新生兒及兒童用藥知識(shí)

1、新生兒及兒童用藥第1節(jié) 概述表8-1 小兒發(fā)育分期發(fā)育分期 所處年齡段 英文名稱(chēng)1. 新生兒期 出生后28天內(nèi) neonatal period2. 嬰兒期(乳兒期) 出生后1個(gè)月-1周歲 infancy3. 幼兒期 1-3周歲 toddlers age4. 學(xué)齡前期 3-6/7周歲 preschool age5. 學(xué)齡期(青春期前) 女6/男7-女12/男13周歲 school age6. 青春期(少年期) 女11-12周歲至17-18周歲 adolescence 男13-14周歲至18-20周歲兒童是指14周歲以下的小兒，通常分為六期(表8-1)2010年普查人口約13.7億，兒童達(dá)2.56

2、億，約占人口總數(shù)的19.4%兒童特別是新生兒、嬰幼兒在不斷生長(zhǎng)發(fā)育中，是具有特殊生理特點(diǎn)的年齡階段，隨年齡增長(zhǎng)，解剖、生理、生化、病理、免疫等不斷變化，如身高、體重、體表面積、組織器官逐步增長(zhǎng)，各生理功能亦逐步成熟兒童有著與成人明顯不同的特點(diǎn)，并非成人的縮影，對(duì)藥物的ADME功能隨增齡而日趨完善兒童用藥的重要特征是年齡依賴(lài)性，不同年齡不同生理特點(diǎn)對(duì)藥物反應(yīng)有特殊性掌握各期兒童特點(diǎn)，研究?jī)和盟幰?guī)律，是兒童合理用藥至關(guān)重要的問(wèn)題(一) 新生兒藥動(dòng)學(xué)的特點(diǎn)1吸收 指藥物經(jīng)用藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，吸收的速度與程度取決于藥物的理化特性、給藥途徑、機(jī)體狀況(1)胃腸道給藥的吸收生后 24-48h

3、內(nèi) 生后10天 然后 2歲后胃液pH 1-3 6-8 漸降 漸達(dá)成人水平新生兒腸管長(zhǎng)度8倍于身長(zhǎng)(成人4-5倍)，腸壁薄、黏膜血管豐富、通透率高相對(duì)吸收面積增大，對(duì)藥物吸收增加；但地西泮、地高辛等與成人的口服吸收量相似；而苯妥英鈉、苯巴比妥、對(duì)乙酰氨基酚等的口服吸收量較成人為少新生兒直腸給藥簡(jiǎn)便易行并可避免服藥嘔吐，如直腸灌注地西泮溶液，數(shù)分鐘后即可達(dá)止驚的血藥濃度，但吸收量仍不穩(wěn)定(2)胃腸道外給藥im或sc,一般不主張,因 新生兒肌肉組織和皮下脂肪少，局部血流灌注不足，im或sc注射容量有限，且藥物常滯留于局部，形成硬結(jié)影響吸收頭皮或四肢靜脈滴注，常用且可靠，宜于急癥、病情危重的新生兒，但

4、可產(chǎn)生血栓性靜脈炎通常不采用臍靜脈和臍動(dòng)脈給藥(前者可引起肝壞死，后者可致腎或肢體壞死)2分布 早期，藥物分布與組織、器官的血流量成正比，但最終分布則取決于組織器官大小、脂肪含量、體液pH、藥物脂溶性、血漿蛋白結(jié)合率、體內(nèi)各種屏障等 (1)體液與細(xì)胞外液容量：新生兒、嬰幼兒體液總量體重比例較大齡兒童和成人高得多，細(xì)胞外液容積與體重比例在1月齡時(shí)為成人的2倍新生兒體液量大，水溶性的內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等藥物的分布容積增大，而在細(xì)胞外液被稀釋而濃度下降，若按體重計(jì)算給藥量，則需較大劑量 早產(chǎn)兒 足月兒 1月齡 3月齡 1歲時(shí) 青春期體液總量占體重(%) 87 77 75 58 55(此為成人比值)

