05cmsg1-03貧困患兒家庭訪談表模板志愿者版

1、春苗兒童救助貧困患兒家庭訪談表個案：患兒：訪談對象：訪談日期：訪談方式：（1.訪談；2.當(dāng)面訪談，訪談地點：）訪談?wù)咴L談?wù)撸涸L談時長： 一、 患兒基本情況（一）患兒基本信息（二）求醫(yī)過程和治療費用情況了解求醫(yī)過程中所有事件，關(guān)鍵信息如下：第一次發(fā)現(xiàn)病情是在何時、何種原因、何地，當(dāng)時第一次采取治療是在何時、何地，如何治療？癥狀，醫(yī)生有何建議？3. 本次治療之前都做過何種形式的治療；如果未治療，說明原因；4. 患兒是否得過，具體時間、治療醫(yī)院及費用情況；5. 患兒自出生后到現(xiàn)在，所有的治療費用總額，是否報銷過及報銷金額（請盡量提供醫(yī)保證報銷頁復(fù)印件等）。、費用、出生日期籍貫身高（cm）體重（公斤）

2、民族家庭總數(shù)家庭詳細(xì)地址患兒詳細(xì)病情是否有醫(yī)療保險及出省治療報銷比例當(dāng)?shù)孛裾蚱渌问降拇蟛【戎a貼是否申請其他機構(gòu)救助（包括機構(gòu)名稱、何時申請、何時、金額等）家庭自籌費用及費用醫(yī)院費用最終缺口（三）患兒目前狀況1.患兒現(xiàn)在是否有明顯的表面特征；2.患兒是否已經(jīng)影響發(fā)育，目前是否有行動；3.患兒現(xiàn)在是否需要吃藥，包括藥是誰開的、藥效、吃藥時間（吃了多久或者要吃多久）、藥費；4.患兒是否有其他疾?。唬ㄋ模┗純猴嬍?、生活及教育狀況等1.飲食狀況（如果需要吃奶粉，請注意奶粉品牌）；2.（3 歲左右的孩子需要詢問）；3.語言溝通能力（1 歲半以上的孩子需要詢問）、受教育狀況（3 歲以上的孩子需要詢問，

3、若上學(xué)請注明上學(xué)費用）；二、患兒家庭情況（一） 患兒父母情況父親出生日期戶口性質(zhì)文化程度民族信仰健康狀況普通話水平生活來源（種地、打工、低保等）工作地點、行業(yè)工資情況（日工資、月工資等)兄弟姐妹及其情況是否有遺傳病或傳染病其他特殊情況說明（二）患兒兄弟姐妹情況備注： 1.上學(xué)的孩子需要明確上幾年級、上學(xué)的費用，在備注欄里說明；2. 如果兄弟姐妹已經(jīng)工作，需要明確工作地點、行業(yè)、收入情況。（三）患兒其他親屬情況備注：如果家庭成員有身體疾病，需要寫清楚病情、患病時間、之前的治療情況、目前的病情和治療情況、目前的治療費用、費用由誰承擔(dān)等。 （和患兒家人共同居住請備注說明）與患兒關(guān)系身體狀況從事職業(yè)收

4、入情況備 注與患兒關(guān)系出生日期是否上學(xué)身體狀況備 注母親出生日期戶口性質(zhì)文化程度民族信仰健康狀況普通話水平生活來源（種地、打工、低保等）工作地點、行業(yè)工資情況（日工資、月工資等)兄弟姐妹及其情況是否有遺傳病或傳染病其他特殊情況說明（四）家庭經(jīng)濟狀況備注：1. 每筆是否可以提供借條、合同等憑證，請在備注欄里說明；2. 超過 2 年以上的，詢問沒有償還的原因。三、 訪談?wù)吒攀鰧純赫w家庭狀況和訪談過程的感受四、 此部分為家訪時要完成的任務(wù)(一) 關(guān)于項目資助，訪談對象的了解程度1負(fù)責(zé)和家長對接關(guān)于手術(shù)、資助等相關(guān)事宜的是誰？ 家庭情況金額（元）借債時間借債對象用途備 注 家庭總收支狀況（需要寫明總額，以及每一項收支的年度總額）家庭年收入總額及詳細(xì)家庭年支出總額及詳細(xì) 家庭狀況住房情況自有房屋：目前已居住多久：；房屋類型：；（類型參考：a.土坯房，b.簡陋木板房，3. 一層磚房，d. 兩層及以上磚房，e.其他；）租用房屋：租房地點： ，元；3. 其他：是否有田地（幾畝）是否有存款是否有農(nóng)機設(shè)備是否飼養(yǎng)牲畜是否有家用電器是否有交通工具2. 是否知道是哪家資助的？A.知道，請告知所了解的是B.不知道3.是否知道可以獲得的資助？知道 ，請告知所了解的資助金額是不知道4. 是否介意網(wǎng)上募款？ （二）資料（可另附文件夾）1.2.3.4.5.患兒生活（最好有全身照和