困難氣道麻醉處理

1、困難氣道的評估及麻醉處理提 綱 困難氣道定義 氣道的術(shù)前評估 可用的工具 處理的流程 小結(jié)定 義困難氣道 具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管遇到了困難，或兼而有之。50%以上的嚴重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當引起，包括（但不限于）死亡，腦損傷，呼吸心跳驟停，不必要地氣管切開，氣道損傷以及牙齒損傷等。困難面罩通氣(difficult mask ventilation)在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無法維持 SpO2 在 92%以上。原因：面罩密封不好，過度漏氣，或氣體出入的阻力過大。面罩通氣不足

2、的體征包括 (但不限于)： 看不到或不適當?shù)男夭窟\動，聽不到或不適當?shù)暮粑?，聽診有嚴重梗阻的體征，紫紺，胃脹氣或胃擴張，SpO2 降低，沒發(fā)現(xiàn)或不適當?shù)暮裟┒趸?，肺量計監(jiān)測不到呼出氣流或呼出氣流不足，以及與缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動力學(xué)改變，如高血壓，心動過速，心律失常等。困難氣管插管(difficult intubation) 進行3次以上的氣管插管操作或氣管插管操作時間持續(xù) 10 min以上，而氣管插管未成功 困難喉鏡顯露：用常規(guī)喉鏡，多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級 IV 級）。困難氣管插管： 無論存在或不存在氣管病理改變，需要多次努力，更換喉鏡片或調(diào)換操作者（喉

3、鏡顯露分級 IIIII，發(fā)生率為 118%）。插管失?。涸诙啻尾骞芘笪茨懿迦霘夤軐?dǎo)管（喉鏡顯露分級 IIIIV 級，發(fā)生率為 0.050.35）。急癥/非急癥氣道非急癥氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情況下，病人能夠維持滿意的通氣和氧合，有充分的時間考慮其他建立氣道的方法。急癥氣道：困難面罩通氣兼有困難氣管插管時，病人處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。不能面罩通氣又不能氣管插管可導(dǎo)致氣管切開、腦損傷和死亡的嚴重后果。大約 90以上的困難氣道病人可以通過術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)。1了解病史：詳細詢問氣道方面的病史是氣道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史，氣道手術(shù)史，頭頸部放療史。必

4、要時還應(yīng)查閱相關(guān)的麻醉記錄，了解困難氣道處理的經(jīng)歷。2體檢評估氣道的方法：術(shù)前氣道評估的方法很多，推薦以下六種最常用的方法，當然多個指標的綜合分析價值更大。前五種方法是在麻醉前，第六種方法是在誘導(dǎo)過程中應(yīng)用。 評 估潛在面罩通氣困難合并氣管插管困難氣管隆突以上氣道內(nèi)，聲門附近和口腔內(nèi)腫瘤或新生物患者頸部腫瘤/腫塊導(dǎo)致氣管受壓患者前縱隔腫瘤導(dǎo)致氣管受壓患者鼾癥合并睡眠呼吸暫停患者頸部外傷、燒傷、手術(shù)、放療等造成氣管牽拉移位或者狹窄BMI30, Mallanpati 評分III級以上，甲頦距離6cm10PillarsUvulaHard palateSoft palateHard palateMal

5、lampati 分級class 咽峽弓、軟腭和懸雍垂 class 軟腭 class 軟腭、懸雍垂 class 僅見硬腭2）張口度：不能夠?qū)⒖趶堥_，上下門齒小于 3cm，無法置入喉鏡，致困難喉鏡顯露。3）甲頦距離 ：頭在伸展位時，自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。成人正常值在 6.5 cm 以上，如果小于 6cm 或小于檢查者三橫指的寬度，提示氣管插管可能遇到困難。4）下顎前伸幅度：是下顎骨活動性的指標，能反映上下門齒間的關(guān)系。如果下門齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是容易的。如果病人前伸下顎時不能使上下 門齒對齊，插管可能會困難。下顎前伸幅度越大，喉部顯露就越容易。下顎前伸幅度越小，易發(fā)生前位喉

6、（喉頭高）而致氣管插管困難。 5）頭頸運動幅度 寰椎關(guān)節(jié)的伸展度反映頭頸運動的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口軸接近咽軸和喉軸。方法：讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動，然后請病人試著向上揚起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運動。 寰椎關(guān)節(jié)伸展運動的減少與困難插管有關(guān)。6）喉鏡顯露分級 見下表 。13喉鏡觀察Cormack 分級 級 級 級 級 完全暴露聲門 部分暴露聲門 僅見會厭頂端 無法暴露會厭 可見后聯(lián)合 不見聲門裂評 估新的氣道檢查方法下頜間隙的長度和順應(yīng)性頸部的長度，粗度和運動范圍困難氣道工具用于困難氣道的器具有百余種之多，最常用的和被公認最有用的幾種。處理非急癥氣道的目標是微創(chuàng)，而處

7、理急癥氣道的目的是救命。1. 非急癥氣道工具 應(yīng)當選擇相對微創(chuàng)和自己熟悉的方法建立氣道。以下七類工具：工 具1) 常規(guī)直接喉鏡：包括彎型鏡片（Macintosh）和直型鏡片（Miller）等。2) 可視喉鏡：包括 Glidescope ，Truview 等，均為間接喉鏡，易顯露聲門。3) 管芯類：硬質(zhì)管芯可調(diào)節(jié)彎曲度。插管探條需在喉鏡輔助下使用，當喉鏡顯露在 II-III 級時，可先行插入插管探條，沿探條導(dǎo)入氣管導(dǎo)管，方法簡便，提高插管成功率，減少損傷。 （1）口軸線(AM)：自口腔(或鼻腔)至咽后壁的連線。 （2）咽軸線(AP)：從咽后壁至喉頭的連線。 （3）喉軸線(AL)：從喉頭至氣管上段

8、的連線。各種喉鏡片MaCoy 喉鏡傳統(tǒng)喉鏡工作原理管芯類4) 光棒：光棒前端有光源，插管不需喉鏡顯露聲門，事先將氣管導(dǎo)管套在光棒外，光棒尖端的光源位于氣管導(dǎo)管前端內(nèi)，誘導(dǎo)后直接將光棒置入喉部，光源到達喉結(jié)下正中，光斑集中并最亮?xí)r置入氣管導(dǎo)管。優(yōu)點是快速簡便，可用于張口度小和頭頸不能運動的患者。5) 可視硬質(zhì)管芯類：能通過目鏡看到聲門，可模仿光棒法結(jié)合目鏡觀察輔助插管，也可模仿纖維氣管鏡法輔助插管。優(yōu)點是結(jié)合了光棒和纖維氣管鏡的優(yōu)勢，快捷可視。6) 喉罩：聲門上氣道工具，有經(jīng)典喉罩，雙管喉罩和一次性喉罩等。7) 纖維氣管鏡輔助插管：此方法能適合多種困難氣道的情況，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并可

9、吸引氣道內(nèi)的分泌物；但一般不適合急癥氣道，操作需經(jīng)一定的訓(xùn)練。鼻咽通氣道光棒（Light Wand）可視光棒類(Shikani, Levitan, Bonfils)可視化氣管插管技術(shù)可視可塑硬纖支光纖喉鏡(視可尼喉鏡） 為纖維光導(dǎo)可塑性內(nèi)窺鏡，用于引導(dǎo)氣管導(dǎo)管，為氣管插管新型輔助工具， 優(yōu)點是具有組裝簡便、操作簡單、價格便宜、可提供即時可視的氣道和喉頭解剖等優(yōu)點。 缺點是不銹鋼鏡桿可塑性有限、鏡頭無法調(diào)焦、無供氧側(cè)孔和缺乏負壓吸引裝置等缺點 視可尼喉鏡與直視喉鏡聯(lián)合應(yīng)用于可預(yù)測的困難氣管插管GlideScope可視喉鏡 可視化氣管插管技術(shù)GlideScope可視喉鏡 喉鏡尖端具有60夾角 通過

10、連接數(shù)碼攝像機鏡頭可以觀察到聲門及舌 根部周圍 GlideScope可視喉鏡傳統(tǒng)直視喉鏡相比，具有 更好的視野，用于困難氣道的氣管插管具有更 好的優(yōu)勢。 缺點是平均延長插管時間16s，偶見咽顎弓損 傷的報道有效解決困難氣道插管：結(jié)構(gòu)設(shè)計符合人體的生理解剖，對于頸椎制動，病理性肥胖，聲門高等困難氣道患者可明顯降低插管難度，提高插管成功率。適合急救插管：可獨立操作，攜帶方便，插管技術(shù)容易掌握，目前在歐美等國家已經(jīng)作為軍方、執(zhí)行特殊任務(wù)和院前急救的常備物品。適用于任何體位：獨特的引導(dǎo)槽設(shè)計，插管無需導(dǎo)芯，對于坐位，側(cè)臥位等特殊體位的是最方便，最理想的選擇。Airtraq氧瞬得TM光學(xué)窺喉鏡的特點操作

11、要點： 喉鏡需遠離聲門Anaesthesia, 2009, 64：315319應(yīng)盡可能將聲門定位在視野的正中位置，并將杓狀軟骨間裂隙置于視野的下半象限。氣管插管失敗的原因插入過淺：未見聲門插入過淺插入過深：未見會厭2. 急癥氣道工具發(fā)生急癥氣道時要求迅速建立氣道，即使是臨時性氣道，以盡快解決通氣問題，保證病人的生命安全，為進一步建立穩(wěn)定的氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。推薦以下四種工具：1) 面罩正壓通氣：置入口咽或鼻咽通氣道后面罩加壓通氣；雙人通氣，一人扣緊面罩托起下頜，另一人加壓通氣。2) 喉罩：既可以用于非急癥氣道，也可以用于急癥氣道。訓(xùn)練有素的醫(yī)師可以在幾秒內(nèi)置入喉罩建立氣道。緊急情況下，應(yīng)選

12、擇操作者最容易置入的喉罩，如Supreme 喉罩。LMA Fastrach雙管喉罩（LMA-Proseal）SLIPA喉罩結(jié)構(gòu)組成臂部活動連接根部偏轉(zhuǎn)球大容量積液腔食道密封部窄口密封橋接 凹槽彈性組織的解剖結(jié)構(gòu)非常吻合，從而能達到極好的密封性，能為患者提供優(yōu)質(zhì)的正壓通氣而并不需要套囊充氣裝置。無口內(nèi)畸形六個小時內(nèi)仰臥或側(cè)臥無肺內(nèi)感染無張口困難急救與復(fù)蘇飽胃感染 病理出血潛在呼吸道梗阻慢性呼吸道疾病(25cmH2O)3) 食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管：是一種雙管道（食道管前端封閉和氣道管前端開放）和雙套囊（近端較大的口咽套囊和遠端低壓的食管套囊）的導(dǎo)管，二個套囊之間有 8 個通氣孔，可通過食道管或氣道管的任

13、何一個管腔進行通氣。特點是無需輔助工具，可迅速將聯(lián)合導(dǎo)管送入咽喉下方，無論進入食道或氣管，經(jīng)簡單測試后都可進行 通氣。缺點是尺碼不全，易導(dǎo)致?lián)p傷?，F(xiàn)在，喉管也是很好的急癥氣道工具，可以取代聯(lián)合導(dǎo)管。食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管（Esophageal Tracheal Combitube）4) 環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置：環(huán)甲膜穿刺是經(jīng)聲門下開放氣道的一種方法，用于聲門上途徑無法建立氣道的緊急情況。時間是最重要的因素，另外穿刺針的口徑以及與通氣設(shè)備的連接也很關(guān)鍵，要事先準備妥當。如果穿刺口徑過小，只能用于供氧或接高頻通氣機，而且必須經(jīng)口腔排氣，需要口咽通氣道和托下頜，這種情況維持短暫，需要后續(xù)方法。如果穿刺口

14、徑較大（4mm）并可連接通氣設(shè)備，即可進行通氣，但易致氣道損傷。環(huán)甲膜穿刺置管 緊急氣管切開對于每個需要麻醉的病人，至少在實施麻醉前（手術(shù)室內(nèi)）要對是否存在困難氣道進行評估。根據(jù)是否預(yù)料為困難氣道，將處理流程分為兩類，以便明確目標，區(qū)別對待。1.已預(yù)料的困難氣道 1)對已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：告知患者這一特殊風(fēng)險，使病人及其家屬充分理解和配合，并在知情同意書上簽字。 2)確保至少有一個對困難氣道有經(jīng)驗的高年麻醉醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參予。處理流程3)麻醉前確定建立首選方案和至少一個備選方案，盡量采用操作者本人熟悉的技術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法。4)在氣道處理開始前充分面罩

15、吸氧。5)盡量選擇清醒以免變成急癥氣道。6)在輕度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下（包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉），面罩給氧，并嘗試喉鏡顯露。7)能看到聲門的，可以氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣直接插管，或快誘導(dǎo)插管。喉上神經(jīng) 迷走神經(jīng)在節(jié)狀神經(jīng)節(jié)下緣發(fā)出的分支，下行約2cm左右到達舌骨大角平面處分為內(nèi)外兩支。內(nèi)支主要司感覺，外支主要司運動。內(nèi)支和喉上動靜脈伴行穿過舌甲膜，分布于聲門上區(qū)粘膜及會厭舌面，司該處粘膜的感覺。外支支配環(huán)甲肌的運動。 8)顯露不佳者，可調(diào)換合適的喉鏡片結(jié)合插管探條（喉鏡至少能看到會厭）；纖維氣管鏡輔助（經(jīng)口或經(jīng)鼻）；或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等；也可采用視頻喉鏡改善

16、顯露，或試用插管喉罩。9) 整個過程中要確保呼吸和氧合，密切監(jiān)測病人的 SpO2 變化，當其降至 92時要及時面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標。10) 反復(fù)三次以上未能插管成功時，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的。2. 未預(yù)料的困難氣道未預(yù)料的困難氣道在全麻誘導(dǎo)后更具危險性。1)預(yù)防急癥氣道的發(fā)生，可以將快速誘導(dǎo)分成兩步給藥，首先是試驗量的全麻藥使患者意識消失，但保留自主呼吸。2)常規(guī)行通氣試驗，在主要的全麻誘導(dǎo)藥物和肌松藥給入之前，測試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝?，不能控制通氣者，?yīng)喚醒病人，行清醒插管，防止發(fā)生急癥氣道。3)對能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇上述非急

17、癥氣道的工具。要充分通氣和達到最佳氧合時才能插管，插管時間原則上不大于一分鐘，或 SpO2 不低于 92，不成功時要再次通氣達到最佳氧合，分析原因，調(diào)整方法或變更人員后再次插管。4)對于全麻誘導(dǎo)后遇到的困難通氣，應(yīng)立即尋求幫助，呼叫上級或下級醫(yī)師來協(xié)助。5)同時努力在最短時間內(nèi)解決通氣問題：首先是改善面罩通氣，如采用口咽通氣道、扣緊面罩、托起下頜、雙人加壓通氣；有喉罩經(jīng)驗的立即置入喉罩；6)沒有喉罩時，立即由現(xiàn)場相對有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師用喉鏡再試一次插管（不可反復(fù)試），不成功的繼續(xù)采用上述急癥氣道的工具和方法。7)考慮喚醒病人和取消手術(shù)，以保證病人生命安全。對未預(yù)料的困難氣道患者，重要的是改善通氣

18、，及時挽救患者的生命。隨手可得的急癥氣道工具和訓(xùn)練有素的方法是成功的基礎(chǔ)，每個麻醉科都至少準備一個常規(guī)困難氣道設(shè)備車或箱，內(nèi)容可以結(jié)合本科室的具體條件有所調(diào)整，但應(yīng)當至少有一種急癥氣道工具。其處理流程見圖 2。插管成功的鑒別應(yīng)采用呼氣末二氧化碳監(jiān)測,肉眼、纖維氣管鏡下或視頻喉鏡下看見氣管導(dǎo)管進入聲門也可幫助確定。麻醉科醫(yī)師應(yīng)當熟悉多種困難氣道的工具和每種工具的適應(yīng)證,同時還應(yīng)了解每種工具的禁忌證。在處理困難氣道時,要選擇自己最熟悉和有經(jīng)驗的技術(shù)。當插管失敗后,要避免同一個人采用同一種方法反復(fù)操作的情況,應(yīng)當及時分析,更換思路和方法或者更換人員和手法,動作要輕柔,要有微創(chuàng)意識。反復(fù)數(shù)次失敗后應(yīng)該考慮終止操作,通氣和氧合是最主要的目的,以確保病人生命安全。每個麻醉科要根據(jù)本科的人員和設(shè)備情況,按照上述困難氣道處理的思路,準備好本科室的急癥和非急癥氣道工具,制定出自己的簡便可行的處理流程,平時認真培訓(xùn)熟練掌握,以便遇到困難氣道時能及時無誤地處理。總 結(jié)一，做好術(shù)前評估，準備充分。二，選擇適合自己的工具