5、細(xì)胞外液容積占體重(%) 50 45 40(為成人20%的2倍) (體)脂肪含量占體重(%) 1-3 12-15新生兒脂肪含量低，脂溶性的地西泮分布容積相對(duì)較小，血中游離藥物濃度，易出現(xiàn)中毒新生兒腦組織富含脂質(zhì)，血腦屏障發(fā)育尚未完善，脂溶性藥物易分布入腦，而發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如全身麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥(巴比妥類(lèi))及嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥等，新生兒最好不用新生兒出生后紅細(xì)胞大量破壞，引起血膽紅素濃度很高的生理性黃疸，且膽紅素與血漿蛋白親和力高，而使其他藥物的游離型濃度增高而出現(xiàn)毒性有些藥物如磺胺類(lèi)、呋塞米、慶大霉素、苯唑西林鈉等，與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白的結(jié)合，使游離膽紅素增加且易透過(guò)血腦屏障而引起核黃疸；

6、但易被藥物透過(guò)的血腦屏障，亦有利于抗菌藥物對(duì)細(xì)菌性腦膜炎的治療 3代謝 肝臟是藥物代謝的最重要器官，代謝速度取決于肝臟大小及其酶系統(tǒng)的代謝活力，新生兒肝臟相對(duì)較大，約占體重的4(成人2)，雖對(duì)藥物代謝有利，但酶系統(tǒng)尚不完善，某些酶可完全缺失I相反應(yīng)酶(細(xì)胞色素P450，CYP450)的活性于出生1周后才逐漸達(dá)成人水平相反應(yīng)酶活性則需較長(zhǎng)時(shí)間才能正常適應(yīng)，有些藥物代謝在出生頭幾天主要靠乙?；磻?yīng)，但此反應(yīng)的酶活性需出生4周才達(dá)成人水平，由乙酰化代謝的磺胺類(lèi)藥物在血中游離型濃度較成人為高葡萄糖醛酸結(jié)合酶的活性，新生兒按單位體重計(jì)算僅為成人的1-2，至2月齡時(shí)才達(dá)正常，吲哚美辛、水楊酸鹽和氯霉素等需

7、由葡萄糖醛酸結(jié)合進(jìn)行代謝的藥物，代謝減慢，t1/2延長(zhǎng)，易造成藥物蓄積中毒但新生兒的硫酸結(jié)合能力較好，這是對(duì)葡萄糖醛酸結(jié)合能力弱的一個(gè)補(bǔ)償，如在成人與葡萄糖醛酸結(jié)合的對(duì)乙酰氨基酚，新生兒可與硫酸結(jié)合代謝排泄灰嬰綜合征：給予一般劑量的氯霉素，因與葡萄糖醛酸結(jié)合少，且新生兒腎功能發(fā)育尚不成熟，致氯霉素的結(jié)合量與排泄量均不到50(成人90)而血中游離藥物濃度增高，引起心血管循環(huán)衰竭、呼吸困難、進(jìn)行性血壓下降、皮膚蒼白、發(fā)紺、死亡遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者，丙磺舒、磺胺類(lèi)、呋喃類(lèi)及水溶性維生素K可引起溶血性貧血4排泄 腎臟是大多數(shù)藥物的主要排泄器官，也可通過(guò)膽汁、肺、汗腺、乳腺、唾液腺等排泄新

