外科學教學課件：結(jié)、直腸與肛門疾病

1、結(jié)、直腸與肛門疾病結(jié)、直腸與肛管解剖結(jié)腸長150cm，直徑7.52.5cm。盲腸：最粗，腹膜內(nèi)位器官升結(jié)腸：腹膜間位器官橫結(jié)腸：腹膜內(nèi)位器官降結(jié)腸：腹膜間位器官乙狀結(jié)腸：最細，腹膜內(nèi)位器官 結(jié)腸肝曲、結(jié)腸脾曲：相對固定直腸長約15cm，腹膜反折以上為直腸上段，處于腹膜間位，以下為直腸下段，處于腹膜外。臨床以齒狀線以上5cm、10cm為界分為上中下三段。直腸中下段被覆直腸系膜直腸壺腹：直腸膨大部分肛直腸角：向后，90直腸肛柱：直腸下端，810個，縱形粘膜皺襞肛瓣：半月形皺襞肛竇：向上，肛門腺開口肛乳頭：三角形、乳頭狀齒狀線：肛柱下端和肛瓣邊緣在直腸肛管交界處形成一鋸齒狀環(huán)形線直腸肛墊：直腸肛管結(jié)

2、合處，寬約1.5cm的環(huán)形海綿狀組織帶，富含血管、結(jié)締組織及Treitz肌。后者呈網(wǎng)絡(luò)狀纏繞直腸靜脈叢，構(gòu)成一個支持性框架，將肛墊固定在內(nèi)括約肌上。起協(xié)助括約肌封閉肛門的作用。肛管自齒狀線至肛門緣，長1.52cm。上部被覆移行上皮，下部被覆復(fù)層扁平上皮，周圍被肛管內(nèi)、外括約肌包繞。白線：位于齒狀線和肛緣之間，為內(nèi)括約肌下緣和外括約肌皮下部交界處，直腸指診時可捫及一淺溝，亦稱括約肌間溝。直腸肛管肌內(nèi)括約?。河芍蹦c環(huán)肌增厚形成，屬不隨意肌，維持肛管靜息壓。外括約肌：隨意肌 皮下部：下環(huán) 淺部：中環(huán) 深部：上環(huán)肛提肌和肛管外括約肌肛管直腸環(huán)：由肛管內(nèi)括約肌、直腸縱肌、恥骨直腸肌、肛管外括約肌深部和淺

3、部共同組成的肌環(huán)，繞過直腸肛管分界處，直腸指診時可清楚捫及，是括約肛管的重要結(jié)構(gòu)，完全切斷可引起肛門失禁。結(jié)腸的血管、淋巴腸系膜上動脈：供應(yīng)右半結(jié)腸，分支變異多 回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈 腸系膜下動脈：供應(yīng)左半結(jié)腸，分支變異少 左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸 動脈邊緣動脈弓：結(jié)腸各動脈在結(jié)腸旁相互吻合形成的動脈弓。左半結(jié)腸的邊緣動脈弓多數(shù)吻合完整。結(jié)腸的血管、淋巴結(jié)腸的靜脈：和動脈同名，經(jīng)腸系膜上靜脈和腸系膜下靜脈匯入門靜脈結(jié)腸的淋巴結(jié)： 結(jié)腸上淋巴結(jié) 結(jié)腸旁淋巴結(jié) 中間淋巴結(jié) 中央淋巴結(jié)：位于結(jié)腸動脈根本和腸系膜上、下動脈周圍直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng)動脈：直腸的主要血供來源于直腸上動脈，其

4、次是直腸下動脈，部分人有骶正中動脈。肛管主要由肛管動脈供血。直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng)靜脈 直腸上靜脈叢（齒狀線上方的粘膜下層）直腸上靜脈腸系膜下靜脈門靜脈。 直腸下靜脈叢（齒狀線下方皮下）直腸下靜脈和肛管靜脈髂內(nèi)靜脈下腔靜脈直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng)淋巴：以齒狀線為界分上、下兩組 上組 向上沿直腸上動脈到腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)，再到腹主動脈旁淋巴結(jié)。為主要的淋巴引流途徑。 向兩側(cè)沿直腸下動脈到髂內(nèi)淋巴結(jié)。 向下沿肛管動脈、陰部內(nèi)動脈至髂內(nèi)淋巴結(jié)直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng) 下組 向下經(jīng)會陰及大腿內(nèi)側(cè)皮下到腹股溝淋巴結(jié)，再至髂外淋巴結(jié)。 向周圍穿坐骨直腸間隙至閉孔動脈旁淋巴結(jié)，再到髂內(nèi)淋巴結(jié)直腸

