醫(yī)學(xué)案例分析報告

1、案例分析報告受訓(xùn)人員：撰寫日期：年 月提報單位： 案例題目:督導(dǎo):護士長:題目一、案例介紹（一）基本數(shù)據(jù)呂XX,女，65歲，無明顯誘因的反酸、燒心、腹脹、體重下降、上腹部隱 痛，于2014年8月14日入院。（二）入院原因及主要治療經(jīng)過：2014年4月出現(xiàn)無明顯誘因的反酸、燒心，尤其在進食以后更為明顯，并 且癥狀呈進行性加重。2個月后開始出現(xiàn)上腹部的隱痛不適，進食后尤其明顯， 飽腹感明顯，食欲下降，無明顯惡心、嘔吐或嘔血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照“胃炎”治 療1個月后稍有好轉(zhuǎn)。2014年7月開始感覺乏力，體重下降較快，較比2個月 前下降4公斤，并且大便干燥色黑，遂入院進一步檢查。（三）目前身體狀況主訴患者

2、：上腹部的隱痛不適，進食后尤其明顯，飽腹感明顯，食欲下降，無明顯惡心、 嘔吐或嘔血，乏力，體重下降較快，較比2個月前下降4公斤，并且大便干燥色 黑。（四）身體評估、心理社會評估老年女性，銷售，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺 未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍 突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異 常。（五）家族史：否認胃癌家族史。（六）既往史既往史無特殊。（七）實驗室及其他檢查結(jié)果時間項目結(jié)果意義8-14胃鏡胃角潰瘍，轉(zhuǎn)我院查血常規(guī)、肝腎功未見異常，血 癌胚抗原（CEA）2.89 ng/ml （正常參考值

3、05.0 ng/ml）。復(fù)查放大胃鏡示，胃角可見一直徑約1.2 cmx1.0 cm類圓形潰瘍，底覆黃苔，周圍黏膜充血早期胃癌，m型（中高分化 腺癌，侵及黏膜肌層，無淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移水腫，呈結(jié)節(jié)樣隆起，噴灑腎上腺素后局部變白不 明顯，活檢質(zhì)韌8-20病理結(jié)果重度不典型增生（高級別上皮內(nèi)瘤變），癌變不除 夕卜。中高分化腺癌8-20CT未見腹腔重大淋巴結(jié)和其他器官轉(zhuǎn)移（八）用藥EOX方案進行化療，表柔比星60mg/m2,靜脈滴注第1天；奧沙利鉑80mg/m2, 第1天；卡培他濱1000mg/m2分兩次口服，第114天；21天為一個周期，共 三個周期。化療3個周期結(jié)束以后進行CT或者胃鏡檢查，1周后接受胃

4、癌根治 術(shù)手術(shù)治療。該治療方案常見不良反應(yīng)為惡心嘔吐、白細胞減少、手足綜合征、 肝功能異常、腹瀉、胸悶等。二、文獻查證（一）疾病相關(guān)陶德友1（2013）在對30例胃癌患者進行EOX輔助化療與手術(shù)治療后，其 3年、5年生存率分別為54%和41%，遠遠高于常規(guī)治療的40%和15%，由此可 見針對胃癌患者實施EOX新輔助化療是安全的，其毒副反應(yīng)可控制，可耐受?？?以提高手術(shù)切除率和根治率，預(yù)后好。尚紅娟2 （2013）在對86例胃癌患者進行研究后發(fā)現(xiàn)EOX方案對患有III、 *期胃癌的患者實施新輔助化療的臨床效果非常明顯。陳文軍3 （2013）在研究新輔助化療對進展期胃癌的首選治療方案的研究中 發(fā)現(xiàn)

5、EOX方案比FOLFOX方案更為有效，尤其是對年輕患者EOX方案是更為 適合的術(shù)前化療方案。陳曉宇4 （2015）就傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及ESD分別在早期胃癌治 療中的應(yīng)用進行了綜述。微創(chuàng)手術(shù)治療早期胃癌將逐漸代替開腹手術(shù)，成為早期 胃癌治療的主要手段。范東風(fēng)5 （2011）指出對早期胃癌的早發(fā)現(xiàn)早行手術(shù)切除可防止病情進一步發(fā)展，終止胃癌的自然進展，切除術(shù)后對早期胃癌給予化療可防止惡性腫瘤轉(zhuǎn)移, 降低死亡率，延長生存時間并提高患者生活質(zhì)量。（二）護理問題及措施倪元紅6 （2009）指出胃癌患者的護理以術(shù)前心理護理和健康教育為主，術(shù) 后保溫、術(shù)后疼痛護理、早期進食和早期活動護理，并發(fā)癥觀察是

6、胃癌患者外科治療是否能夠順利進行的護理重點內(nèi)容。張玲妹7等（2011）指出胃癌患者在手術(shù)前的焦慮狀態(tài)較為常見，對其進行 一定的干預(yù)，能夠減少焦慮發(fā)生程度，有利于外科手術(shù)治療的順利完成。潘麗麗8（2014）認為胃癌化療患者在化療期間所發(fā)生的不良反應(yīng)，直接影 響到其治療依從性。通過適當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)能夠提高胃癌患者的適應(yīng)能力，減輕消 化道反應(yīng)和神經(jīng)毒性，提高后續(xù)治療的依從性。易昌華9（2012）認為針對胃癌患者進行圍手術(shù)期的護理干預(yù)，能夠提高患 者的滿意度和治療依從性，有利于胃癌患者的術(shù)后恢復(fù)。陶海娃10（2014）認為對胃癌患者進行一定而心理干預(yù)，能夠有效的改善 胃癌患者術(shù)后的生存質(zhì)量，提高機體細胞

7、免疫功能。焦?jié)?1（2014）認為針對胃癌患者進行有效的術(shù)前和術(shù)后護理工作，能夠有 效的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的臨床療效。郝愛林12（2010）認為有針對性地對胃癌圍手術(shù)期進行及時有效，多層次的 護理干預(yù)能提高患者對手術(shù)的耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,縮短住院時間，減輕 患者的經(jīng)濟負擔(dān)，且直接影響手術(shù)效果和預(yù)后康復(fù),提高了胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù) 期的護理質(zhì)量，取得滿意的臨床治療效果。羅凝香13（2009）認為有效的心理護理、早期口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和飲食指 導(dǎo)有助于緩解頑固性嘔吐的癥狀，促進患者康復(fù)。三、護理程序護理問 題問題依據(jù)護理目標(biāo)護理措施效果評價8-22 9AM惡 心嘔吐客觀依 據(jù)：與化

8、療有關(guān) 主觀依 據(jù)：患者 偶述有憋 悶感緩解患者 惡心嘔吐 的不適感呼吸道有分泌物應(yīng)及時處理，以便達 到有效給氧。密切觀察患者氣管有無移位，防止呼 吸和循環(huán)功能受影響。叮囑患者側(cè)臥位防止嘔吐物堵塞氣道。給予托烷司瓊5mg?；熐?h避免進食。少量多餐57次，細嚼慢咽，選擇清 淡可口的食物。9-210AM目標(biāo)完全實現(xiàn) 化療帶來的惡 心和嘔吐得到 緩解，未出現(xiàn) 嘔吐物堵塞氣 道現(xiàn)象。8-249AM腹瀉客觀依 據(jù)：化療 藥物副作 用緩解患者腹瀉不適 感嚴密觀察患者T、P、BP、呼吸、的 變化，若心率大于 100，血壓小于 90/60mmHg時應(yīng)立即通知醫(yī)生予以 處理。檢測患者氧飽和度應(yīng)大于95%，中

9、心 靜脈壓應(yīng)維持在6-12,準(zhǔn)確記錄患者的液體出入量。嚴格限制輸液總量和輸液速度，24小 時液體量限制在1500-2000ml，滴速 限制在20-30 滴/min為宜，出量應(yīng)略 大于入量。腹瀉每日6次以上藥物減量，嚴重脫 水者進行靜脈補液。9-20 10AM目標(biāo)完全實現(xiàn) 患者住院期間 未發(fā)生肺水腫8-2810AM手足綜合征客觀依 據(jù)：化療 藥物不良 反應(yīng)?？刂剖肿憔C合征發(fā)展保持皮膚濕潤。維生素殘片劑，50mg/d，3次/d?？ㄅ嗨麨I用量需根據(jù)手足綜合征分 級情況來調(diào)整劑量，必要時需要停 藥。9-24 10AM目標(biāo)完全實現(xiàn) 手足綜合征得 到控制9-19AM神經(jīng)毒性客觀依 據(jù)：與鉑 類藥物相 關(guān)主