8、生兒腎小球直徑和腎小管長(zhǎng)度僅分別達(dá)成人的1/2和1/10，且毛細(xì)血管分支少，按體表面積計(jì)算，其有效腎血流量?jī)H為成人的20-40，腎小球?yàn)V過(guò)率為成人的30-40，腎小管的藥物分泌率約為成人的20，早產(chǎn)兒則更低(二) 新生兒藥效學(xué)的特點(diǎn)藥物分子與靶器官受體相互作用產(chǎn)生效應(yīng)，受體存在著發(fā)育時(shí)間規(guī)律，如膽堿能和腎上腺素能受體在胎兒體內(nèi)已存在，但胎兒的藥物效應(yīng)如短期內(nèi)采用一般治療量的氯丙嗪的安定作用，在胎兒出生后才顯示出來(lái)，且隨增齡而減少新生兒對(duì)藥物敏感性與成人的差異藥動(dòng)學(xué)差異與受體等有關(guān)如新生兒對(duì)地高辛的耐受量較大于成人心臟病患者，但新生兒尤其是早產(chǎn)兒對(duì)該藥的排泄較慢而易發(fā)生中毒新生兒更可能對(duì)某些藥物

9、產(chǎn)生超敏反應(yīng)，如嗎啡可引起呼吸抑制，洋地黃常規(guī)用量可發(fā)生中毒，過(guò)量的水楊酸鹽因酸、堿和水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力差而致酸中毒，氯丙嗪易誘發(fā)腸梗阻，長(zhǎng)時(shí)間用糖皮質(zhì)激素而誘發(fā)胰腺炎新生兒，心率波動(dòng)大，心肌耗氧量大，體溫調(diào)節(jié)功能差而體溫不穩(wěn)定，呼吸運(yùn)動(dòng)淺表，頻率波動(dòng)大等生理特點(diǎn)，對(duì)藥物的作用可產(chǎn)生一定的影響 (三) 新生兒常見(jiàn)疾病的合理用藥1新生兒窒息(neonatal asphyxia) 新生兒死亡及致殘的主因之一，常見(jiàn)的緊急情況，需積極搶救，降低病死率及預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥ABCDE復(fù)蘇方案：A(air way)：盡量吸凈呼吸道黏液，保持呼吸道通暢；B(breathing)：建立呼吸，增加通氣；C維持正常循環(huán)

10、，保證足夠心搏出量；D(drug)：藥物治療；E(evaluation)：評(píng)價(jià)。前三項(xiàng)最為重要，其中A是根本，通氣是關(guān)鍵。其治療除復(fù)蘇至紫紺消失、呼吸平穩(wěn)外，尚需:以5% NaHCO3 3-5mlkg加入等量5葡萄糖溶液中，超過(guò)5分鐘自臍靜脈注入，但注射速度不宜過(guò)快，以免引起腦脊液pH改變過(guò)快產(chǎn)生呼吸抑制無(wú)心跳時(shí)，則心內(nèi)注射1Adr或尼可剎米多巴胺，在應(yīng)用Adr、擴(kuò)容劑和NaHCO3后仍有循環(huán)不良者可用，開(kāi)始劑量為25mg(kgmin)，據(jù)病情增加劑量，最大劑量為15-20mg(kgmin)連續(xù)靜脈點(diǎn)滴(其半衰期極短)納洛酮用于生后有呼吸抑制表現(xiàn)，其母親產(chǎn)前4h內(nèi)用過(guò)嗎啡類(lèi)麻醉鎮(zhèn)痛藥者，每次0

11、.1mg/kg，iv或im或氣管內(nèi)注入，均應(yīng)快速輸入用安全而作用強(qiáng)的抗菌藥預(yù)防感染 2新生兒驚厥(neonatal convulsions) 是新生兒常見(jiàn)危急重癥，常因圍生期并發(fā)癥(缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、腦挫傷)、代謝障礙(低血糖、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉、高膽紅素血癥、維生素B6缺乏或依賴(lài)癥、先天性氨基酸代謝異常)、感染及遺傳性疾病等引起，以缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血及低血鈣為常見(jiàn) 驚厥不是由代謝紊亂引起，需用抗驚厥藥物：首選苯巴比妥，個(gè)別患兒不能控制時(shí)也可用苯妥英鈉，負(fù)荷量為15-20mg/kg，靜脈緩注，一般主張將負(fù)荷量分2次，間隔20-30min靜脈緩注，有效血濃度20-30m

12、g/L，6-12h后可給予維持量，每日3-4 mg/kg，分2-3次給予。本藥?kù)o脈注射效果好，通過(guò)血腦屏障速度快，肌內(nèi)注射或口服吸收不良。應(yīng)監(jiān)測(cè)心律，注意心律失常，且不宜長(zhǎng)期使用也可選用利多卡因，此藥起效迅速(1min內(nèi))，安全性大。首劑2mg/kg靜注，20-30min后如無(wú)效，可重復(fù)上述劑量，緩解后用每小時(shí)4-6mg/kg維持。本藥禁用于有房室傳導(dǎo)阻滯或肝功能異常者副醛(paraldehyde) 5ml于大腿外側(cè)im，安全有效10水合氯醛，每次0.5ml/kg，加入生理鹽水10ml保留灌腸對(duì)反復(fù)發(fā)作或持續(xù)發(fā)作的驚厥可首選地西泮，該藥除用于治療新生兒破傷風(fēng)外，一般不宜作新生兒一線抗驚厥藥物，

13、僅用于苯巴比妥及苯妥英鈉治療無(wú)效的持續(xù)驚厥，劑量為每次0.3-0.75mg/kg，緩慢靜注。本藥t1/2 15min，通過(guò)血腦屏障快，消失也快，可于15-20min后重復(fù)使用，一日可用3-4次，最好靜滴維持。從小劑量開(kāi)始，無(wú)效則逐漸加量，或每小時(shí)0.3mg/kg (每日3-12mg/kg)連續(xù)靜滴，有效血藥濃度為0.15mg/L還可直腸灌注給藥，劑量為每次0.6mg/kg，2min內(nèi)可達(dá)血漿最低止驚濃度，6min內(nèi)可達(dá)高峰，或用安定栓劑安定對(duì)呼吸和心血管系統(tǒng)有抑制作用，應(yīng)密切觀察呼吸和心率，對(duì)已經(jīng)用過(guò)巴比妥類(lèi)或水合氯醛等藥物者尤要注意呼吸抑制因安定溶媒含有安息香酸鈉，它影響膽紅素與白蛋白的結(jié)合

14、，黃疸明顯時(shí)勿用地西泮禁忌im，因吸收很差，起效慢氯硝安定是治療新生兒驚厥最安全的藥物，作用比安定強(qiáng)，只需每次0.01-0.1mg/kg靜注。以上藥物均無(wú)效時(shí)可用硫噴妥鈉，每次10-20mg/kg配成2.5溶液，每分鐘0.5mg/kg靜注或im。利多卡因1-2mg/kg靜脈緩注，然后每小時(shí)1-2mg/kg滴入抗驚厥治療原則上選擇一種藥物，劑量要足，或兩種藥物交替使用。用藥后密切觀察，以驚厥停止、患兒安靜入睡，呼吸心律平穩(wěn)、掌指彎曲有一定張力為度是否需用維持量或維持用藥期限，視病因消除或驚厥控制情況而定。一般用至驚厥停止、神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常、腦電圖癲癇波消失，則可停藥反復(fù)驚厥者，維持治療可持續(xù)數(shù)周

15、至驚厥的潛在可能性降低為止 3新生兒敗血癥(septicemia of newborn) 常見(jiàn)的疑難重癥，發(fā)病率1-10，治療棘手，易致嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不良，病死率較高，我國(guó)以金黃色葡萄球菌為常見(jiàn)致病菌，其次為大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌用抗菌藥物前采集血標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，明確感染的病原菌，及早病原菌目標(biāo)治療經(jīng)驗(yàn)性的藥物治療首選耐酶青霉素，如苯唑西林或氯唑西林，聯(lián)合第一代頭孢菌素(頭孢唑林鈉、頭孢拉定等)靜滴，或氯唑西林或第一代頭孢菌素聯(lián)合第三代頭孢菌素，或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)禁用，若6歲以下患兒病情危重、救命所需加用氨基糖苷類(lèi)(阿米卡星、奈替米星、依替米星、異帕

