腦血管疾病病人相關(guān)護(hù)理課件

1、 腦血管疾病病人護(hù)理 邱紅 制作概述腦血管疾?。河捎诟鞣N腦部血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。發(fā)病率高：120-180/10萬(wàn)致殘率高：75%死亡率高： 100萬(wàn) /年給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)腦血管疾病的分類按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì)出血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血TIA腦梗死腦血栓形成腦栓塞腦的血流及其調(diào)節(jié)正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動(dòng)脈4/5流入頸內(nèi)動(dòng)脈腦的平均重量1400g占體重的23，腦血流量占全身1520。 腦血流量的調(diào)節(jié) 平均動(dòng)脈壓60160mmHg可自動(dòng)調(diào)節(jié) 腦血管疾病的危險(xiǎn)因素可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥

2、胖、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等 不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素 腦血管疾病的病因促發(fā)因素1、血液動(dòng)力學(xué)因素：1）血壓過(guò)高或過(guò)低：如高血壓、低血壓、 血壓的急驟波動(dòng)。2）血容量的改變：血容量不足或血液濃縮可 誘發(fā)缺血性腦血管疾病。3）心臟疾?。喝缧墓δ懿蝗⑿穆墒С?可誘發(fā)腦梗死。2、血液成分改變： 如血液粘稠度增高、凝血機(jī)制異常。 短暫性腦缺血發(fā)作transient ischemic attack,TIA TIA概述概念：頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫但反復(fù)發(fā)作的供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。 一般每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。短暫性腦缺

3、血發(fā)作好發(fā)于5070歲，男性多于女性。TIA患病率為180/10萬(wàn)。 TIA臨床表現(xiàn)TIA基本臨床特征 發(fā)作性 短暫性，癥狀24小時(shí)內(nèi)完全緩解； 可逆性，癥狀可完全恢復(fù)，一般不留 神經(jīng)功能缺損 反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符 合一定的血管供應(yīng)區(qū) 年齡多在50歲以上TIA臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)： 病灶對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或不完全性癱瘓，對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙.眼動(dòng)脈缺血:短暫的單眼失明優(yōu)勢(shì)半球缺血:可有失語(yǔ)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)： 以眩暈為常見(jiàn)癥狀 一般不伴耳鳴 特征性的癥狀： 跌倒發(fā)作 短暫性全面遺忘癥 治 療病因治療藥物治療： 抗血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯吡啶 抗凝藥物：肝素 鈣通道阻滯劑： 血管擴(kuò)張劑

4、外科治療 腦 梗 死 概述是指局部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。在腦血管疾病中最常見(jiàn)，占6090%。臨床最常見(jiàn)的類型： 腦血栓形成 腦栓塞 腦 血 栓 形 成 cerebral thrombosis,CT 概 念指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基礎(chǔ)上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 病 因腦動(dòng)脈粥樣硬化， 高血壓常與動(dòng)脈硬化并存 頸動(dòng)脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱血栓-栓塞其次為各種病因所致的腦動(dòng)脈炎、紅細(xì)胞增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期等 發(fā)病機(jī)制血栓形成機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜炎血管內(nèi)皮損傷

5、血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、 PAF 紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止發(fā)病機(jī)制腦梗死形成機(jī)制腦血流障礙神經(jīng)細(xì)胞缺血性損害 能量代謝障礙和酸中毒、自由基損傷、缺血性腦水腫等 臨床表現(xiàn)好發(fā)于中年以后，多見(jiàn)于5060歲以上的病人起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病， 1-3天達(dá)高峰先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等） 約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無(wú)意識(shí)障礙及生命體征的改變 臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病灶對(duì)側(cè)偏癱 偏盲 偏身感覺(jué)障礙失語(yǔ)、失認(rèn)等臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 眩暈、嘔吐、 共濟(jì)失調(diào) 交叉性癱瘓等。 臨床表現(xiàn)（分型）1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND） 時(shí)間超

