流行病學EBM課件

1、(Evidence-Based Medicine, EBM & Meta Analysis)第十四章循證醫(yī)學與Meta分析1一. 循證醫(yī)學概述二. 循證醫(yī)學開展的現(xiàn)狀三. 如何實施循證醫(yī)學四. Meta分析五. 管理流行病學 2循證醫(yī)學是國際臨床醫(yī)學領域近十多年來迅速發(fā)展起來的一門新興學科，是20世紀90年代以來醫(yī)學界最熱門話題。媒體稱它為一項震蕩世界的構(gòu)想，一場醫(yī)學實踐模式的革命。是20世紀中葉現(xiàn)代流行病學的誕生及其以后的發(fā)展、成熟、應用和取得的成果。流行病學循證醫(yī)學引起這場醫(yī)學實踐模式變革的動因？3流行病學的產(chǎn)生和發(fā)展 早期的流行病學： 傳染病流行病學20世紀40-50年代現(xiàn)代流行病學的開

2、端： 慢性病流行病學1853年英國John Snow 霍亂1950年英國Doll & Hill 吸煙與肺癌的病例-對照研究,前瞻性隊列研究美國弗明漢心臟研究的前瞻性隊列研究1951年康費爾德(Corfield)提出了RR,OR等測量指標, Mentel-Haenszel 分層分析(1959年)1948年英國醫(yī)學雜志 鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機對照實驗(RCT)420世紀60-80年代現(xiàn)代流行病學的成熟1986年 Kenneth Rothman的現(xiàn)代流行病學 流行病學方法的研究以病因研究為主的流行病學研究病因時率的標化、混雜和交互作用的控制;偏倚的確定與控制;Logistic回歸分析的應用觀察性研究

3、的局限性臨床流行病學的產(chǎn)生和發(fā)展 隨機對照試驗 (RCT) Sackett DL & Fletcher RH等將流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計學的原理和方法與臨床醫(yī)學有機地結(jié)合創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學 英國流行病學家Achie Cochrane 呼吁醫(yī)學界系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)循證醫(yī)學(EBM)(Evidence-Based Medicine)1992年美國醫(yī)學會雜志JAMA上,循證醫(yī)學一詞第一次亮相 5第一節(jié) 循證醫(yī)學的概述一. 什么是循證醫(yī)學著名的臨床流行病學家 David L. Sackett教授2000年的定義: 慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技

4、能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮患者的權(quán)利、價值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。 循證醫(yī)學(EBM)遵循證據(jù)的醫(yī)學.其核心思想是醫(yī)療決策的制定應基于當前最佳的科學研究成果EBM=最好的研究證據(jù)+醫(yī)師的臨床實踐+患者的期望6二. 什么是最好的研究證據(jù) 循證醫(yī)學的研究證據(jù)按性質(zhì)分為四個等級A 級 設計良好的隨機對照試驗B 級 設計較好的隊列或病例-對照研究C 級 病例報告或有缺點的臨床試驗D 級 個人的臨床經(jīng)驗每個等級又分為不同的水平，共5個水平7循證醫(yī)學證據(jù)分級水平和依據(jù)推薦分級 證據(jù)水平 治療、預防、病因的證據(jù) A 1a RCTs的系統(tǒng)綜述（Meta 分析） 1b 單項RCT （95%

5、CI 較窄） 1c 全或無, 滿足下列要求: 用傳統(tǒng)方法治療,全部患者殘疾或治療失 敗;而用新的療法后,有部分患者存活或治愈 或應用傳統(tǒng)方法治療,許多患者死亡或治療失 敗;而用新療法無一死亡或治療失敗B 2a 隊列研究的系統(tǒng)綜述 2b 單項隊列研究(包括質(zhì)量較差的RCT,如隨訪 率80%) 2c 結(jié)局研究 3a 病例-對照研究的系統(tǒng)綜述 3b 單項病例-對照研究C 4 系列病例分析及質(zhì)量較差的病例-對照研究 D 5 沒有分析評價的專家意見8三. 如何獲得當前最好的研究證據(jù)1. 資料檢索和收集 Cochrane 協(xié)作網(wǎng): http:/ 美國生物技術信息中心(NCBI)研制的free MEDLIN

6、E 網(wǎng)站: PubMed /PubMed EMBASE http:/ 中國期刊網(wǎng) http:/NewWeb/9Healthcare Series美國臨床醫(yī)生事實型數(shù)據(jù)庫 Ovid循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫：Clinical Evidence、 ACP Journal Club、 Conchrane Controlled Trials Register(CCTR)、Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR)、Database of Abstracts of Reviews of Effects(DARE)等。部分循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫1011Cochrane協(xié)作網(wǎng) h

7、ttp:/任務：制作系統(tǒng)綜述建立新中心、新專業(yè)組建立國際臨床研究登記開發(fā)系統(tǒng)綜述軟件傳播系統(tǒng)綜述12應用： 目前Cochrane系統(tǒng)評價的結(jié)果正作為許多發(fā)達國家衛(wèi)生決策的依據(jù)，影響著這些國家醫(yī)療實踐、衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險、醫(yī)學教育、醫(yī)療科研和新藥開發(fā)，促進21世紀的臨床醫(yī)學從經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學的轉(zhuǎn)變13Cochrane協(xié)作網(wǎng)圖標141516Cochrane圖書館（Cochrane Library, CL）是CC的主要產(chǎn)品。SR主要借助Cochrane圖書館以光盤（CD-ROM）形式一年四期向全世界發(fā)行。CL被認為是循證醫(yī)學的重要資料庫，是目前得到日益廣泛關注和重視的最全面的系統(tǒng)評價資料庫；是衛(wèi)生

8、保健療效可靠證據(jù)最好的和唯一的來源；是易于不斷得到更新和接受評論，修改錯誤，從而保證質(zhì)量，增強結(jié)論的可靠性的電子雜志。CL適用于臨床醫(yī)生、臨床科研和教學工作者，醫(yī)療衛(wèi)生行政部門等有關人員。17Cochrane Database of Systematic Review, CDSR (Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價資料庫) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, DARE（療效評價文摘庫） Cochrane Controlled Trials Register/CENTRAL (Cochrane臨床對照試驗資料庫和CENTRAL管理資

9、料庫) Cochrane Review Methodology Database (Cochrane系統(tǒng)評價方法學數(shù)據(jù)庫) About Cochrane Collaboration（Cochrane協(xié)作網(wǎng)信息） Cochrane圖書館主要包括以下內(nèi)容：18192021中國Cochrane中心1997年成立，1999年國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準成為全球第14個參加國之一。總部：四川大學華西醫(yī)學中心雜志：“華西醫(yī)學” 、“中華醫(yī)學雜志” 、“中華流行病學雜志”臨床流行病學與循證醫(yī)學專欄網(wǎng)址： www.CD22231）負責收集、翻譯本地區(qū)發(fā)表的和未發(fā)表的臨床試驗報告，建立中國循證醫(yī)學臨床試驗資料

10、庫，并提交國際臨床試驗資料庫，為中國和世界各國提供中國的臨床研究信息。2）開展系統(tǒng)評價，并為撰寫系統(tǒng)評價的中國協(xié)作者提供支持和幫助，為臨床醫(yī)生、臨床科研和教學、政府的衛(wèi)生決策提供可靠依據(jù)。3）培訓循證醫(yī)學骨干，提供高質(zhì)量、全方位的骨干人才，推動循證醫(yī)學在中國的發(fā)展。4）翻譯循證醫(yī)學知識、宣傳循證醫(yī)學學術思想，使之成為一個衛(wèi)生技術評價、臨床研究及教育的中心。5) 組織開展高質(zhì)量的隨機對照試驗及其他臨床研究，并進行相應的方法學研究，提供培訓咨詢、指導和服務，促進臨床醫(yī)學研究方法學的改善和質(zhì)量的提高。 中國循證醫(yī)學中心的主要任務:24252. 研究證據(jù)的評價對收集的研究證據(jù),應用臨床流行病學和循證醫(yī)

11、學質(zhì)量評價的標準,嚴格地對其真實性、可靠性和適用性進行評價。評價方法：系統(tǒng)綜述（systematic review） 或 Meta-分析26第二節(jié) 循證醫(yī)學開展的現(xiàn)狀國際上： 論文數(shù)量：1992年 EBM一詞第一次亮相， 僅有1篇文章 1998年 - 1000篇文章提到了EBM 2000年 175,000篇循證醫(yī)學教育：開展各種學習班、培訓班許多醫(yī)學院校醫(yī)學生的必修課全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生必須接受循證醫(yī)學的繼續(xù)教育27 在臨床醫(yī)學、兒童保健、病理、護理、口腔等醫(yī)學領域廣泛開展了EBM，產(chǎn)生了如循證診斷、循證外科、循證內(nèi)科、循證婦產(chǎn)科、循證兒科和循證護理等. 在醫(yī)療衛(wèi)生保健和衛(wèi)生決策方面，產(chǎn)生了

12、循證保健(Evidence-Based Healthcare, EBH)、循證決策(Evidence-Based Decision-Making).開展EBM的學科領域：EBM 雜志循證醫(yī)學雜志28中國的循證醫(yī)學的發(fā)展20世紀80年代起, 我國連續(xù)派出數(shù)批臨床醫(yī)師到加拿大、美國、澳大利亞學習臨床流行病學1984年，在上海醫(yī)科大學和華西醫(yī)科大學分別成立了臨床流行病培訓中心1996年，由上海醫(yī)科大學王吉耀教授將Evidence-based medicine 翻譯為“循證醫(yī)學”，并發(fā)表了第一篇關于循證醫(yī)學的文章1999年3月，在華西醫(yī)科大學成立了中國Cochrane中心2000年11月， 廣東省循證

13、醫(yī)學科技中心成立2001年 循證醫(yī)學雜志出版29第三節(jié) 如何實施循證醫(yī)學一. 循證醫(yī)學實踐的目的和意義循證醫(yī)學在臨床醫(yī)學界的興起,標志著臨床醫(yī)學將從經(jīng)驗醫(yī)學進入循證醫(yī)學,21世紀的臨床醫(yī)學將是循證醫(yī)學的時代.因此,在臨床實踐中貫徹循證醫(yī)學的原理和方法,開展循證醫(yī)學實踐,將大大地提高臨床醫(yī)學的水平.30目的: 弄清疾病的病因和發(fā)病的危險因素幫助醫(yī)生為患者提供科學可靠的診斷依據(jù)幫助醫(yī)生為患者選擇當前最科學合理的治療措施分析和應用促進患者康復的有利因素,改善患者預后,提高生存質(zhì)量提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù),促進管理決策科學化31意義(對未來臨床醫(yī)學的巨大影響):促進臨床醫(yī)療實踐的規(guī)范化、臨床決

14、策科學化,避免資源浪費促進臨床醫(yī)生業(yè)務素質(zhì)的提高,緊跟科學發(fā)展水平有利于國際間醫(yī)學資源的共享,促進醫(yī)學科學的發(fā)展有助于患者參與醫(yī)療過程,監(jiān)督醫(yī)療,保障自身的權(quán)益32二. 循證醫(yī)學實踐的步驟提出問題要解決的臨床問題: 診斷、治療、預后、預防、病因檢索和收集最好的相關證據(jù)尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)評價證據(jù)的正確性、效果大小和臨床上的應用性在臨床上實施這些有用的結(jié)果制訂病人的處理方案評估1-4的效果和效率，不斷改進按研究設計的類型和性質(zhì)，將證據(jù)分4個等級和5個水平進行評價33第一步. 確定一個需要回答的問題這是循證醫(yī)學實踐的第一步. 常見的問題來源病史和查體: 怎樣準確和快速地采集病史和查體,怎

15、么恰當?shù)亟忉?這些資料的結(jié)果2. 診斷試驗: 為了肯定或排除某一診斷,在考慮診斷試驗的精確性、正確性、可接受性、費用和安全性的基礎上，如何選擇診斷試驗并解釋其結(jié)果3. 治療: 如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段4. 預后: 如何估計病人可能產(chǎn)生的臨床過程及預測可能的并發(fā)癥5. 預防: 如何通過確定和改變危險因素來降低疾病發(fā)生的機會,如何通 過篩檢早期診斷疾病6. 病因: 如何確定疾病的病因34第二步. 檢索和收集研究證據(jù)證據(jù)的來源: 一級研究資料(原始研究資料): 專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的研究論著、電子出版物二級研究資料： 經(jīng)系統(tǒng)綜述的研究資料，如循證醫(yī)學教科書、數(shù)據(jù) 庫等證據(jù)的檢索：計算