16、米星或慶大霉素)需有書(shū)面知情同意一旦細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，根據(jù)前期經(jīng)驗(yàn)治療效果及細(xì)菌藥敏結(jié)果進(jìn)行恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)性抗病原治療支原體、衣原體感染，可用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療4新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS) 指出生后不久，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，甚至呼吸衰竭，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，亦可見(jiàn)于剖宮產(chǎn)兒或產(chǎn)婦患有糖尿病或妊娠高血壓的新生兒。病兒肺泡壁及細(xì)支氣管壁上覆以嗜伊紅透明膜而肺不張，這是缺乏肺泡表面活性物質(zhì)所致，亦稱(chēng)新生兒肺透明膜病(hyaline membrane disease of newborn)。治療: 保暖，以防眼晶狀體纖維增生和視網(wǎng)

17、膜脫離而間隙給氧，糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒，抗菌藥預(yù)防感染，如伴有腦水腫則靜脈快速滴注20甘露醇降顱內(nèi)壓 5新生兒黃疸和溶血(neonatal jaundice and hemolytic disease) 新生兒期由于各種原因引起的膽紅素代謝異常，血液中膽紅素濃度升高，造成皮膚、黏膜黃染。生理性因素引起的，稱(chēng)新生兒黃疸，病理性造成的稱(chēng)高膽紅素血癥新生兒黃疸，一般出生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達(dá)高峰，7-10天消退，這是由于出生后短時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞大量被破壞而膽紅素增多，且新生兒肝臟發(fā)育尚不成熟，對(duì)膽紅素代謝的酶功能不足，致使進(jìn)入腸道的膽紅素大量吸收而引起黃疸高膽紅素血癥，由圍產(chǎn)因素、感染、母子血型不

18、合等造成，黃疸程度較重，持續(xù)時(shí)間常超過(guò)2-3周，血中的膽紅素可透過(guò)血腦屏障，造成中樞性核黃疸而致殘或致死 光照療法：降低血清未結(jié)合膽紅素的簡(jiǎn)單而有效的方法用肝微粒體酶誘導(dǎo)藥如苯巴比妥，增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶合成，促進(jìn)膽紅素與葡萄糖醛酸的結(jié)合，提高肝清除膽紅素的能力口服在腸道內(nèi)對(duì)膽紅素具有吸附作用的藥物，如雙八面體蒙脫石(dioctahedral smectite，思密達(dá)) ，減少膽紅素的吸收靜滴白蛋白，可減少游離型膽紅素，預(yù)防膽紅素腦病發(fā)生靜脈使用免疫球蛋白治療新生兒期有很多病因可引起溶血同族性免疫性溶血、紅細(xì)胞膜缺陷、紅細(xì)胞酶缺乏等所致的溶血，但紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶和谷胱甘肽還原

19、酶而引起的溶血幾率甚高，如新生兒應(yīng)用水溶性維生素K、磺胺類(lèi)藥物、萘啶酸、呋喃唑酮和噻嗪類(lèi)利尿藥后由于新生兒還原酶缺乏而致還原型谷胱甘肽水平降低，紅細(xì)胞膜和血紅蛋白的巰基酶受藥物氧化性損害而發(fā)生溶血新生兒也因Vit E缺乏時(shí)，使用維生素K制劑、磺胺類(lèi)及萘啶酸等亦易導(dǎo)致溶血，加重黃疽，雖Vit E早已用于早產(chǎn)兒溶血性貧血，但用于預(yù)防此癥的效果尚未肯定溶血二、嬰幼兒期用藥特點(diǎn)嬰兒期生長(zhǎng)迅速，體格發(fā)育顯著加快，組織器官的功能亦日趨成熟，但嬰兒期消化吸收功能仍不完善，易發(fā)生消化與營(yíng)養(yǎng)紊亂；抗病能力弱，易患傳染性或感染性疾病幼兒期的智力發(fā)育較為突出，應(yīng)密切注意藥物對(duì)嬰幼兒的發(fā)育尤其是對(duì)智力發(fā)育的損害，如四

20、環(huán)素類(lèi)藥物、類(lèi)固醇及某些含激素的制劑，嬰幼兒對(duì)其毒性或過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)明顯或不明顯，尤其氨基糖苷類(lèi)抗生素的CNS的毒性，很難在早期發(fā)現(xiàn)，一旦聽(tīng)神經(jīng)受損，則多成聾啞，終身殘疾嬰幼兒用藥，據(jù)其年齡、病種、病情和身體狀況慎重選擇，嚴(yán)格掌握劑量，必要時(shí)TDM藥物的吸收 嬰幼兒經(jīng)口給藥時(shí)，因吞咽能力差及懼怕服藥而哭鬧拒服，易造成嗆咳及氣管異物，宜用如糖漿劑、合劑、顆粒劑等液體制劑替代片劑、丸劑等固體制劑，但油類(lèi)藥液口服應(yīng)注意避免引起油脂吸入性肺炎。嬰幼兒胃內(nèi)酸度仍低于成人，對(duì)苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等弱酸性藥物口服吸收減少，弱堿性藥物、青霉素類(lèi)等吸收增加。雖出生后6-8個(gè)月才有胃腸蠕動(dòng)，但嬰幼兒胃排空時(shí)間

21、縮短，十二指腸對(duì)藥物的吸收速度快于新生兒對(duì)危重患兒，為達(dá)有效血藥濃度，宜靜注給藥，因皮下與肌內(nèi)注射吸收不完全滴劑、噴霧劑、栓劑，通過(guò)口腔、直腸、鼻、眼等黏膜和皮膚給藥吸收(一)嬰幼兒期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的分布 嬰幼兒體液總量和細(xì)胞外液仍高于成人，水溶性藥物往往被細(xì)胞外液稀釋而濃度下降；其體液調(diào)節(jié)功能差，水和電解質(zhì)代謝易受影響，脫水時(shí)可影響藥物的分布和血藥濃度血漿蛋白含量較成人低，與藥物的結(jié)合率下降，使一些蛋白結(jié)合率高的藥物血中游離型增多，作用增強(qiáng)，甚至導(dǎo)致毒性反應(yīng)嬰幼兒血腦屏障功能差而通透性較強(qiáng)，致某些藥物易進(jìn)入腦脊液服用吡哌酸可致良性顱內(nèi)壓增高不推薦利奈唑胺經(jīng)驗(yàn)性地用于兒童患者的CNS感染 藥物

22、的代謝 嬰幼兒期的肝臟相對(duì)較大，對(duì)藥物的代謝功能高于新生兒，甚至可高于成人，如主要經(jīng)肝代謝消除的茶堿、地西泮、苯妥英鈉等的t1/2較成人為短藥物的排泄 嬰幼兒期腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率迅速增加，出生后6-12個(gè)月可達(dá)成人值，腎小管的排泌功能亦于出生后7-12個(gè)月接近成人水平，并由于腎臟指數(shù)較成人為高，一些經(jīng)腎排泄的藥物總消除率較成人為高 1中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 嗎啡、哌替啶等藥物易引起嬰幼兒呼吸抑制等中毒現(xiàn)象，應(yīng)禁用但對(duì)鎮(zhèn)靜藥的耐受性較大，鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用，有利于因嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟而患病時(shí)發(fā)生煩躁不安、驚厥的治療和康復(fù)，對(duì)抗驚厥藥或洋地黃毒苷等的耐受性亦較大，但敏感性可隨年齡增長(zhǎng)而增強(qiáng)，劑量應(yīng)

23、隨年齡適當(dāng)調(diào)整氨茶堿雖非中樞興奮藥，但嬰幼兒應(yīng)用后可出現(xiàn)興奮作用，應(yīng)謹(jǐn)慎(二)嬰幼兒期主要器官系統(tǒng)用藥的特點(diǎn)2. 呼吸系統(tǒng)藥物 嬰幼兒的氣道較狹窄，呼吸道發(fā)生炎癥時(shí)黏膜腫脹，滲出物多；尚不會(huì)咳痰，易發(fā)生氣道阻塞性呼吸困難，治療時(shí)應(yīng)以消炎祛痰為主，不宜使用可待因等中樞性鎮(zhèn)咳藥，以防加重氣道阻塞和呼吸困難。氨茶堿雖可用于嬰幼兒哮喘治療，但其治療指數(shù)較小，應(yīng)注意其中樞興奮的不良反應(yīng) 3消化系統(tǒng)藥物 嬰幼兒腹瀉時(shí)，不宜過(guò)早使用止瀉藥，以免使腸毒素吸收加快而加重全身中毒，宜口服補(bǔ)液防止脫水和電解質(zhì)紊亂，亦可用調(diào)整腸道微生態(tài)的制劑便秘，不宜使用導(dǎo)瀉藥，尤其是劇烈瀉藥，應(yīng)以調(diào)整飲食為主，以免腹瀉不止致脫水

24、三、兒童期用藥的特點(diǎn)學(xué)齡前期體格發(fā)育穩(wěn)步增長(zhǎng)，智能發(fā)育日趨完善，雖防病能力有所增強(qiáng)，但仍可發(fā)生傳染病及易患急性腎炎、風(fēng)濕病等學(xué)齡期兒童亦應(yīng)注意預(yù)防近視和齲齒兒童期后期進(jìn)入青春期時(shí)應(yīng)在藥物治療疾病的同時(shí)，重視配合心理治療，并注意：1抗細(xì)菌感染藥物 兒童易患細(xì)菌感染性疾病，抗菌藥物的使用是需要的，但應(yīng)防止不合理使用，否則將造成嚴(yán)重不良后果長(zhǎng)期應(yīng)用強(qiáng)效抗菌藥，易引起腸道菌群失調(diào)的微生態(tài)紊亂，耐藥菌的形成和真菌的二重感染氟喹諾酮類(lèi)藥物可能影響軟骨發(fā)育，18歲以下應(yīng)禁用四環(huán)素類(lèi)(四環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素)能與鈣絡(luò)合沉積于骨與牙，影響骨骼發(fā)育，牙齒染黃，并使顱內(nèi)壓升高、智力下降，7歲以下兒童禁

25、用氯霉素易致造血功能抑制，應(yīng)勤查血象，白細(xì)胞下降應(yīng)停用鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等氨基糖苷類(lèi)可引起永久性耳聾和急性腎衰竭，6歲以下禁用1個(gè)月新生兒禁用呋喃妥因及氯霉素，3歲以下禁用奧硝唑，12歲以下禁用替硝唑，4歲以下慎用克林霉素應(yīng)密切注視其不良反應(yīng)，嚴(yán)格按適應(yīng)證選藥，雖重癥感染可聯(lián)合用藥，但通常僅需使用一種抗菌藥治療 2解熱鎮(zhèn)痛藥物 阿司匹林，但易引起急性腦病并發(fā)肝臟脂肪變性綜合征(Reye syndmme)，15歲以下兒童禁用安乃近滴鼻雖方便有效，但可致再生障礙性貧血和暴發(fā)性紫癜對(duì)乙酰氨基酚被推薦為兒科的首選解熱藥3激素 腎上腺皮質(zhì)激素在兒科的應(yīng)用較為廣泛?jiǎn)为?dú)應(yīng)用于過(guò)敏性疾病及哮喘發(fā)作的治