6、過(guò)24小時(shí)，但在1-3周內(nèi)恢復(fù)，不留任何后遺癥。2、完全型： 起病6小時(shí)癥狀即達(dá)到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見(jiàn)于血栓-栓塞。3、進(jìn)展型： 局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)日。4、緩慢進(jìn)展型： 癥狀在2周以后仍逐漸發(fā)展，多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成。 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查腦脊液CT和MRI 腦CT掃描： 在2448小時(shí)后可見(jiàn)低密度梗死灶； MRI： 可在數(shù)小時(shí)內(nèi)檢出腦梗死病灶。診斷要點(diǎn)年齡、病史發(fā)病情況：在安靜休息的情況下起病癥狀、體征CT、腦血管造影等治療要點(diǎn)一、防止血栓進(jìn)展及溶栓治療1.抗血小板聚集 小劑量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等2.抗凝防止凝血酶原變

7、為凝血酶 肝素：50-100mg靜點(diǎn)，3天左右， 用于進(jìn)展性卒中，有出血傾向者禁用， 隨時(shí)觀察凝血酶原時(shí)間和凝血時(shí)間 速避凝、法安明、立邁青等3. 降纖使纖維蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纖酶、克栓酶、普恩復(fù)等4.溶栓促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性治療要點(diǎn)一、防止血栓進(jìn)展及溶栓治療4、溶栓 適應(yīng)癥：年齡小于70歲 無(wú)意識(shí)障礙 CT排除出血且無(wú)低密度病灶 血壓低于200/120mmHg 近期無(wú)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大手術(shù)史 非出血體質(zhì) 溶栓時(shí)間窗：6小時(shí)內(nèi) 常用制劑：尿激酶 、東菱克栓酶、鏈激酶、t-PA等 用法：50-150萬(wàn)單位沖擊治療，監(jiān)測(cè)凝血相 治療要點(diǎn)二、增加局部腦血流，改善微循環(huán)3.血液稀釋：

8、 可降低血液黏度，改善血流速度4.降低血液黏度： 1）血液稀釋 2）抗血小板聚集 3）降低紅細(xì)胞聚集性：低右、潘生丁等 4）增加紅細(xì)胞的變形能力：ATP、Co-A 5) 降低血漿黏度治療要點(diǎn)三、保護(hù)腦組織1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等2.抑制腦代謝急性期時(shí)應(yīng)降低腦代謝， 減少腦細(xì)胞耗氧量，使缺血區(qū)血流量增加3.鈣離子拮抗劑：西比靈 、 尼莫地平等4.亞低溫5.胰島素維持血糖正常低限水平四、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 甘露醇、白蛋白、激素、利尿劑、甘油鹽水治療要點(diǎn)五、改善腦代謝 用于腦梗塞水腫高潮期消退后 B族維生素、胞二磷膽堿、腦活素、高壓氧 、能量合劑等六、血療 自血光量子療法、氦

9、-氖激光血管內(nèi)照射七、中醫(yī)中藥八、防止并發(fā)癥治療要點(diǎn)恢復(fù)期治療目的 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)措施：功能鍛煉、理療、 體療、針灸等主要護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙: 與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān) 自理能力缺陷綜合征: 與肢體癱瘓，肢體活動(dòng)能力喪失有關(guān) 有廢用綜合征的危險(xiǎn): 與肢體癱瘓及未能及時(shí)進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉有關(guān) 護(hù)理措施防止腦部血流量減少 急性期病人絕對(duì)臥床休息，取平臥位，避免搬動(dòng)，以使有較多血液供給腦組織頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少監(jiān)測(cè)血壓，使血壓維持在略高于病前水平，以免血壓過(guò)低而導(dǎo)致腦灌注量減少，使病情惡化。若血壓過(guò)高或過(guò)低應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并配合

