溶栓后出血防治

1、關(guān)于溶栓后出血防治第一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第一部分出血轉(zhuǎn)化定義與分型第二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈溶栓不良反應tPA的雙重作用第三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月定義二出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT） 腦CT或尸檢證明的與臨床癥狀惡化時間相關(guān)的出血轉(zhuǎn)化 -意大利和歐洲急性卒中多中心鏈激酶溶栓研究定義注：腦CT通常在卒中發(fā)病5d內(nèi)或臨床惡化時檢查第四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月定義一出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT） CT證實的顱內(nèi)出血并與患者臨床癥狀惡化有

2、時間相關(guān)性，而不管CT片上出血量多少 -美國國立神經(jīng)病與卒中研究所采用的癥狀性顱內(nèi)出血(SICH)概念第五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月分型一：臨床分型一、無癥狀的出血轉(zhuǎn)化 盡管有出血轉(zhuǎn)化，但NIHSS評分沒有增加二、輕微癥狀出血轉(zhuǎn)化 NIHSS增加13分三、嚴重癥狀出血轉(zhuǎn)化 NIHSS增加4分或4分以上第六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月分型二：影像分型ECASS的純影像學分型1、出血性梗死(hemorrhagic infarction， HI )2、腦實質(zhì)血腫(parenchymal hematoma，PH） HI1：梗塞邊緣小出血點 HI2：梗死灶內(nèi)出血點融合，無

3、占位效應 PH1：血腫體積30%梗死灶，輕 度占位效應 PH2：致密血腫體積30%梗死 區(qū)，有明顯占位效應，或在 梗死灶以外任何部位有出血 性損傷。此分型沒有考慮出血是否與臨床癥狀惡化有關(guān)，難以評估HT與預后的關(guān)系第七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓后出血的定義癥狀性出血的定義： -NINDS定義：出血伴治療后36小時內(nèi)NIHSS惡化1 -ECASS定義：治療后出現(xiàn)的任何一種顱內(nèi)出血，且NIHSS較基線或7天內(nèi)的最低值惡化4，或?qū)е滤劳觥?-SITS-MOST定義：治療后22-36小時內(nèi)，PH2型出血伴NIHSS惡化4或死亡。第八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二部分

4、溶栓前出血風險預測 1、生化指標 2、臨床指標 3、影像指標第九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、生化指標1、血漿細胞纖連蛋白(c-Fn)/ 血漿基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMPs-9)2、血糖3、蛋白尿4、血管粘著蛋白1(VAP-1)/氨基脲敏感性胺氧化酶(SSAO)活性HT預測第十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1.1. c-Fn和MMPs-9C-Fn3.6ug/ml時， 敏感性100%，特異性60%，PPV20%,NPV100%MMPs-9 140ng/ml時， 敏感性92%，特異性74%，PPV26%,NPV99%兩者均高于該數(shù)值時， 特異性87%，PPV41%Mar C

5、astellanos, et al.stroke,2007PPV:陽性預測值；NPV:陰性預測值生化指標多中心驗證性研究135名患者，起病3小時內(nèi)溶栓，溶栓前抽血查c-Fn和MMPs-9 ，24-36小時復查頭顱CT兩者含量在HT患者明顯高于非HT患者第十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1.2. HT與MMP-9關(guān)系模式圖第十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1.3 VAP-1 /SSAO HT及其亞型對應的VAP-1/SSAO活性Mar Hernandez-Guillamon,stroke,2011SSAO是一種含銅酶，分布廣泛在多種哺乳動物體內(nèi)VAP-1位于細胞表面，

6、在中性粒細胞和淋巴細胞的募集中通過SSAO的活性 起作用。生化指標SSAO：氨基脲敏感性胺氧化酶 VAP-1：血管粘著蛋白1 第十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月VAP-1/SSAO活性在基線以上表明靜脈溶栓后HT風險較高1.4 VAP-1 /SSAO 生化指標第十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、生化指標HT預測 Nafr a,C,Stroke Research and Treatment.2011,1-10.第十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月基線血糖 200mg/dl，癥狀性出血率達25%基線血糖水平增加5.5mmol/L是出血轉(zhuǎn)化獨立預測因素糖尿病

7、史也是溶栓后癥狀性出血的獨立危險因素1.4 血糖生化指標第十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1.4 血糖生化指標;Stroke. 2013;44:2134-2138第十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月蛋白尿是慢性血管內(nèi)皮損傷的標志Rodriguez通過對200例24小時內(nèi)發(fā)生腦梗死患者進行尿樣分析后發(fā)現(xiàn)，發(fā)生HT患者36例，未發(fā)生HT患者164例，多因素Logistic回歸分析顯示發(fā)病后第一次尿液分析高蛋白尿是HT獨立預測因素1.5 蛋白尿生化指標第十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床指標1、時間窗2、年齡3、血壓4、NIHSS評分5、使用抗血小板藥物

