醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度

1、- PAGE 18 . z.關(guān)于成立醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度的通知全院職工：為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益，加強根本醫(yī)療保險的管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)效勞協(xié)議，規(guī)*醫(yī)療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院工作實際，成立了醫(yī)保各小組，并制定了相關(guān)的工作制度，現(xiàn)印發(fā)給大家，請嚴(yán)格貫徹執(zhí)行。附件1：醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員及工作職責(zé)附件2：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組成員及工作職責(zé)附件3：醫(yī)保管理工作制度附件4：醫(yī)保管理細則附件5：履行醫(yī)保協(xié)議具體措施附件6：參?；颊咧橥庵贫雀郊?：處方、病歷審核制度附件8：醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度附件9：醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度

2、附件10：醫(yī)保工作信息反響制度附件11：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度附件12：醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)制度附件13：醫(yī)保病人就診流程西林縣普合苗族鄉(xiāng)衛(wèi)生院 附件1醫(yī)保工作管理小組成員及工作職責(zé)為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)*醫(yī)療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院工作實際，成立醫(yī)院醫(yī)保工作小組，負責(zé)監(jiān)視審查我院的醫(yī)保相關(guān)事宜，成員如下：組 長：岑學(xué)堂副院長副組長：班 林醫(yī)務(wù)科科長、信息系統(tǒng)管理員 科臨床科室主任成 員：王曉娜掛號、收費人員黃 鈴信息系統(tǒng)維護人員下設(shè)醫(yī)療保險辦公室，辦公室在醫(yī)務(wù)科，由岑學(xué)堂具體負責(zé)。工作職責(zé)：1、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，認真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)

3、保政策和法規(guī)。2、根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度，按新政策要求，隨時調(diào)整相關(guān)規(guī)定。3、認真核對參保人員信息，及時辦理有關(guān)住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內(nèi)補辦相關(guān)住院手續(xù)。4、檢查臨床各科醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；結(jié)合醫(yī)院總量控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)視審核管理。5、掌握和了解醫(yī)保病人的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及出院帶藥情況，對醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進展審核。6、嚴(yán)格掌握意外傷害的納入*圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害*圍的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表

4、，24小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。7、做好和醫(yī)保中心的費用核算。8、熱情效勞，周到細致，耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋。9、遵守規(guī)章制度和勞動紀(jì)律，努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，掌握核算方法、核算比例及不予補償及自付工程的*圍，熟悉實施方案和各項制度；10、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。附件2：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組成員及工作職責(zé)為確保醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運行，保障醫(yī)保工作的順利開展，結(jié)合醫(yī)院的工作實際，成立醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組，負責(zé)信息系統(tǒng)的維護，成員如下：組 長：岑學(xué)堂成 員：黃玲下設(shè)辦公室于醫(yī)務(wù)科，由岑學(xué)堂具體負責(zé)。工作職責(zé)：1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設(shè)備的運行

5、狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實記錄。2、負責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。3、認真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進展必要的檢查及維護。4、對新增及有疑問的藥品和診療工程，及時作上報醫(yī)保管理中心。5、負責(zé)對醫(yī)保工作人員進展指導(dǎo)和平安培訓(xùn)，確保系統(tǒng)平安運行。附件3醫(yī)保管理工作制度1、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專兼職管理人員，具體負責(zé)本院醫(yī)療保險工作。 2、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲方法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險管理

6、相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。3、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。醫(yī)院信息管理人員對醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)平安完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)效勞。4、規(guī)*醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與區(qū)醫(yī)保局簽訂醫(yī)療保險定點效勞協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。5、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)*、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。6、采取措施杜絕如*犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。7、采取切實措施，落實醫(yī)

7、療保險住院費用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標(biāo)，將醫(yī)療保險各項考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。8、做好醫(yī)療保險收費工程公示，公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)*藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)*一次性醫(yī)用材料的使用管理。9、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運行。10、及時做好協(xié)調(diào)工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。11、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險

8、政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)*指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。12、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄，公布舉報獎勵方法和監(jiān)視，公示誠信效勞承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。附件4醫(yī)保管理細則為保證廣闊參保人員享受根本醫(yī)療效勞，促進社會保障及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的開展，根據(jù)市縣人社局的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，對相關(guān)事宜作如下規(guī)定：一門診接診醫(yī)保病人規(guī)定1、醫(yī)生接診醫(yī)保病人時，必須先檢查“三證，對人證不符的患者，不能開醫(yī)保檢查單及處方，同時應(yīng)拘留其醫(yī)療保險證并及時通知醫(yī)院醫(yī)保辦，并由院醫(yī)保辦及時通知區(qū)醫(yī)保局，否則，所發(fā)生的費用由開單醫(yī)生賠付。2、在診療

9、過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合，發(fā)生的費用由開單醫(yī)生賠付。如患者為多種疾病，必須寫明多種診斷。3、與生育有關(guān)的醫(yī)療不屬醫(yī)保*圍。如妊娠試驗、透環(huán)、上環(huán)、取環(huán)、人流、胎兒超、早孕反響、不孕癥、接生嬰兒費等，不能用醫(yī)保處方。否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生賠付。4、斗毆、酗酒、吸毒、*犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保*圍，不能用醫(yī)保處方。否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生賠付。5、各輔助檢查科室和各門診治療科室，對醫(yī)保檢查和治療病人，必須驗證醫(yī)保證，出現(xiàn)違規(guī)檢查和治療者，所發(fā)生的費用，皆由檢查、治療科室及檢查、治療醫(yī)生各賠付50%。二住院部接診醫(yī)保

10、病人規(guī)定1、嚴(yán)格掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕人情住院或非必要和高風(fēng)險者的收治病人，望大家慎重對待各個參保病人并作好必要的宣傳、解釋工作，并可請病人到醫(yī)保辦了解詳細的醫(yī)保政策，否則，所發(fā)生費用由相關(guān)責(zé)任人全額承當(dāng)。2、收診醫(yī)保病人的醫(yī)生和護士，一定要檢查病人是否與醫(yī)療卡上信息相符。如發(fā)生冒名頂替，其住院費用全部由收費室及主管護士承當(dāng)。3、經(jīng)治醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)，執(zhí)行首診責(zé)任制和因病施治的原則，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?，所有檢查和治療要有醫(yī)囑，有記載，有報告。在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、病程、診斷不相符合或

11、提供過度醫(yī)療效勞，所發(fā)生的費用經(jīng)治醫(yī)生承當(dāng)一半。4、根本醫(yī)療保險不予支付的診療工程必須由家屬或病人簽具知情同意書并由病人自付費用，局部支付的診療工程應(yīng)簽具知情同意書并先辦理審批手續(xù)。違規(guī)所造成的損失,經(jīng)治醫(yī)生承當(dāng)一半。5、醫(yī)生要嚴(yán)格掌握醫(yī)保藥品*圍，盡量使用*圍內(nèi)藥品如病情需要用*圍外藥品，應(yīng)向病人解釋清楚并簽具知情同意書，由病人自付藥費，并請病人或家屬在處方上簽字，注明自付，出院結(jié)帳時，作自付處理，或開門診現(xiàn)金處方，讓患者或家屬自行門診取藥。如果醫(yī)生開具醫(yī)保目錄外藥品未征得醫(yī)?；颊邥婧炞滞馇夷夸浲馑幤烦^總藥品費用的7%，所發(fā)生的費用經(jīng)治醫(yī)生承當(dāng)一半。6、局部控制藥品，假設(shè)病情緊急作為搶

12、救用藥如白蛋白、脂肪乳等，一定要簽具知情同意書并有醫(yī)務(wù)科科長簽字，否則，作違規(guī)處理平診病人嚴(yán)禁使用控制性藥品。7、醫(yī)?；颊叱鲈汉笮枥^續(xù)治療的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最長不超過15天量結(jié)核病除外的原則帶藥針劑不得外帶，否則所發(fā)生費用由醫(yī)生全額承當(dāng)。8、醫(yī)保病人入院后三天內(nèi)未辦理住院審批手續(xù)者，假設(shè)因醫(yī)務(wù)人員原因?qū)е拢l(fā)生的醫(yī)療費用由相關(guān)責(zé)任人全額承當(dāng)；因病人原因所致，出院結(jié)算時核減相應(yīng)費用；辦理住院審批手續(xù)三天之后入院，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)催促其再次辦理入院審批手續(xù)，否則所發(fā)生費用收診醫(yī)生和收費室各承當(dāng)一半。9、各科室要堅持醫(yī)保病人住院外出請假制度，每天不能在早8點到11點半治療的醫(yī)保病人，

13、經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長同意，向院醫(yī)保辦請假并記載，如外出超過3天，必須結(jié)清本次醫(yī)藥費，否則，所發(fā)生費用經(jīng)治醫(yī)生及主管護士各承當(dāng)一半。10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人辦理出院手續(xù)，不得成心拖延住院時間；兩次住院之間要間隔十五天以上15天內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費用，嚴(yán)禁掛床住院、分解住院、掛名住院、辦理家庭病床、冒名頂替住院、為醫(yī)保患者家人或親友開搭車藥等違反醫(yī)保政策的行為；同時，醫(yī)護人員要及時配合收費室進展催繳住院款。否則，診療費用作違規(guī)處理，由經(jīng)治醫(yī)生及主管護士承當(dāng)70%、收費室承當(dāng)30%。特殊情況需立即向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦報告。11、斗毆、酗酒、吸毒、*犯罪、交能事故、自

14、殺致傷、工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保*圍，不得按醫(yī)保病人處理。否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生賠付。12、由于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的參合患者，如未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，由相關(guān)責(zé)任人承當(dāng)相應(yīng)責(zé)任，不得將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，否則，轉(zhuǎn)出后醫(yī)保局核減的醫(yī)療費用由經(jīng)管醫(yī)生承當(dāng)。13、住院病人要實行大額醫(yī)療費用預(yù)警報告制度，對單次住院發(fā)生費用5000元以上或住院時間1個月以上的要及時向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦報告。14、參保人員在醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故時，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)自事故發(fā)生之時起2小時內(nèi)通知醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)保辦在

15、24小時內(nèi)通知區(qū)醫(yī)保局。15、住院終結(jié)時，醫(yī)務(wù)人員要催促患者到收費室辦理結(jié)算手續(xù)具體結(jié)算方法由醫(yī)保經(jīng)辦人員按醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行，否則，病人所欠費用由經(jīng)管醫(yī)生承當(dāng)一半。附件5履行醫(yī)保協(xié)議具體措施根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定醫(yī)院履行醫(yī)保協(xié)議的具體措施，內(nèi)容如下： 一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因的

16、不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。 二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時間24小時內(nèi)提供醫(yī)療卡交給住院收費室或急診收費室和相關(guān)證件交給病區(qū)。 三、嚴(yán)格執(zhí)行根本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療效勞工程目錄。不能超醫(yī)療保險限定支付*圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療工程和醫(yī)療效勞設(shè)施須事先征得參保人員同意，并簽字確認。否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負責(zé)自行處理。四、嚴(yán)格按照處方管理方法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每*處方不得超過5種藥品西藥和中成藥可分別開具處方，門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過15日量。住院病人必須在口服藥物吃完前方可開第二

17、瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需穩(wěn)固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。 五、嚴(yán)格按照病歷管理制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷書寫須規(guī)*、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。六、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。 七、合理用藥、合理治療、合理檢查，維護參保病人利益。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)*，合理檢查、合理治療、合理用藥，防止效勞過度或者效勞缺乏。住院

18、病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；制止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)*完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負責(zé)。 九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復(fù)收費和出院當(dāng)天補記材料費如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管或出院一次匯總計費、累計計費如氧氣費等，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復(fù)收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、

19、護士負責(zé)。 十、做好醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理。醫(yī)院信息管理人員對醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)平安完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)效勞。十一、做好醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)。在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；醫(yī)護人員向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知進展宣傳；全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進展檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進展院內(nèi)組織培訓(xùn)。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承當(dāng)醫(yī)保拒付款。附件6參?；颊咧橥庵贫葹橐?guī)*參保人員就醫(yī)效勞管理，提高醫(yī)療保險效勞質(zhì)量，保障參保人

20、的知情權(quán)益，特制定本制度。1、在為參保人提供醫(yī)療效勞的過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行根本用藥、根本技術(shù)、根本效勞、根本收費的根本醫(yī)療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。2、在為參保人提供醫(yī)療效勞的過程中，嚴(yán)格執(zhí)行根本醫(yī)療保險藥品目錄、診療工程和醫(yī)療效勞設(shè)施*圍目錄，應(yīng)盡可能使用醫(yī)療保險支付*圍內(nèi)的藥品和診療工程，切實減輕參保人的負擔(dān)。3、嚴(yán)格履行告知義務(wù)，主管醫(yī)生在為參保人提供醫(yī)療保險支付*圍外的醫(yī)療效勞，包括自費藥品、診療工程、醫(yī)用材料時，應(yīng)征得參保人或其家屬同意，并要求其簽字確認。因急癥搶救無法事先確定的藥品、診療工程和特殊醫(yī)用材料，事后必須補辦告知簽字手續(xù)。4、嚴(yán)格實行公示制度，公示工程內(nèi)

21、容包括醫(yī)療保險報銷比例、報銷流程等政策規(guī)定，醫(yī)療保險藥品目錄、藥品價格、常用診療工程收費標(biāo)準(zhǔn)。5、住院期間提供每日醫(yī)療費用明細清單，使參?；颊吣芗皶r了解疾病治療費用支出情況，保證參保病人的消費知情權(quán)。6、出院結(jié)算后應(yīng)向參?；颊咛峁┰敿毜膱箐N單，包括患者的根本信息、總費用、可報金額及報銷金額。附件7處方、病歷審核制度1、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。 2、每月對醫(yī)療保險處方進展抽查，按處方管理方法進展管理。3、病人出院，醫(yī)保工作人員進展草算或直算時要同時審核住院病歷；4、審核病歷登記的常規(guī)性工程的準(zhǔn)確性。如，、年齡、性別、入住院時間等，查看登記工程、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護理記錄時