10、處理 護(hù)理措施飲食護(hù)理 低鹽低脂飲食，如有吞咽困難、嗆咳者，可予糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)小口慢慢喂食，必要時(shí)給予鼻飼。心理護(hù)理 關(guān)心尊重病人，避免刺激和損傷病人自尊 克服急躁和悲觀情緒，避免過(guò)度依賴 增強(qiáng)病人自我照顧能力和信心護(hù)理措施用藥護(hù)理 1、低分子右旋糖酐應(yīng)用時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱、蕁麻疹等過(guò)敏 反應(yīng)，應(yīng)注意觀察，必要時(shí)須做過(guò)敏試驗(yàn)；2、服用阿司匹林后注意有無(wú)黑便3、使用抗凝劑和溶栓劑：有無(wú)全身皮膚粘膜出血，并 定時(shí)測(cè)出凝血時(shí)間，還需備維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗劑等，以便于出血并發(fā)癥的處理。4、甘露醇：溶解、速度應(yīng)快，30min內(nèi)輸完護(hù)理措施促進(jìn)癱瘓肢體功能的恢復(fù) 1、癱瘓肢體關(guān)節(jié)按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2、起

11、坐鍛煉： 抬頭仰臥起坐床邊坐位,雙腿下垂穩(wěn)坐3060分站立 3、步行鍛煉 扶助站立穩(wěn)站1530分不疲勞邁步訓(xùn)練4、增進(jìn)日常生活自理能力 鼓勵(lì)病人做力所能及的事情 患肢肌力改善后，訓(xùn)練手的功能 經(jīng)頑強(qiáng)訓(xùn)練，13年內(nèi)肢體功能可基本恢復(fù)。保健指導(dǎo)告知病人及家屬應(yīng)積極治療原發(fā)病 生活有規(guī)律，平時(shí)保持適量體力活動(dòng)，促進(jìn)心血管功能，改善腦血液循環(huán) 老年人防體位性低血壓致腦血栓形成 病人及家屬學(xué)會(huì)康復(fù)功能訓(xùn)練的基本方法 定期到醫(yī)院復(fù)查 腦 栓 塞cerebral embolism 概 述指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。起病急，在活動(dòng)中起病局限性神經(jīng)缺失

12、癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種 栓子來(lái)源：心源性、非心源性、來(lái)源不明病理與病理生理多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈，病理上與腦血栓形成基本相同。病理生理 栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，故起病時(shí)腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，癥狀可有所緩解。臨床表現(xiàn)發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是血管病中最快的多屬完全性中風(fēng)，栓塞部位繼發(fā)血栓時(shí)病情可逐漸進(jìn)展可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識(shí)障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的癥狀和體征易發(fā)生梗塞后出血輔助檢查頭部CT有低密度病灶，低密

13、度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞腰穿可正常，有腦水腫時(shí)顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細(xì)胞心電圖可見(jiàn)心律失常、心肌梗塞等拍胸片腦血管造影治療及預(yù)后治療：包括針對(duì)腦部病變的治療及引起 栓塞的原發(fā)病的治療。 腦部病變的治療與血栓形成相似。 主要目的為改善腦循環(huán)，減少梗塞范 圍。排除出血性梗塞后可用抗凝治療預(yù)后：死亡率為515%，存活者5060%可復(fù)發(fā)。預(yù)防：防治各種原發(fā)病。 腦 出 血intracerebral hemorrhage，ICH 概 述是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 好發(fā)于5070歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬(wàn)，年發(fā)病率為81/10萬(wàn)，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫

14、 顱內(nèi)壓增高 腦疝形成 病 因高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形 其他：腦動(dòng)脈炎、 血液病等 高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角易形成微動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征臨床表現(xiàn)殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見(jiàn)頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)三偏：出血灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲 出血灶在優(yōu)勢(shì)半球，可伴有失語(yǔ)臨床表現(xiàn)丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血15-24%向外壓迫

15、內(nèi)囊-三偏癥狀向內(nèi)破入腦室-高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴(kuò)展-損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)腦橋出血小量出血：交叉性癱瘓 、 凝視癱肢 大量出血常破入第四腦室 昏迷 死亡 臨床表現(xiàn)小腦出血 枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無(wú)肢體癱瘓。臨床表現(xiàn)腦室出血 原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5 cm內(nèi)出血破入腦室者。 原發(fā)性腦室出血：占腦出血的35。 輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征（）， 酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血； 重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，鼾