10、觀依 據(jù)：患者 主訴呼吸 困難、喉 頭水腫。三日內(nèi)患 者自述過 敏反應(yīng)減 輕對于過敏情況嚴重難以緩解時，及時 通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予患者甲鉆胺注 射液1000ug，促進患者舒適。指導(dǎo)患者日常出入帶口罩和手套，減 少與冷空氣接觸，9-14 9AM 目標(biāo)完全實現(xiàn) 患者過敏反應(yīng) 減輕四、案例總結(jié)早期胃癌的概念是1962年日本胃癌研究會正是提出的，隨著醫(yī)療技術(shù)的不 斷提高，醫(yī)學(xué)界對早期胃癌的大量研究和診治工作，對早期胃癌的認識也進一步 加深14。近年來針對早期癌癥的治療已經(jīng)由原來追求根治效果鹽城生存期轉(zhuǎn)變 為現(xiàn)在要求長期的存活率和微創(chuàng)情況下獲得根治，對術(shù)后患者的生活質(zhì)量優(yōu)劣尤 為關(guān)注，并且治療方法也沒有

11、統(tǒng)一的定論，而是根據(jù)患者的具體情況來進行個性 化治療。目前我國早期胃癌的診斷率僅有10%，而日本的早期診斷率已經(jīng)達到 50%70%，由此可見提高早期胃癌的診斷率，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的治療方案，注重治療過 程中的護理工作，以此來提高早期胃癌的整體治療和護理水平，是從事胃癌診治 和護理的醫(yī)護人員的重要任務(wù)。隨著超聲胃鏡和多排螺旋CT在胃癌臨床檢查中的廣泛應(yīng)用，使早期胃癌的 診斷率得到了提高15。過往研究證明超聲胃鏡對胃癌診斷的準(zhǔn)確率可達90%，CT 對胃癌的診斷率可達70%90%，本文案例中所涉及到的患者接受了 CT、胃鏡和病 例檢查，三者的檢查結(jié)果均證明早期胃癌的發(fā)生，CT檢查進一步的確定患者并 未發(fā)生淋

12、巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌的手術(shù)治療方式主要分為兩大類：內(nèi)鏡下治療和手術(shù)治療16。近 年來隨著外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的提高和臨床上的推廣，腹腔鏡手術(shù)治療成為早期胃 癌的首選治療方式。另外針對早期胃癌患者，一般情況下醫(yī)生會根據(jù)病情給予個 性化的治療方案。本文所涉及到的案例，采取的治療方式是EOX化療+胃局部切 除術(shù)。如何能夠通過細致周到的護理來有效的提高胃癌患者的生活質(zhì)量成為治療 過程中需要關(guān)注的內(nèi)容。患者在治療過程中所表現(xiàn)出來的心理問題，藥物治療的 不良反應(yīng)等均會降低患者的生活質(zhì)量17。尤其是EOX化療所帶來的過敏反應(yīng)、 消化道反應(yīng)、疼痛反應(yīng)和末梢神經(jīng)炎問題成為臨床護理中的重點內(nèi)容。本文研究 的案例在進行E

13、OX化療過程中出現(xiàn)了腹瀉、手足口征、惡心嘔吐和神經(jīng)毒性。接受EOX化療方案的患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)的約為3%，危及生命的1%，因此 在化療期間，護理人員需要密切的關(guān)注患者的生命體征，如發(fā)生異常情況要及時 的通知主觀醫(yī)生，進行及時的處理18。嚴密觀察患者T、P、BP、呼吸、的變化， 若心率大于100，血壓小于90/60mmHg時應(yīng)立即通知醫(yī)生予以處理。檢測患者 氧飽和度應(yīng)大于95%，中心靜脈壓應(yīng)維持在6-12，準(zhǔn)確記錄患者的液體出入量。嚴格限制輸液總量和輸液速度，24小時液體量限制在1500-2000ml，滴速限制在 20-30滴/min為宜，出量應(yīng)略大于入量。腹瀉每日6次以上藥物減量，嚴重脫水 者進

14、行靜脈補液。消化道反應(yīng)也是化療患者常見的一種不良反應(yīng)19。呼吸道有分泌物應(yīng)及時 處理，以便達到有效給氧。密切觀察患者氣管有無移位，防止呼吸和循環(huán)功能受 影響。叮囑患者側(cè)臥位防止嘔吐物堵塞氣道。給予托烷司瓊5mg。叮囑患者和家 屬在化療前2h避免進食，少量多餐57次，細嚼慢咽，避免在化療期間使用辛 辣、油膩、過冷或過熱的食物，盡可能的選擇清淡可口的食物。當(dāng)患者出現(xiàn)手足口征時，護理人員要及時的提醒患者時刻保持皮膚濕潤。服 用維生素殘片劑，50mg/d，3次/d?？ㄅ嗨麨I用量需根據(jù)手足綜合征分級情況來 調(diào)整劑量，必要時需要停藥。在鉑類藥物的影響下，早期胃癌患者在進行化療期間的不良反應(yīng)還包括神經(jīng) 毒性