5、肛管的血管、淋巴和神經(jīng)直腸的神經(jīng)支配: 骶前神經(jīng)叢（上腹下叢）：交感神經(jīng)，位于腹主動脈分叉下方骶前，分左右兩支。損傷后不能射精。 盆神經(jīng)叢：骶2-4的副交感神經(jīng)，在兩側(cè)直腸側(cè)韌帶旁與骶前神經(jīng)和骶交感干的節(jié)后纖維形成盆神經(jīng)叢（下腹下叢）。損傷致尿潴留和陽痿。齒狀線是重要的解剖標志齒狀線以上齒狀線以下上皮粘膜皮膚神經(jīng)植物神經(jīng)，無疼痛感體神經(jīng)，痛感敏銳動脈直腸上、下動脈肛管動脈靜脈直腸上靜脈叢-直腸上靜脈-門靜脈直腸下靜脈叢-直腸下靜脈、肛管靜脈-下腔靜脈淋巴引流主要至腹主動脈旁淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié)主要至腹股溝淋巴結(jié)和髂外淋巴結(jié)直腸肛管周圍間隙骨盆直腸間隙：肛提肌之上，盆腔腹膜之下，直腸兩側(cè)直腸后間隙

6、：肛提肌之上，直腸與骶骨間，與兩側(cè)相通。坐骨肛管間隙：肛提肌之下，坐骨肛管橫隔之上，左右各一，經(jīng)肛管后相通。肛門周圍間隙：坐骨肛管橫隔與皮膚之間，左右各一，經(jīng)肛管后相通。結(jié)、直腸癌CACINOMA OF COLON AND RECTUM流行病學 近20年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，飲食中蛋白和脂肪含量的升高，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈上升態(tài)勢，目前約占我國惡性腫瘤的第3位。與西方國家比較，流行病學上有以下特點： 直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約1.5:1，但結(jié)腸癌發(fā)生率有上升的趨勢。 中低位直腸癌比例高，約占70%，其中大多數(shù)可經(jīng)直腸指檢觸及。 青年人（30歲）比例高，約占10%15%。 根治術(shù)后5年生存率：結(jié)腸癌

7、約70%，直腸癌約60%病因與發(fā)病機理病因不清，相關(guān)高危因素有 飲食中動物脂肪、蛋白高，蔬菜水果少。 結(jié)、直腸的慢性炎癥：潰瘍性結(jié)腸炎、 結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫。 遺傳因素：家族性腺瘤性息肉病(APC突變）和遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌（MMR突變）是常染色體顯性遺傳病。級親屬中有散發(fā)結(jié)、直腸癌史。 有癌癥史或腸道腺瘤史。 缺少體力活動。病因與發(fā)病機理腺瘤-癌演續(xù)學說（ademoma-cancer sequence) 至少一半以上的的結(jié)、直腸癌來自腺瘤癌變。Muto認為這一比例達95%。 結(jié)、直腸癌發(fā)生過程中形態(tài)學上經(jīng)歷了隱窩增生、腺瘤及癌變?nèi)齻€階段。 在結(jié)、直腸癌發(fā)生過程的各個階段，有多個基因的改變（