8、6、使用抗凝藥物HT預測第十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月時間就是大腦臨床指標2.1 時間窗第二十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2.1 時間窗2003.4- 2007.12253148 缺血性腦卒中患者發(fā)病至入院時間 60 分鐘內(nèi)： 30 220 (28.3%) 61180分： 33 858 (31.7%) 180分以上： 42 846 (40.1%).Jeffrey L.Saver.et al.stroke.2010臨床指標第二十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2.1 rtPA的溶栓時間,劑量和出血率相關(guān)時間 36h 6h 68h出血率 10% 25%

9、53%-使用劑量 0.95mg/kg，并發(fā)嚴重腦出血的危險較低，隨劑量增加，出血率增加第二十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月但rtPA不增加總體死亡率,且恢復良好率高于安慰劑組所有的溶栓治療都會增加出血的風險(抗凝治療也是如此）3小時時間窗Placebor-tPADelta癥狀性顱內(nèi)出血1.1%5.8%+4.7%恢復良好（mRS 0,1)NINDS(12 2Early infarct signs on CT No 0 Yes 1Hyperdense artery sign No 0 Yes 1 Age, y 75 0 75 1 NIHSS at baseline 09 0 10 1

10、 第四十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4.2 臨床常用SICH風險評分：SEDANStroke. 2013;44:1595-1600第四十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三部分：溶栓后出血處理 如何減少繼發(fā)性腦出血 選擇rt-PA作為溶栓藥物把握治療時間窗：3小時 控制血壓SBP185mmHg,DBP110mmHg 為禁忌 控制高血糖血糖22.2mmol/l為禁忌 頭顱CT排除梗塞范圍大的征象（明顯的占位效應伴中線移位；急性低密度灶或腦溝消失MCA供血區(qū)1/3)第四十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓后出血處理： 如何減少繼發(fā)性腦出血 頭顱CT排除顱內(nèi)

11、出血，顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，SAH/CAA 血液學檢查:凝血功能；血常規(guī)：血小板計數(shù)正常；肝功能； 腎功能；血糖 病情嚴重程度評價：NHISS25分或昏迷為禁忌 年齡應該80歲 劑量不能超過0.9mg/kg 稱體重，準確計算所需藥量 溶栓后24小時內(nèi)不用抗血小板藥物和抗凝藥物第四十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月無癥狀性HT:的預后與無HT相比無差異。目前尚缺乏對其處理的研究證據(jù)；缺乏SICH后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物的高質(zhì)量研究證據(jù)。推薦：SICH：停用抗栓治療等出血藥物（I,C）；按腦出血處理。何時開始抗栓治療：病情穩(wěn)定后710d開始。第三部分：溶栓后出血的處理(2010

12、年指南）中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153第四十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月48血腫擴大凝血異常血壓和血流動力學的管理顱內(nèi)壓血糖發(fā)熱的管理癲癇的管理鎮(zhèn)靜劑的應用肺部組織消化道、營養(yǎng)組織感染的監(jiān)控和管理并發(fā)癥sICH治療方案的影響因素第四十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月49目標：阻止繼續(xù)出血，減小血腫體積可能的止血劑rFVIIa (諾其，NovoSeven)氨基己酸 (抗纖維蛋白溶解)抑肽酶 (絲氨酸蛋白酶抑制劑)新鮮冰凍血漿維生素K超早期防止血腫擴大第五十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月50輸血，

13、凝血功能檢查，請神經(jīng)外科和血液科會診，凝血功能障礙獲得糾正后才可以考慮外科手術(shù)，否則按原發(fā)性腦出血處理輸血治療：可以輸4單位的袋裝紅細胞；4單位的冷沉淀或新鮮冷凍血漿；4-6單位的血小板（特別是近期使用過抗血小板治療的）第五十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月AHA 1999指南 有高血壓病史的患者，維持MAP130mmHg剛手術(shù)后，保持MAP70mmHg強化血壓控制MAP105mmHg (20%的降低,至發(fā)病前水平）血壓的目標第五十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月52溶栓繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化中只有PH2型會加重病情,并對預后有影響溶栓出血的風險因素主要包括:三高(高齡,高血壓,高血糖),梗死區(qū)大小,卒中嚴重度和心源性卒中rtPA和安慰劑比較,sICH增加,但總體死亡率不增加,恢復生活比例更高嚴格把握溶栓禁忌癥,遵循指南總結(jié)第五十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月時間就是大腦,愈早溶栓,預后愈好,挽救更多病人所有的溶栓治療都會增加出血的風險溶栓治療是目前所有指南推薦的急性缺血性梗塞最有效的治療方法總結(jié)第五十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月盡