15、，當(dāng)患者出現(xiàn)休克、呼吸困難、喉頭水腫的情況時，根據(jù)不良反應(yīng)的輕重， 需要遵醫(yī)囑給予甲鉆胺注射液1000ug靜脈滴注，奇口服甲鉆胺片500ug，一日 三次20。護理人員還需要指導(dǎo)患者進行手、足、皮膚的按摩，促進肢體血液循 環(huán)恢復(fù)，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。針對早期胃癌患者進行心理護理也尤為重要。胃癌患者在得知病情以后，心 理壓力也伴隨著病情的變化有較大的起伏?；颊咴谥委熎陂g表現(xiàn)出焦躁、焦慮、 恐懼、失落等消極情緒對進一步的治療極為不利。護理人員應(yīng)及時的對患者進行 心理疏導(dǎo)，向患者普及疾病的相關(guān)內(nèi)容，包括病因、治療方法、預(yù)后、并發(fā)癥等 相關(guān)內(nèi)容。通過介紹一些成功案例來幫助患者重新的樹立起對治療的信心，

16、以此 來獲得患者在治療中的積極配合。綜上，早期胃癌的診斷率已經(jīng)有了較大的提高，。丁、胃鏡和病理檢查能夠 提高早期胃癌的診斷率?；熀褪中g(shù)治療是胃癌的主要治療手段，通過化療可以 消滅已經(jīng)擴散的癌細胞，并且效果明顯。早期胃癌的化療方案并沒有統(tǒng)一的定論， 均是根據(jù)患者的具體情況來進行制定，EOX化療方案在臨床上應(yīng)用較為廣泛， 但其所帶來的不良反應(yīng)較多。細致周到的護理工作翰能夠有效的預(yù)防和緩解化療 所帶來的不良反應(yīng)，對化療的順利進行有著十分重要的作用。因此在胃癌患者的 臨床護理中，護理人員需要加強對專業(yè)腫瘤知識的學(xué)習(xí)，提高護理技能，便于根 據(jù)患者的病情變化來實施有效、全方位、個性化的護理，減少化療所引

17、起的一系 列不良反應(yīng)的發(fā)生，提高胃癌患者化療的效果。五、參考文獻陶德友，蔡建明，楊林，方紅燕，潘一紅.新輔助化療方案EOX對111期胃癌預(yù)后影響的臨床分 析J.海峽藥學(xué),2013,06:85-86.尚紅娟,張建國，何秀琴,王帆,萬保林.EOX方案新輔助化療治療111、0期胃癌的臨床療效觀 察J.中國醫(yī)藥指南,2013,25:194.陳文軍，王林波,沈建國，胡文獻.FOLFOX方案與EOX方案,對進展期胃癌患者哪個更適合 做新輔助化療方案A.浙江省醫(yī)學(xué)會腫瘤外科學(xué)學(xué)術(shù)分會.2013年浙江省腫瘤外科學(xué)學(xué)術(shù)年 會暨腫瘤生物治療相關(guān)技術(shù)研究新進展學(xué)習(xí)班論文匯編C.浙江省醫(yī)學(xué)會腫瘤外科學(xué)學(xué)術(shù) 分會:,2

18、013:1.陳曉宇，黃陳，裘正軍.早期胃癌的治療現(xiàn)狀與進展J.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進 展,2015,12:2352-2354.范東風(fēng).胃癌的癌前期病變與胃癌的早期診斷及治療J.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,12:102-103.倪元紅，黃小靜，江志偉.胃癌患者應(yīng)用加速康復(fù)外科治療的圍手術(shù)期護理J.醫(yī)學(xué)研究生 學(xué)報,2009,01:65-67+74.張玲妹，趙士琴,文剛,涂從銀，何磊.胃癌病人術(shù)前焦慮的護理對策J.臨床護理雜 志,2011,01:46-47.潘麗麗.護理干預(yù)對胃癌化療患者不良反應(yīng)及治療依從性的影響J.中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,06:117-119.易昌華,張冰,陳秋菊，唐梅.提高胃癌患者圍手術(shù)期滿意度的護理干預(yù)J.護士進修雜