22、間等全不全；5、審核病程記錄的延續(xù)性。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點，有無亂用藥不合理用藥，有無濫檢查重復(fù)檢查，有無不合理收費重復(fù)記費等；6、審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不能出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑，檢查無記錄等現(xiàn)象；7、要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性。附件8醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度為健全和完善根本醫(yī)療保險制度，切實規(guī)*醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和管理行為，維護醫(yī)療保險政策的嚴(yán)肅性，防止醫(yī)?；鸬膿p失，特制定本處理制度。本機構(gòu)的所有工作人員有以下行為的，追究具體經(jīng)辦人員和其他責(zé)任人的相關(guān)責(zé)任：醫(yī)療掛號、診治、記帳不核驗患者醫(yī)療保險卡，將非參保人員的醫(yī)療費、非根本

23、醫(yī)療保險基金支付*圍的費用，通過非法手段列入根本醫(yī)療保險基金支付*圍支付的；違反根本醫(yī)療保險藥品目錄、診療工程*圍和醫(yī)療效勞設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)*圍規(guī)定，或?qū)?yīng)當(dāng)由個人自理、自負的醫(yī)療費用列入根本醫(yī)療保險基金支付的；不因病施治，開假處方、大處方、人情方，或以醫(yī)謀私，非診療需要進展檢查、治療或重復(fù)檢查、治療的；將不符合住院條件的參保人員收住入院，或偽造病歷掛名住院，或成心延長病人住院時間的；擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，自立收費工程和分解收費，重復(fù)收費，不執(zhí)行國家價格規(guī)定的；病歷記載不清楚、不完整、與發(fā)生費用不相符的；其他違反根本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為；任何個人挪用醫(yī)療保險基金的，應(yīng)追回被挪用的醫(yī)療保險基金；沒收*所得

24、，并入醫(yī)療保險基金，并對直接責(zé)任人員給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。附件9醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度為進一步提高我院醫(yī)療保險管理水平，及時了解醫(yī)保效勞質(zhì)量、預(yù)算、考核指標(biāo)的情況，維護各方相互之間的利益，制定醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必須認真執(zhí)行。1、醫(yī)院醫(yī)保辦公室于每季度完畢前，對本季度醫(yī)保工作情況進展詳細的總結(jié)，重點分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問題，今后應(yīng)采取的措施，指出下一季度醫(yī)保工作重點。2、醫(yī)院醫(yī)保管理小組在組長的領(lǐng)導(dǎo)下，每季度召開一次小組會議，對本院醫(yī)保工作進展總結(jié)，重點分析本院本季度醫(yī)保工作存在的問題，今后應(yīng)采取的措施，部署研究下一季度的工作重點。3、分管

25、醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)每季末對醫(yī)保工作存在的問題進展匯總、分析，并與上季進展比擬，指出本院及各科室應(yīng)改良的工作重點。4、分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)匯報本季醫(yī)保工作情況，分析、部署下一季度醫(yī)保工作重點，轉(zhuǎn)達醫(yī)保中心的會議、文件精神。5、醫(yī)院醫(yī)保辦公室做好記錄和監(jiān)視、考核工作。附件10醫(yī)保工作信息反響制度為及時反響醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題，以便醫(yī)院及時掌握情況，采取有效措施進展應(yīng)對處理，確保醫(yī)保工作正常開展，特制定醫(yī)保工作信息反響制度。一、反響信息包括以下幾方面：1.醫(yī)保管理中心的信息，如會議、文件等；2.參保人員的反響信息，如要求、意見、投訴等；3.醫(yī)院醫(yī)保管理小組的建議、報告、要求、意見等；4.向科室發(fā)布

26、的醫(yī)保信息：醫(yī)保各項量化指標(biāo)、數(shù)據(jù)、藥占比、超指標(biāo)定額等；各種醫(yī)保有關(guān)文件、政策、通知等。5.醫(yī)保中心的各種聯(lián)系、溝通。二、醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室要定期向各科室發(fā)送信息反響單，同時要求備有信息反響登記本。三、分管醫(yī)院醫(yī)保管理的院領(lǐng)導(dǎo)指定專人負責(zé)定期收回已由相關(guān)科室填好的信息反響單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與醫(yī)保管理中心聯(lián)系、商議。四、耐心聽取醫(yī)保參保者的意見和滿意度調(diào)查情況，并做好醫(yī)保參保者意見的登記、處理。五、醫(yī)保辦公室要重視醫(yī)保信息反響工作，聽取各科室、參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。六、對醫(yī)保管理中心的要求，要盡力配合。附件11醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度1、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。2、網(wǎng)絡(luò)中心負責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護及管理。負責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓(xùn)。3、 系統(tǒng)管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不