16、聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影, 并可顯示血腫的部位、大 小、 臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因治療急性期治療原則:防止進(jìn)一步出血 降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫 維持生命體征 防止并發(fā)癥 適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)治療1.就地治療,安靜臥床,如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。 止血藥無(wú)效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血藥。2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有: 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水

17、等3.調(diào)控血壓：收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg 可適當(dāng)給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過(guò)低4.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥5.手術(shù)適應(yīng)癥：年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；小腦出血血腫超過(guò)10ml；殼核出血血腫超過(guò)50ml，或有腦疝跡象的；腦葉出血超過(guò)40ml；阻塞性腦積水主要護(hù)理診斷疼痛：頭痛 與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān) 急性意識(shí)障礙 與腦出血有關(guān) 軀體移動(dòng)障礙 與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān) 潛在并發(fā)癥： 腦疝、上消化道出血 護(hù)理措施避免顱內(nèi)壓升高 1絕對(duì)臥床休息46周,避免搬動(dòng),保持環(huán)境安靜2避免各種刺激，并限制親友探視 3

18、患者取側(cè)臥位、頸部抬高1530，以利顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢 4頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝5進(jìn)行各項(xiàng)診療操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）均需動(dòng)作輕柔6避免患者劇咳、打噴嚏、躁動(dòng)或用力排便 護(hù)理措施觀察病情:生命體征、意識(shí)和瞳孔的變化 T 發(fā)病后迅速出現(xiàn)高熱-體溫調(diào)節(jié)中樞受損，應(yīng)物理降溫、吸氧，減少腦耗氧量 體溫逐漸升高并呈弛張熱-感染 體溫下降或不升-病情危重 R：早期呼吸深而慢 如呼吸快而不規(guī)則或呈潮式呼吸呼吸中樞嚴(yán)重受損 呼吸停止先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除 護(hù)理措施觀察病情:生命體征、意識(shí)和瞳孔的變化 P和BP： 早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實(shí) 如血壓、脈搏大幅度變化， 或血壓急劇

19、下降延髓血管中樞受損，病情危重。 護(hù)理措施觀察病情:生命體征、意識(shí)和瞳孔的變 意識(shí)： 意識(shí)障礙進(jìn)行性加重顱內(nèi)有進(jìn)行性出血 瞳孔： 兩側(cè)瞳孔針尖般縮小腦橋出血 兩側(cè)瞳孔明顯不等大腦疝早期護(hù)理措施腦疝觀察： 腦疝前驅(qū)癥狀：煩躁不安、頻繁嘔吐、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、兩側(cè)瞳孔不等大、血壓進(jìn)行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則急救：迅速降顱壓 備氣管切開(kāi)包和腦室引流包 保持呼吸道通暢 避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素護(hù)理措施飲食急性腦出血病人在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)禁食此后開(kāi)始流質(zhì)飲食昏迷者可鼻飼。保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素?cái)z入；一般每日不超過(guò)15002000ml護(hù)理措施用藥護(hù)理脫水劑: 20%甘露醇250ml（30

20、分鐘內(nèi)滴注完成），限制每天液體攝入量（一般禁食病人以尿量加500ml液體為宜） 降壓藥: 根據(jù)血壓情況調(diào)整滴數(shù),血壓不能過(guò)低護(hù)理措施皮膚護(hù)理1向家屬解釋發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，協(xié)調(diào)做好預(yù)防皮膚損傷的措施。2每12小時(shí)給病人變換體位，操作過(guò)程中避免拖、拉、推等動(dòng)作。3受壓部位給予局部按摩，用軟枕或棉墊墊于骨突受壓處。4勤換尿墊，保持皮膚清潔，被褥平整干燥。5給高蛋白、高維生素、高熱量且營(yíng)養(yǎng)豐富飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。6感覺(jué)減退的病人注意避免溫度過(guò)高或過(guò)低的物體，避免燙傷、凍傷 保健指導(dǎo)告知積極治療原發(fā)病對(duì)防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病的重要性 避免精神緊張、情緒激動(dòng)、用力排便及過(guò)度勞累等誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人自我控制情緒、保持樂(lè)觀心態(tài) 教會(huì)病人家屬測(cè)量血壓 飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒 蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoid