過上述作用保護腎臟外，還能通過減少腎臟細胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)生，促進降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進展。這一療效已被許多臨床循證醫(yī)學(xué)試驗驗證。 ACEI的上述第2、3適應(yīng)證，對有、無高血壓的腎臟病患者均

26、適用。 二、使用方法ACEI類藥物均需從小量開始應(yīng)用，然后逐漸加量至起效，對可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人更應(yīng)如此，以免降血壓過度。 1降低高血壓 若非血壓極高需迅速降壓，一般宜首選長效ACEI治療。 為有效降壓，ACEI常需與其它降壓藥物配伍應(yīng)用：首選配伍藥為小劑量利尿劑（肌酐清除率25ml/min時可用噻嗪類利尿藥，25ml/min時用小量袢利尿劑，排鈉利尿可提高ACEI降壓療效，但必須注意勿導(dǎo)致脫水）；降壓效果不滿意,再加鈣通道阻滯劑；如仍效果差，心率快者加受體阻斷劑或及受體阻斷劑，心率慢者改非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑為雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑；降壓還不滿意，最后加受體阻斷劑。血管緊張素受體

27、拮抗劑也可與ACEI聯(lián)合應(yīng)用。 用ACEI降血壓時，需限制食鹽攝入量。 2減少尿蛋白及延緩腎損害進展 為有效減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進展，ACEI常需較大劑量（比降血壓藥量大），且用藥時間要久（常需數(shù)年），同時應(yīng)限制飲食中蛋白質(zhì)及鹽攝入量。 三、副作用1咳嗽 此可能與激肽酶被抑制相關(guān)，使緩激肽及前列腺素濃度增高引發(fā)咳嗽。嚴重者應(yīng)停服ACEI，改用血管緊張素受體拮抗劑。 2血清肌酐增高 用藥頭兩月血清肌酐（SCr）可輕度上升（升幅30），為正常反應(yīng)，勿停藥；但是，如果用藥過程中SCr上升過高（升幅3050），則為異常反應(yīng)，提示腎缺血。出現(xiàn)后一情況時應(yīng)停用ACEI，并努力尋找腎缺血病因設(shè)法解除，

28、假若腎缺血能被糾正且SCr恢復(fù)至用藥前水平，則可再用ACEI；否則，不宜再用。 3血鉀升高 此與醛固酮被抑制相關(guān)，腎功能不全時尤易發(fā)生。血鉀過高即應(yīng)停用ACEI，并按高鉀血癥處理原則及時治療。 4其它 偶有過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性水腫、皮疹）及血像異常（白細胞減少等），出現(xiàn)時應(yīng)停用ACEI。 四、注意事項1腎功能不全患者SCr265mmol/L（3mg/dl）時，仍可應(yīng)用ACEI，但宜選用雙通道（腎及肝）排泄藥物，并根據(jù)腎功能適當減量,以免藥物體內(nèi)蓄積。SCr265mmol/L（3mg/dl）時，是否仍可用ACEI存在著爭議，如果應(yīng)用需高度警惕高鉀血癥。 2雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ACEI；單側(cè)腎動

29、脈狹窄對側(cè)腎功能正?；颊呖捎肁CEI，但需從最小量用起，并應(yīng)密切監(jiān)測血壓及SCr變化。 3脫水患者禁用ACEI。并用利尿劑時，應(yīng)避免過度利尿脫水造成SCr異常升高。 4孕婦禁用ACEI，以免影響胎兒發(fā)育。 5血液透析患者用ACEI治療高血壓時，需注意所用ACEI藥物的蛋白結(jié)合率。結(jié)合率低者易被透析清除，需透析后服藥。另外，應(yīng)用AN69透析器（聚丙烯晴透析膜）進行透析時，服用ACEI可能引起過敏反應(yīng)。 6服用ACEI期間應(yīng)密切監(jiān)測SCr及血鉀變化。用藥頭兩月，宜每12周檢測一次；若無異常變化，以后可酌情延長監(jiān)測時間。發(fā)現(xiàn)SCr或血鉀異常增高,需及時處理。 7ACEI與促紅細胞生成素（EPO）并用

30、，有可能影響EPO療效；非甾體類抗炎藥與ACEI并用，可能影響ACEI降壓療效，并導(dǎo)致SCr異常升高，均需注意。環(huán)孢素A治療腎小球疾病的應(yīng)用共識前言環(huán)孢素A（cyclosporin A，CsA）為11個氨基酸組成的環(huán)形多肽，是從土壤霉菌種分離出來的一種強效、選擇性高的免疫抑制劑。CsA廣泛用于器官移植及免疫性疾病的治療，近年來已被廣泛用于治療難治性腎病綜合征和其他腎臟疾病。與其他免疫抑制劑相比，CsA的突出優(yōu)點在于選擇性地作用于T淋巴細胞，并不影響骨髓中的粒系和紅系細胞。對部分傳統(tǒng)免疫抑制劑治療抵抗、依賴、甚至無效的腎病綜合征患者，CsA仍然有效。1976年瑞士山德士藥廠首次發(fā)現(xiàn)并報道它具有免

31、疫抑制作用。同年，英國劍橋的R. Calne在動物的器官移植方面證實CsA具有令人驚奇的效果，并于1978年成功地將CsA用于臨床腎臟移植和骨髓移植。1985年CsA被應(yīng)用于治療兒童難治性腎病綜合征，其后陸續(xù)應(yīng)用于治療多種腎小球疾病和自身免疫性疾病，并取得了良好的療效。CsA的作用機理分為免疫介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)兩方面。CsA的免疫抑制作用機制：CsA與T淋巴細胞膜上的高親和力受體蛋白結(jié)合，并被動彌散通過細胞膜，在分子水平上干擾轉(zhuǎn)錄因子與IL-2助催化劑的結(jié)合，抑制IL-2mRNA的轉(zhuǎn)錄，進而抑制IL-2的生成及其受體的表達，使細胞毒T細胞的聚集作用減弱，從而減少其它細胞因子的產(chǎn)生與聚集，使炎癥反

32、應(yīng)減輕或消失。其非免疫介導(dǎo)的機制為減少腎血流量，降低腎小球濾過壓。一、環(huán)孢素A應(yīng)用于治療原發(fā)病腎病綜合征CsA是治療原發(fā)性腎病綜合征的二線藥物，主要用于難治性腎病綜合征或?qū)δI上腺皮質(zhì)激素有效而副作用較大者。對兒童原發(fā)性腎病綜合征或?qū)δI上腺皮質(zhì)激素有顧慮者也可作為一線藥物。CsA治療原發(fā)性腎病綜合征有一定療效，但對于治療前已有SCr升高者，或（和）腎活檢有明顯間質(zhì)小管病變者應(yīng)慎用。對CsA過敏者及小于1歲兒童禁用。難治性腎病綜合征是指腎上腺皮質(zhì)激素依賴、抵抗和經(jīng)常復(fù)發(fā)的腎病綜合征。腎上腺皮質(zhì)激素抵抗：使用潑尼松1mg/kg/d，8周后不緩解。腎上腺皮質(zhì)激素依賴：在最初緩解后于減量過程中復(fù)發(fā)或停藥

33、兩周后復(fù)發(fā)。經(jīng)常復(fù)發(fā)：最初緩解后6個月復(fù)發(fā)兩次，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次。1微小病變性腎病（MCD）對于難治性MCD，應(yīng)用CsA常有效，副作用較少。腎上腺皮質(zhì)激素依賴者，使用CsA后大部分病例可取得完全或部分緩解。而腎上腺皮質(zhì)激素抵抗者也有部分取得部分或完全緩解。CsA與潑尼松0.5mg/kg/d合用，可顯著提高緩解率。對接受CsA治療的MCD患者，應(yīng)定期監(jiān)測腎功能。長期使用CsA治療（超過1年以上者），必要時可重復(fù)腎活檢以檢測有無腎毒性的組織學(xué)證據(jù)。2局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）CsA可用于治療FSGS導(dǎo)致的難治性腎病綜合征。對腎上腺皮質(zhì)激素依賴者，使用CsA療效較好，對腎上腺皮質(zhì)激素抵抗者單用

34、CsA則療效較差。若與潑尼松0.5mg/kg/d合用，則可顯著提高療效。3膜性腎?。∕N）MN是臨床上治療較困難的一組病例。CsA是MN治療的選擇藥物之一?？稍谄渌幬镏委煙o效時使用，也可作為MN治療的初始治療。4IgA及非IgA系膜增殖性腎小球腎炎對于腎活檢提示為組織學(xué)病變輕微的IgA及非IgA系膜增殖性腎小球腎炎，如果腎上腺皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺治療失敗，可使用CsA治療。二、環(huán)孢素A應(yīng)用于治療狼瘡性腎炎CsA治療狼瘡性腎炎有效，、型狼瘡性腎炎患者，CsA與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可顯著減少蛋白尿。長期療效及安全性有待嚴格的臨床對照研究和隨訪。三、環(huán)孢素A用量和濃度監(jiān)測1CsA治療腎病綜合征時，成人起始劑量一般為45mg/kg/d。兒童起始劑量為150mg/m2/d，最大劑量不超過20