8、去甲基化、突變、缺失）參與其中,如APC、p53、K-ras、MMR等。 因此，結(jié)、直腸癌的發(fā)生發(fā)展是一個多步驟、多階段及多基因參與的疾病。病理大體分型 隆起型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，又稱菜花樣癌。多發(fā)生在右側(cè)結(jié)腸特別是盲腸。 浸潤型：沿腸壁浸潤，易致腸腔狹窄，多見于左側(cè)結(jié)腸。 潰瘍型：結(jié)、直腸癌最常見類型。右半結(jié)腸多為局限潰瘍型，左半結(jié)腸多為浸潤潰瘍型。 隆起型浸潤型潰瘍型病理組織學分類 腺癌：占絕大多數(shù)。包括管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌。后兩者預(yù)后差。 腺鱗癌：主要見于直腸下段。 未分化癌：細胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。預(yù)后差。擴散和轉(zhuǎn)移直接浸潤：向腸壁3個方向浸潤，即腸壁深層、環(huán)狀浸潤

9、和沿縱軸浸潤。結(jié)腸癌縱軸浸潤一般在58cm內(nèi)；直腸向縱軸浸潤發(fā)生較少，向直腸遠側(cè)端浸潤一般不超過2cm。結(jié)、直腸癌沿腸壁浸潤一周需時1.52年。癌腫穿透腸壁可浸入鄰近器官。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：為主要轉(zhuǎn)移途徑。通常是逐級擴散。直腸癌主要向上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。也可向側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。下段直腸癌可向下方轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)和髂外淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移：最常見的部位是肝，其次是肺、骨、腦。10%15%的病人在手術(shù)前已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。種植轉(zhuǎn)移：腹腔內(nèi)播散、Krukenberg腫瘤臨床病理分期TNM分期： Tx: 原發(fā)腫瘤無法評估 Tis:原位癌：局限于上皮內(nèi)或僅侵犯粘膜固有層 T1：腫瘤侵及粘膜下層 T2：腫瘤侵及粘膜肌層

10、T3：腫瘤穿透肌層至漿膜下，或浸潤未被腹 膜覆蓋的結(jié)直腸周圍組織 T4：穿透漿膜或侵及其它臟器或組織 N1：發(fā)生13個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2：發(fā)生4個及4個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 Tis 0期；T1、T2為期；T3、T4為期；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為期；有遠處轉(zhuǎn)移為期。臨床表現(xiàn)結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)： 排便習慣與糞便性狀的改變：常為最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增加，腹瀉便秘或腹瀉便秘交替。果醬色樣或暗紅色樣血便，粘液膿血便或粘液便。 腹痛：較早期癥狀，多為隱痛。 腹部腫塊：質(zhì)硬、結(jié)節(jié)狀。以右半結(jié)腸癌多見。 臨床表現(xiàn) 腸梗阻癥狀：多發(fā)生于左半結(jié)腸癌。屬中晚期癥狀，多為慢性不全性結(jié)腸梗阻，部分病人以急性完全性結(jié)腸

11、梗阻為首發(fā)癥狀。 貧血：因癌腫潰爛、感染造成慢性失血所致。右半結(jié)腸癌貧血癥狀多見。 其它全身癥狀：消瘦、乏力、低熱以及遠處轉(zhuǎn)移的相應(yīng)器官的癥狀。臨床表現(xiàn)直腸癌的臨床表現(xiàn) 癌腫破潰感染癥狀：80%90%的病人出現(xiàn)大便表面帶血（鮮紅或暗紅），粘液便，甚至膿血便。 直腸刺激癥狀：60%70%的患者有排便次數(shù)增加，排便不盡感，里急后重。晚期有下腹痛。 腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細，嚴重時出現(xiàn)腸梗阻癥狀。 轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿；侵犯骶前神經(jīng)可出現(xiàn)骶尾部持續(xù)性劇痛。以及遠處轉(zhuǎn)移相應(yīng)癥狀。 診斷 根據(jù)癥狀、體征及相應(yīng)的檢查不難作出診斷。檢查遵循由簡到繁的步驟： 大便潛血檢查：作為結(jié)、直腸

12、癌的初篩手段。 腫瘤標記物：檢測癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA)和CA19-9, 但兩者在結(jié)、直腸癌早起陽性率低，因此缺乏診斷價值。對術(shù)前CEA、CA19-9升高的患者，可把這兩項檢測作為監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)的指標。診斷 直腸指檢：是診斷直腸癌最重要的方法。大多數(shù)中低位直腸癌均可觸及。 內(nèi)鏡檢查：診斷價值最高，不僅可直接觀察腫瘤的形態(tài)，還可取活檢得到病理診斷，并且能確定有無同時性多發(fā)癌（5%10%）或其它病變。但對結(jié)腸癌病變部位的定位精度不足。 鋇劑灌腸：多用于結(jié)腸癌的檢查，或用于腹腔鏡手術(shù)前病變的精確定位。診斷 腔內(nèi)超聲：用于確定中低位直腸癌腫瘤浸潤腸壁的深度及

13、有無侵犯鄰近器官，便于術(shù)前分期。 CT：可以判斷結(jié)、直腸有無鄰近器官浸潤，淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移等。 MRI：對直腸癌的T分期和術(shù)后盆腔、會陰部復(fù)發(fā)的診斷優(yōu)于CT。 PET-CT：當CT或MRI有不能確定的可疑遠處轉(zhuǎn)移者治療外科治療 對局限于粘膜或粘膜下層、分化程度較高的結(jié)、直腸癌，可經(jīng)內(nèi)鏡用套圈切除、電切、經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)外科手術(shù)（TEM，用于直腸癌)等方法治療。 進展期結(jié)、直腸癌的治療要求切除腫瘤及距腫瘤邊緣足夠長的腸管（結(jié)腸10cm以上；直腸下端2cm以上）及其系膜，清掃系膜根部淋巴結(jié)。直腸癌根治術(shù)時，需切除全部或至少包括腫瘤以下5cm的直腸系膜并保證所切除直腸的固有筋膜的完整，對降低腫瘤局部復(fù)發(fā)

14、有重要意義，稱為全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision, TME)。結(jié)、直腸癌的手術(shù)方式有：治療右半結(jié)腸切除術(shù) （right hemico-lectomy)，盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲部癌均行該手術(shù)治療。切除右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸及長約1520cm的回腸末段及其系膜。肝曲癌須清掃胃網(wǎng)膜右動脈組的淋巴結(jié)。治療橫結(jié)腸切除術(shù) （tansverse colon resection)，適用于橫結(jié)腸癌。切除包括肝曲和脾曲的整個橫結(jié)腸及其系膜以及胃結(jié)腸韌帶的淋巴結(jié)組。治療左半結(jié)腸切除術(shù) （left hemicolectomy)適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸癌。切除橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸。根據(jù)

15、降結(jié)腸癌位置的高低，切除部分或全部乙狀結(jié)腸及其系膜。治療乙狀結(jié)腸癌的根治術(shù) 根據(jù)腫瘤部位的高低，切除整個乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸及其系膜，或切除整個乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸及其系膜。治療Miles術(shù) （腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，abdomino-perineal resection，APR），原則上適用于距齒狀線5cm以下的直腸癌。切除乙狀結(jié)腸遠端、全部直腸及其系膜、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛周35cm的皮膚、皮下組織和全部肛門括約肌，于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸造口。治療Dixon術(shù) （直腸低位前切除術(shù)，low anterior resection , LAR

16、），原則上適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌。切除范圍同Miles術(shù)的腹部手術(shù)部分。直腸下切緣具腫瘤至少2cm以上并遵循TME原則。治療Hartmann術(shù) （經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)）：適用于全身情況較差、或急性梗阻不宜行期腸吻合的直腸癌病人。治療輔助治療 術(shù)前化療：多與放療聯(lián)合應(yīng)用使局部晚期直腸癌降期。也用于可切除的肝轉(zhuǎn)移病人。 術(shù)后化療：對TNM 期根治性切除術(shù)后常規(guī)采用輔助性化療。對有高危因素的TNM 期的病人術(shù)后化療可獲益。 術(shù)中化療：包括腸腔化療、門靜脈化療、術(shù)中溫熱灌注化療等。 治療 放療：用于中下段直腸癌的治療。術(shù)前放療多與化療聯(lián)合應(yīng)用，可提高手術(shù)切除率和降低局部復(fù)發(fā)

17、率。術(shù)后放療可作為根治術(shù)的輔助治療，或治療手術(shù)未能根治或術(shù)后復(fù)發(fā)病人。也可用于不能耐受手術(shù)者和晚期緩解癌性疼痛。治療 同期放化療：又稱新輔助放化療。對于T3-4N0M0或TxN1-2M0的中下段直腸癌患者，目前常規(guī)行術(shù)前放化療?？墒鼓[瘤降期，提高手術(shù)切除率和降低局部復(fù)發(fā)率，但對生存期提高不明顯。 其它治療：如生物免疫治療、基因治療、分子靶向治療等。肛裂ANAL FISSURE定義、病因定義：齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的縱向缺血性小潰瘍。長0.51.0cm，梭形或橢圓形。多數(shù)在后正中位，少數(shù)在前正中位。病因：不明，多數(shù)與便秘時干結(jié)大便對肛管的機械損傷有關(guān)。常與內(nèi)括約肌痙攣有關(guān)。臨床表現(xiàn)癥狀：

18、疼痛、便秘和出血（鮮血）。疼痛周期性：便時疼痛-間歇期-便后疼痛（括約肌痙攣痛）。體征：慢性肛裂形成肛裂“三聯(lián)征”：肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大。急性肛裂僅見邊緣整齊、紅色的淺小皮膚裂傷。治療 治療原則：非手術(shù)治療無效時才手術(shù)。 非手術(shù)治療：潤便、坐浴、擴肛 手術(shù)治療： 肛裂切除術(shù)：切除肛裂和切斷部分外括約肌皮下部或部分內(nèi)括約肌。 肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：肛旁小切口，在齒狀線水平切斷內(nèi)括約肌。切除肥大的肛乳頭和前哨痔。內(nèi)括約肌切斷術(shù)直腸肛管周圍膿腫PERIANORECTAL ABSCESS定義、病因直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)急性化膿性感染形成膿腫。大部分由肛腺感染蔓延、擴散所致。臨床表現(xiàn)肛門周

19、圍膿腫：最常見。局部范圍不大的紅、腫、熱、痛區(qū)，化膿前僅捫及炎性硬結(jié)，化膿后局部軟化，穿刺可抽出膿液。全身感染癥狀不明顯。坐骨肛管周圍間隙膿腫：較常見。局部持續(xù)性脹痛，加重到持續(xù)性跳痛。早期局部無明顯體征，以后可出現(xiàn)患側(cè)紅腫。直腸指檢有深壓痛和波動感。全身感染癥狀明顯。B超檢查有助于診斷，穿刺抽出膿液可確診。臨床表現(xiàn)骨盆直腸間隙膿腫：少見。早期即有全身中毒癥狀，局部癥狀不明顯，可表現(xiàn)為肛門墜脹等。會陰部體征不明顯，直腸指檢可捫及盆腔腫塊，有壓痛和波動感。B超或CT檢查有助于診斷。確診靠穿刺抽膿。其他：肛管括約肌間膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸粘膜下膿腫。位置深，表現(xiàn)為會陰、直腸部墜脹

20、感，局部癥狀不明顯，伴全身中毒癥狀，直腸指檢可捫及痛性包塊。治療治療原則：一旦診斷明確，立即切開引流。方法： 肛門周圍間隙膿腫和坐骨肛管間隙膿經(jīng)肛周皮膚切口引流。 原發(fā)的骨盆直腸間隙膿腫經(jīng)直腸壁切開引流，繼發(fā)于經(jīng)括約肌型肛瘺者，經(jīng)皮膚切口引流。 為了防止引流術(shù)后形成肛瘺，應(yīng)盡量在術(shù)中尋找到感染的肛腺并敞開引流，即所謂的“根治性引流術(shù)” 坐骨肛管間隙膿腫坐骨肛管間隙膿腫切開引流術(shù)肛瘺ANAL FISTULA定義、病因定義：為肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通的肉芽腫性管道，由 內(nèi)口、瘺管、外口組成。內(nèi)口多位于齒狀線上，外口在肛周皮膚上。經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作。病因：多由直腸肛管周圍膿腫或慢性炎性包塊引起。

21、分類按瘺管位置的高低分為： 低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下。低位單純性肛瘺（內(nèi)、外口和瘺管均只有一個）；低位復(fù)雜性肛瘺（一個內(nèi)口+多個外口+一個主瘺管或多個內(nèi)、外口+多個瘺管）。 高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。同樣分為高位單純性肛瘺，高位復(fù)雜性肛瘺。分類按瘺管與括約肌的關(guān)系分類： 肛管括約肌間型：占70%，多有肛管周圍間隙膿腫史。瘺管位于內(nèi)、外括約肌間。為低位肛瘺。 經(jīng)肛管括約肌型：占25%，多有坐骨肛管間隙膿腫史。瘺管穿過外括約肌和坐骨肛管間隙?？蔀榈臀换蚋呶桓丿?。 肛管括約肌上型:占4%，瘺管在括約肌間上行，穿過恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨肛管間隙穿出。為高位肛瘺。 肛管括約肌外型：占

22、1%，多有骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨肛管間隙膿腫史（內(nèi)口在齒狀線），或其它非感染性病因所致(內(nèi)口在直腸）。瘺管穿坐骨肛管間隙、肛提肌和骨盆直腸間隙。肛瘺的解剖類型臨床表現(xiàn)癥狀：瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物，瘺管內(nèi)反復(fù)膿腫形成。括約肌外型可有糞便、氣體由外口流出。體征：外口、瘺管、內(nèi)口。外口在肛緣附近者（3cm）多為低位肛瘺，遠離者多為高位肛瘺。低位肛瘺?？捎|及自外口向肛門方向走行的條索樣瘺管。 臨床表現(xiàn)Goodsall規(guī)律： 外口在肛門橫線后方，瘺管常是彎型，且內(nèi)口常在后正中位齒狀線上；外口在肛門橫線前方，瘺管常是直型，內(nèi)口在對應(yīng)的齒狀線上。 例外：如后方的低位肛瘺多為直型，外口在前方

23、的馬蹄型肛瘺瘺管是彎型。準確尋找內(nèi)口內(nèi)口的分布規(guī)律Site of internal opening in fistula-in-ano (data from St Marks hospital ) 準確尋找內(nèi)口尋找內(nèi)口的方法： 肛門指檢：在齒狀線捫及觸痛結(jié)節(jié)或瘢痕 肛門鏡檢：在齒狀線看見炎性肉芽腫、瘢痕或深凹的肛竇。 碘油瘺管造影：常失敗，不作為常規(guī)檢查。 MRI：常能顯示瘺管位置及與括約肌之間的關(guān)系，部分病人可顯示內(nèi)口所在位置。準確尋找內(nèi)口瘺管牽拉法：自外口處牽拉，若發(fā)現(xiàn)相應(yīng)位置的齒狀線處出現(xiàn)凹陷，即為內(nèi)口。探針探查：自外口沿瘺管走行經(jīng)內(nèi)口探出，僅限于直型肛瘺。當探查受阻時，可在相應(yīng)部位的齒

24、狀線探查（逆行探查），若發(fā)現(xiàn)肛竇深度超過0.5cm即可確認內(nèi)口，常用于彎型肛瘺。美藍注入法：經(jīng)外口向瘺管內(nèi)注入美藍溶液，觀察相應(yīng)齒狀線有無美藍溶液溢出。常失敗并沾染術(shù)野。過氧化氫注入法：經(jīng)外口向瘺管內(nèi)注入過氧化氫溶液，觀察相應(yīng)齒狀線處有無氣體溢出，成功率較高。治療 肛瘺難以自愈，需手術(shù)治療。 手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，避免肛門失禁，同時要準確找到和處理內(nèi)口，避免肛瘺復(fù)發(fā)。 瘺管切開術(shù)（fistulotomy)：適用于低位肛瘺 肛瘺切除術(shù)（fistulectomy):適用于低位單純性肛瘺 掛線療法（secton division):適用于高位肛瘺。瘺管切開術(shù)瘺管切除術(shù)掛線療法痔HEMORRHOIDS定義內(nèi)痔（internal hemorrhoid)：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位形成內(nèi)痔。外痔(external hemorrhoid)：齒狀線遠側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成。混合痔(mixed hemorrhoid)：內(nèi)痔通過靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