16、機檢索手工檢索35第三步. 研究證據(jù)的評價這是循證醫(yī)學實踐最費時的一步,也是最重要的一步(一) 證據(jù)的質(zhì)量A 級 設計良好的隨機對照試驗B 級 設計較好的隊列或病例-對照研究C 級 病例報告或有缺點的臨床試驗D 級 個人的臨床經(jīng)驗36(二) 證據(jù)的評價標準循證醫(yī)學對研究證據(jù)的評價包括三個層次: 分析評價證據(jù)的真實性 評價該證據(jù)對臨床醫(yī)療實踐是否具有重要價值 該證據(jù)是否能適用于所面臨的臨床問題 1. 真實性的評價內(nèi)在真實度(internal validity): 研究結(jié)果所提供的證據(jù)是否是真實的.37 科研設計是否科學合理; 診斷標準及納入/排除標準是否適當; 研究結(jié)果的測量方法和指標是否正確,

17、 偏倚是否得到控制 研究對象的依從性 研究所采用的統(tǒng)計方法是否合理評價指標:38外在真實度(external validity)外在真實度的評價是將具有較好內(nèi)在真實度的多個研究歸納在一起進行綜合分析評價，所獲得的真實性的結(jié)論評價方法：系統(tǒng)綜述（systematic review，SR）或 Meta分析392. 臨床意義的評價(有用性評價)任何臨床研究的證據(jù)即使經(jīng)過嚴格的評價具有良好的內(nèi)在真實性,也還需要對其臨床價值進行評價.根據(jù)研究結(jié)果的有效率、發(fā)病率、相對危險度、需治療人數(shù)（NNT）等效果指標來評價其臨床價值評價指標：403. 臨床適用性的評價通過真實性及臨床重要性(價值,有用性)的嚴格評價

18、而合格的研究證據(jù),仍需對其能否適用于所面臨的臨床問題進行嚴格評價.如: 病人的情況是否與研究證據(jù)所提供的信息相似?病人是否接受以及經(jīng)濟承受能力如何?證據(jù)所采用的醫(yī)療技術的環(huán)境與條件是否具備?等等.41(三) 評價方法 系統(tǒng)評價(systematic review, SR)是一種綜合文獻的研究方法. 即按照特定的問題,系統(tǒng)、全面地收集已發(fā)表或未發(fā)表的相關臨床研究結(jié)果,用統(tǒng)一的科學評價標準,篩選出符合標準、質(zhì)量好的文獻，用統(tǒng)計方法進行科學的定性或定量合成，最終得出綜合可靠的結(jié)論。定量的系統(tǒng)評價: Meta-分析42根據(jù)特定的問題檢索和收集文獻對文獻進行critical appraisal （批評評

19、價）不符合標準排除符合標準統(tǒng)合，合并結(jié)論系統(tǒng)評價的步驟43第四步. 應用最佳成果指導臨床決策將經(jīng)過對研究證據(jù)的真實性、有用性及適用性的評價后所獲得的最佳證據(jù),結(jié)合病人的情況用于臨床決策.第五步. 通過實踐,對以上過程進行評價,提高學術水平和醫(yī)療質(zhì)量44第四節(jié) Meta 分析(Meta-analysis) Meta 分析是通過綜合相同目的的多個研究結(jié)果,提供一個量化的平均效果或聯(lián)系.是一種定量的系統(tǒng)評價方法.一. Meta 分析的目的:定量地估計研究效應的平均水平增加統(tǒng)計學檢驗效能評價研究結(jié)果的不一致性尋找新的假說和研究思路45二. Meta 分析的步驟 假說的設立文獻檢索文獻的選擇文獻的評價統(tǒng)

20、計學分析感度分析結(jié)論MEDLINE, EMBASE,中文數(shù)據(jù)庫 納入和排除標準按評價標準進行異質(zhì)性檢驗, 統(tǒng)計模型選擇,計算相應統(tǒng)計量納入或排除某些研究,比較結(jié)果的變化偏倚的分析46三. 統(tǒng)計學分析(一) 異質(zhì)性檢驗 (heterogeneity test)異質(zhì)性檢驗是Meta分析前必須進行的一項工作,是進一步選擇統(tǒng)計分析模型的依據(jù).檢驗方法: Q 統(tǒng)計量 (Q Statistic) 檢驗法Wi 為第i個研究的權(quán)重,定義為方差的倒數(shù); Ti為第i個研究的效應量 Q服從于自由度為k-1的2分布, Q越大,對應的P值越小, P, 表明研究存在異質(zhì)性47(二) 常用的統(tǒng)計方法1. 固定效果模型 (f

21、ixed effects model)適用于異質(zhì)性檢驗各獨立研究的結(jié)果是同質(zhì)的研究. 是實際應用最為廣泛的分析方法. 對于計數(shù)資料,效應指標常用OR值;計量資料應用標準化差值.計算方法:Peto 法Mantel-Haenszel 法482. 隨機效果模型 適用于異質(zhì)性檢驗各研究不同質(zhì)的多個研究結(jié)果的合并. 本方法的特點是對每個研究的權(quán)重進行校正,即以研究內(nèi)方差與研究之間方差之和的倒數(shù)作為權(quán)重. 計數(shù)資料和計量資料同樣適用統(tǒng)計方法: Der Simonian-Laird 法49四. Meta-分析的偏倚(一) 偏倚的種類1. 發(fā)表偏倚 (publication bias)2. 文獻庫偏倚 (ba

22、tabase bias)3. 納入標準偏倚 (inclusion criteria bias)4. 篩選者偏倚 (Selector bias)50發(fā)表偏倚的測量 相關回歸分析 觀察效應量與導致發(fā)表偏倚的影響因素的相關性回歸分析Eggers linear regression approachBegg and Mazumdars proposed adjusted rank correlation test512. 漏斗圖 (Funnel plot)以效應值為橫軸,樣本含量為縱軸繪制散點圖.如果沒有偏倚,散點分布呈倒置的漏斗.52 53五. 感度分析(sensitivity analysis)也

23、稱敏感性分析 用于評價一定假設條件下所獲得的效應合并值的穩(wěn)定性.分析方法:采用不同的模型 改變納入和剔除標準前后比較54小 結(jié)什么是循證醫(yī)學核心思想循證醫(yī)學實踐的基本步驟研究證據(jù)的檢索和收集方法研究證據(jù)的評價Meta 分析55 循證保健Evidence-based healthcare (EBH)循證保健是循證思想在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的擴展,其目的就是利用目前最佳的證據(jù)指導公共衛(wèi)生保健領域中干預措施的制訂和實施.56研究證據(jù)的建立研究證據(jù)的評價研究證據(jù)的利用臨床個體患者EBM社區(qū)人群患者全體EBH57包括： 衛(wèi)生政策（健康政策）的制定與評價 衛(wèi)生管理循證保健研究內(nèi)容 58健康政策的循環(huán) 人群的健康評價 干預效果 的預測 政策的選擇政策的實施 政策的評價59政策分析的過程 政策性課題 預 測 代替案 勸 告 政策的實施 政策的成果 監(jiān) 視 問題的構(gòu)造化 評 價 政策的效果 評 價 60 管理流行病學Management Epidemiology 61 管理流行病學概述 管理流行病學是現(xiàn)代流行病學與衛(wèi)生管理科學相結(jié)合的一個年輕的研究領域衛(wèi)生事業(yè)管理是應用管理科學的原理和方法來研究衛(wèi)生事業(yè)活動和發(fā)展的規(guī)律及其影響因素，合理分配衛(wèi)生資源，提供能夠滿足社會需求的衛(wèi)生服務，達到預期的衛(wèi)生目標62流行病學調(diào)查提供衛(wèi)生信息 制定衛(wèi)生計劃分配衛(wèi)生資源 計劃的可行性執(zhí)行情況 提供衛(wèi)生服務 監(jiān)督衛(wèi)