呼吸系統(tǒng)合理用藥

1、呼吸系統(tǒng)合理用藥第一頁(yè)，共七十四頁(yè)。常見的呼吸系統(tǒng)的疾病有哪些？ 常見呼吸系統(tǒng)疾病的病癥有哪些？第二頁(yè)，共七十四頁(yè)。作用于呼吸系統(tǒng)藥物的分類 鎮(zhèn)咳藥 祛痰藥 平喘藥 呼吸興奮劑 第三頁(yè)，共七十四頁(yè)。第一節(jié) 平喘藥 支氣管哮喘(asthma) ： 繼發(fā)于抗原過敏的慢性呼吸道炎癥 病理：病原菌感染，異物的刺激，炎性細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞為主釋放炎性介質(zhì)，血管通透性增加，黏膜水腫，支氣管狹窄，呼吸道阻力增加，呼吸困難。第四頁(yè)，共七十四頁(yè)。支氣管平滑肌張力的調(diào)節(jié) 平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP cAMP支氣管平滑肌擴(kuò)張 cGMP 支氣管平滑肌收縮 cAMP/cGMP比值失調(diào)支氣管 平滑肌痙攣第五頁(yè)，共七十四

2、頁(yè)。1.支氣管擴(kuò)張藥 受體沖動(dòng)劑、茶堿類、 M-受體阻斷藥 3. 抗過敏藥色甘酸鈉 2.抗炎平喘藥腎上腺糖皮質(zhì)激素類 常用平喘藥物 第六頁(yè)，共七十四頁(yè)。幾類抗喘藥對(duì)細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度的影響 受體沖動(dòng)藥 腺苷酸環(huán)化酶 腎上腺皮質(zhì)激素 ATP cAMP增加 茶堿 5-AMP 磷酸二酯酶 (-)致敏肥大細(xì)胞 生理效應(yīng)平滑肌松弛 (-)組胺，過敏慢反響物質(zhì) 第七頁(yè)，共七十四頁(yè)。一腎上腺素受體沖動(dòng)藥 根據(jù)對(duì)腎上腺素受體的選擇性選擇性受體沖動(dòng)劑 1受體？2受體？為什么？ 非選擇性受體沖動(dòng)劑第八頁(yè)，共七十四頁(yè)。作用機(jī)制：對(duì)各種刺激引起的平滑肌痙攣都有強(qiáng)大的舒張作用沖動(dòng)2受體 AC酶 cAMP生成 支氣管平滑

3、肌舒張 抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)第九頁(yè)，共七十四頁(yè)。非選擇性腎上腺素受體沖動(dòng)劑 腎上腺素(adrenaline) 麻黃堿 (ephedrine) 異丙腎上腺素 (isoprenaline)第十頁(yè)，共七十四頁(yè)。受體沖動(dòng)劑比較腎上腺素異丙腎上腺素麻黃堿作用受體2、1、2、12、1、平喘強(qiáng)強(qiáng)較弱起效快快慢維持短短持久給藥途徑皮下霧化吸入PO控制哮喘的急性發(fā)作、輕癥哮喘或預(yù)防哮喘發(fā)作第十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。選擇性2受體沖動(dòng)藥特 點(diǎn)：選擇性沖動(dòng)2受體口服有效、吸入起效快，作用較持久幾無(wú)心血管不良反響霧化吸入但劑量過大可致心悸、頭暈、手指震顫目前常用防治哮喘藥物，由于不能有效抑制炎癥反響，只能控制病癥，常需

4、配合其他有效治療第十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。常用的選擇性2受體沖動(dòng)劑 沙丁胺醇aslbutamol,舒喘靈 特布他林(terbutaline,博利康尼,間羥舒喘靈) 克侖特羅(clenbuterol,氨哮素,克喘素) 福莫特羅(formoterol) 沙美特羅(salmeterol) 第十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。沙丁胺醇Salbutamol，舒喘靈藥物起效（mi）維持 (h)沙丁胺醇（Salbutamol）氣霧534中效口服3046克倫特羅氣霧51024與沙丁胺醇 相比：1、作用強(qiáng)100倍2、不良反應(yīng)少口服102046第十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。長(zhǎng)效制劑：沙美特羅、福莫特羅以及沙丁胺醇的緩釋、控釋制劑等，特別適

5、用于哮喘夜間發(fā)作的患者第十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。不良反響與本卷須知 1 心臟反響 2 肌肉震顫 3 代謝紊亂 第十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。二茶堿類: 氨茶堿(aminophylline) 膽茶堿(choline theophyllinate) 丙羥茶堿(proxyphylline)第十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。藥理作用與作用機(jī)制 松弛支氣管平滑肌 1.抑制磷酸二酯酶，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP 2.阻斷腺苷受體 3.增加內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放 4.干擾呼吸道平滑肌鈣離子的釋放 5. 免疫調(diào)節(jié)與抗炎作用 增加膈肌收縮力 強(qiáng)心作用第十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。作用特點(diǎn)(與腎上腺素受體沖動(dòng)劑比較) 口服起效慢，急性哮喘無(wú)效 其作用強(qiáng)度

6、比2受體沖動(dòng)劑弱 有中度程度的抗炎作用主要用于慢性哮喘維持療法、哮喘持續(xù)狀態(tài)與2受體沖動(dòng)藥伍用第十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。不良反響與本卷須知 1. 胃腸道反響 2. 心血管系統(tǒng) 心動(dòng)過速,心律失常,血壓下降 3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 失眠,易沖動(dòng),驚厥呼吸心跳停止,死亡第二十頁(yè)，共七十四頁(yè)。M-受體阻斷藥作用機(jī)制？ 三M-受體阻斷藥 異丙托平(ipratoping) 異丙托溴胺(ipratropium bromide) 溴化氧托平(oxitropium bromide) 溴化泰烏托平tiotropium bromide)第二十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。對(duì)急性發(fā)作者與2受體沖動(dòng)劑合用,作用增強(qiáng)特 點(diǎn)：對(duì)支氣管平滑肌

7、有較高選擇性氣霧吸入，擴(kuò)張氣道劑量只需小劑量， 不良反響較少,可長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)老年性哮喘特有效，且不會(huì)引起尿潴留第二十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。 二、抗炎平喘藥 糖皮質(zhì)激素 (glucocorticoids,GCs) 平喘作用強(qiáng)大，目前治療哮喘最有效藥物 抗炎、抗過敏作用 全身用藥可導(dǎo)致許多嚴(yán)重的不良反響 新型吸入制劑，具有強(qiáng)大的局部抗炎作用，而全身不良反響較少(聲音嘶啞、口咽部念珠菌病 第二十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。三、抗過敏平喘藥色甘酸鈉Sodium Cromoglycate藥理作用1. 抑制肥大細(xì)胞釋放致敏介質(zhì)2. 抑制感覺神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)多肽P物質(zhì)、神經(jīng)激肽A、B，亦有抑制這些多肽所致的支氣管平滑肌痙攣

8、，粘膜充血水腫3.氣道高反響性第二十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。應(yīng) 用1. 預(yù)防各型哮喘，對(duì)外源性吸入性哮喘療效最好，對(duì)內(nèi)源性哮喘僅60%病人有效，對(duì)運(yùn)動(dòng)性哮喘可防止全部病例發(fā)作2. 應(yīng)在接觸哮喘誘因前710日用藥3. 其他過敏性鼻炎，潰瘍性結(jié)腸炎及其他胃腸道過敏性疾病第二十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。 哮喘的藥物治療，應(yīng)堅(jiān)持對(duì)因治療、對(duì)癥治療及鞏因治療相結(jié)合。治療的目的：減輕或消除病癥，使發(fā)作次數(shù)明顯減少，乃至不發(fā)作，以提高生活質(zhì)量平喘藥的臨床應(yīng)用 第二十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。原那么：咳嗽 防御性反射，輕度咳嗽有利于排 痰，清潔呼吸道，一般不用藥無(wú)痰 劇烈干咳對(duì)因治療鎮(zhèn)咳藥有痰 祛痰為主較弱鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥(antit

9、ussives) 第二十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。鎮(zhèn)咳藥按其作用機(jī)制分為 1 中樞性鎮(zhèn)咳藥 依耐性： 如可待因 非依耐性：右美沙芬，噴妥維林 2 外周性鎮(zhèn)咳藥 如苯唑那酯 第二十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。中樞性 鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥咳嗽中樞感受器化學(xué)、牽張咽喉、氣管、支氣管、肺、胸膜受刺激傳入神經(jīng)迷走神經(jīng)傳出神經(jīng)效應(yīng)器咳嗽第二十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。 可待因 噴托維林 右美沙芬鎮(zhèn)咳強(qiáng)度 成癮性 無(wú) 無(wú) 其他作用 鎮(zhèn)痛 阿托品樣作用 無(wú) 輕度收縮支氣管 局部麻醉作用 臨床應(yīng)用 各種原因引起的 上呼吸道炎癥 干咳 劇烈干咳 引起的干咳 不良反響 抑制呼吸中樞 頭昏、口干 中樞興奮 便秘 慎用 哮喘性咳嗽 青光眼 青光眼

10、 痰多、粘稠 痰多、粘稠 痰多、粘稠第三十頁(yè)，共七十四頁(yè)。可待因codeine 藥理作用：鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)咳，呼吸抑制 1.鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的1/7-1/10，而鎮(zhèn)咳作 用那么是嗎啡的1/4，其鎮(zhèn)咳作用大于鎮(zhèn)痛 作用 2.抑制呼吸，便秘，耐受性及依耐性等均比 嗎啡弱第三十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。臨床應(yīng)用 各種原因引起的劇烈干咳 胸膜炎干咳伴胸痛尤其適用第三十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。不良反響 一般劑量： 偶有惡心，嘔吐，便秘，眩暈 大劑量： 抑制呼吸中樞，可致煩躁不安等中樞興奮第三十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。非依賴性中樞鎮(zhèn)咳藥 右美沙芬(dextromethorphan,美沙芬 鎮(zhèn)咳作用與可待因相似，起效快，無(wú)鎮(zhèn)痛或催眠作用

11、，治療劑量無(wú)呼吸抑制，具阿托品樣作用，無(wú)依賴性或耐受性，與嗎啡合用可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用，且可預(yù)防其依賴性或耐受性的發(fā)生。第三十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。合理應(yīng)用呼吸興奮劑呼吸興奮劑改善通氣的效果，有賴于氣道的通暢。假設(shè)病人氣道阻力高，肺胸順應(yīng)性差，呼吸驅(qū)動(dòng)的增加反而增加呼吸功，加重耗氧。常用呼吸興奮劑尼可剎米 興奮呼吸中樞，也可刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器，反射地興奮呼吸中樞第三十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。洛貝林-主要刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器，反射地興奮呼吸中樞回蘇靈二甲弗林-直接興奮呼吸中樞，比尼可剎米強(qiáng)100倍。副作用： 大劑量均可導(dǎo)致驚厥、抽搐，中樞抑制。第三十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。應(yīng)用呼吸興奮

12、劑本卷須知觀察病人的呼吸驅(qū)動(dòng)，呼吸中樞抑制、神志冷淡、呼吸頻率較慢或不規(guī)那么者應(yīng)用指征較強(qiáng)，對(duì)興奮、躁動(dòng)、呼吸頻率快者效果較差。有氣道痙攣，宜先用支氣管舒張劑通常氣道，然后再用呼吸興奮劑。應(yīng)用呼吸興奮劑應(yīng)觀察病人治療后的反響，復(fù)查血?dú)?。假設(shè)用藥后呼吸困難加重， PaCO2沒有明顯減低者棄用。第三十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。呼吸興奮劑使用原那么 氣道通暢 腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用 呼吸肌功能根本正常 不可突然停藥 主要適應(yīng)癥 中樞抑制為主、通氣量缺乏第三十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。祛痰藥溴己新 氨溴索復(fù)方鮮竹瀝川貝枇杷露第三十九頁(yè)，共七十四頁(yè)?？股氐氖褂玫谒氖?yè)，共七十四頁(yè)。41 聯(lián)合用藥-抗菌

13、活性 聯(lián)合 效應(yīng) 模式I+II 協(xié)同 1+1 2I+III 可能拮抗 1+12I+IV 無(wú)關(guān)II+III 累加or協(xié)同III+IV 累加 種類 I.繁殖期殺菌劑 (b-內(nèi)酰胺類) II.靜止期殺菌劑 (氨基糖苷類)III.快效抑菌劑 (大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素等)IV.慢效抑菌劑 (磺胺等)第四十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。一國(guó)內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀 在中國(guó)購(gòu)置和使用抗生素的門檻非常低，長(zhǎng)時(shí)期以來人們已經(jīng)習(xí)慣了把抗生素當(dāng)做家庭的常備藥，以至于稍有頭疼腦熱人們就要使用抗生素。第四十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。 世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院內(nèi)使用率是30。在美國(guó)、英國(guó)等興旺國(guó)家院內(nèi)使用率是2225，近5年在中國(guó)醫(yī)院的使用率在67

14、到82之間。第四十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。二過量使用抗生素的危害1、產(chǎn)生不良反響 抗生素的不良反響最嚴(yán)重的是過敏反響。目前我國(guó)有200多種抗生素，研究說明，每種抗生素對(duì)人體均有不同程度的傷害。第四十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。 比方鏈霉素、卡那霉素可引起眩暈、耳鳴、耳聾；慶大霉素、萬(wàn)古霉素可損害腎臟；四環(huán)素易導(dǎo)致四環(huán)素牙等。第四十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。2、損害人體器官 藥物對(duì)人體各種器官都會(huì)造成不同程度的損害?？股卦跉⒕瑫r(shí)，也會(huì)影響肝、腎臟功能、造成胃腸道反響等。 第四十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。3、產(chǎn)生耐藥性 抗生素用得太多，會(huì)讓細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。如今，耐藥的超級(jí)細(xì)菌越來越多，其涌現(xiàn)速度已經(jīng)超過抗生素的研發(fā)速度，勝利

15、的天平正在向病菌一側(cè)傾斜。第四十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。4、會(huì)殺滅體內(nèi)正常的菌群 比方說人體腸道細(xì)菌，按一定的比例組合，各菌間互相制約，互相依存，在質(zhì)和量上形成一種生態(tài)平衡，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，敏感腸菌被抑制，未被抑制的細(xì)菌乘機(jī)繁殖，從而引起菌群失調(diào)，可以引起一些維生素的缺乏，使身體抵抗力下降。第四十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。三關(guān)于抗生素的幾個(gè)誤區(qū) 通常，感冒是由病毒引起的，抗生素對(duì)于病毒是沒有效果的，此時(shí)使用抗生素對(duì)病情沒有幫助。1、感冒一定要使用抗生素第四十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。2、新抗生素比老的好，貴的比廉價(jià)的好 老的抗生素雖然抗菌譜“窄一些，耐藥比例高一些，但抗生素講究的是“敏感，如果“藥敏試驗(yàn)證明病菌

16、對(duì)這種抗生素敏感，即使老藥一樣可以立“新功。第五十頁(yè)，共七十四頁(yè)。3、頻繁換藥 抗生素發(fā)揮成效的前提是，藥物在血液里的濃度和時(shí)間到達(dá)有效的水平，因此，立竿見影的效果雖然不少見，但指望用藥后馬上能藥到病除也不切實(shí)際。第五十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。 如果抗生素療效不明顯，先要考慮用藥時(shí)間是否足夠。提早換藥，不光無(wú)助于病情的好轉(zhuǎn)，而且會(huì)造成細(xì)菌對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥性。 第五十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。4、一旦見效馬上停藥 抗生素有其規(guī)定的療程。如果一有效果就停藥，不光治不好病，反而可能會(huì)因?yàn)槭Ｓ嗟募?xì)菌作怪而使病情反復(fù)。 第五十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。如何看待輸液第五十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。 發(fā)改委最近透露2022年中國(guó)醫(yī)療

17、輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5至3.3瓶的水平。一國(guó)內(nèi)輸液的現(xiàn)狀第五十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。一國(guó)內(nèi)輸液的現(xiàn)狀第五十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。 在西方國(guó)家，輸液是僅對(duì)急救患者、重癥患者和不能進(jìn)食的患者使用的“最后給藥方式；而在中國(guó)，輸液簡(jiǎn)直成為一種就醫(yī)文化，好似不輸液就治不了病，以致大局部人患上“輸液病。第五十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。 “感冒嚴(yán)重，打針、吃藥不管用，輸液來得快。這是目前國(guó)內(nèi)很多患者的共識(shí)。第五十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。 正因?yàn)槎鄶?shù)患者有這樣的要求，所以很多醫(yī)院的醫(yī)生在遇到感冒這樣的小病時(shí)，幾乎無(wú)一例外地讓患者掛瓶子輸液。第五十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。 醫(yī)生的觀點(diǎn)：感冒是自限

18、性疾病，一般情況下吃點(diǎn)感冒藥再來點(diǎn)物理降溫，幾天工夫就會(huì)好的。但現(xiàn)在大局部患者都要求給輸液。如果只開口服藥，患者肯定會(huì)認(rèn)為醫(yī)生敷衍了事，可能會(huì)遭到投訴。第六十頁(yè)，共七十四頁(yè)。二出現(xiàn)過量輸液現(xiàn)象的原因 1、患者方面的原因 患者生病，總是想快點(diǎn)兒好，社會(huì)節(jié)奏快，不想慢慢養(yǎng)病耽誤時(shí)間； 跟風(fēng)現(xiàn)象，那么多人生病都輸液，我為什么不輸液呢。第六十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。 2、醫(yī)生方面的原因 被動(dòng)的滿足患者的要求，很多患者覺得你要不讓我輸液，你就怠慢了我，你對(duì)我不太負(fù)責(zé)任； 由于以藥養(yǎng)醫(yī)，吊瓶可能是吃藥10倍價(jià)格，讓患者多輸液可能獲利更多。第六十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。 3、環(huán)境原因 媒體、社會(huì)及整個(gè)周邊環(huán)境，對(duì)輸液所

19、產(chǎn)生的危害做的宣傳和科普太少，導(dǎo)致很多人沒有認(rèn)識(shí)到過量輸液的危害。第六十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。三過量輸液的危害 1、易將病毒細(xì)菌帶入體內(nèi) 第六十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。 在幾種給藥方式中，輸液是最危險(xiǎn)的。輸液穿透皮膚屏障，直接把藥液輸入血液中，需要嚴(yán)格的無(wú)菌處理。第六十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。2、不良反響強(qiáng)烈，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果 輸液也比口服藥物更容易出現(xiàn)藥物不良反響，特別是過敏反響。如果是口服，藥物中能引起過敏的雜質(zhì)可能就在消化道中被消化掉，或無(wú)法被身體吸收。第六十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。 但是輸液時(shí)這些雜質(zhì)卻直接進(jìn)入了血液，嚴(yán)重的能引起過敏性休克甚至死亡。有醫(yī)生表示“藥物不良反響最終還是藥物本身的原因，但是輸液導(dǎo)致了這種不良反響的加劇。第六