26、療，但常與抗菌藥物聯(lián)合用于急性重癥感染輕中度感染一般短程口服給藥，重癥時(shí)才需靜注給藥白血病、腎病綜合征等的用藥療程需數(shù)周至數(shù)月，長(zhǎng)期應(yīng)用可抑制骨骼生長(zhǎng)、影響體格發(fā)育和引起難愈性骨質(zhì)疏松，也影響水、鹽等物質(zhì)代謝，增高血壓和發(fā)生庫(kù)欣綜合征及降低免疫力等，應(yīng)嚴(yán)密觀察和控制長(zhǎng)期用藥兒童不宜長(zhǎng)期使用雄性激素，因致骨骼閉合過(guò)早，影響生長(zhǎng)發(fā)育，甚至可使男童性早熟，女童男性化第3節(jié) 新生兒及兒童用藥注意事項(xiàng)兒童是一個(gè)特殊群體，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、恰當(dāng)?shù)睾侠碛盟帉?duì)兒童的健康成長(zhǎng)至關(guān)重要一、及早明確診斷有助合理用藥查明病因，沒(méi)有正確的診斷則不可能對(duì)因施治，對(duì)癥下藥，如感染性疾病應(yīng)盡早做出病原學(xué)診斷選藥依據(jù)，應(yīng)考慮藥

27、動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)等臨床有效性特點(diǎn)，更要關(guān)注毒副作用、耐藥性等安全性問(wèn)題，如白喉棒狀桿菌感染，雖氯霉素對(duì)白喉棒狀桿菌作用強(qiáng)，但其毒性大，故首選藥物應(yīng)為青霉素，過(guò)敏者選紅霉素選藥要有針對(duì)性應(yīng)依據(jù)病情，如肺炎并發(fā)急性心力衰竭，應(yīng)選速效強(qiáng)心藥注射用毛花苷C，而慢性充血性心力衰竭則選地高辛若一種藥能控制或治愈時(shí)，則不再使用第二種藥物，只有對(duì)感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、銅綠假單胞菌感染等難治性感染病，才需聯(lián)合用藥治療盡量選擇有效且價(jià)廉易得的藥物，切記：老藥不等于無(wú)效，貴藥不等于好藥治療考慮應(yīng)全面，除藥物治療外，不要忽視營(yíng)養(yǎng)支持療法、心理行為矯治、感染病灶清除等 兒科上呼吸道感染或普通感冒時(shí)，用抗菌藥物者高達(dá)99，

28、而這種感染的初期往往是病毒感染，抗菌藥僅限用于病原菌感染，對(duì)病毒感染無(wú)效腸痙攣、單純性腹瀉、中暑、過(guò)敏性鼻炎等非感染性疾病，不宜一見(jiàn)患兒發(fā)熱、流涕、腹痛、腹瀉就用抗菌藥物即使是嬰幼兒感染性腹瀉，亦有63左右是由輪狀病毒和產(chǎn)腸毒性大腸埃希菌引起，此時(shí)使用抗菌藥物治療，既不能縮短病程，亦不能減輕腹瀉癥狀，相反會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生甚或二重感染，延長(zhǎng)住院日，增加治療費(fèi)用，甚至帶來(lái)后續(xù)治療的困難二、防止抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素的不合理使用不良反應(yīng)，藥源性疾病甚至危及生命，如大劑量使用青霉素可引起青霉素性腦病，慶大霉素劑量超過(guò)7.5mg/(kgd)或總療程超過(guò)2周，可引起神經(jīng)性耳聾和腎毒性，長(zhǎng)期應(yīng)用紅霉素、螺旋

29、霉素、麥迪霉素可導(dǎo)致肝損害；氯霉素可致再生障礙性貧血；氟喹諾酮類(lèi)藥物可能對(duì)骨關(guān)節(jié)及軟骨組織的損傷長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物尤其是與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，由于后者可致免疫功能低下，可引起真菌(念珠菌屬、曲霉、毛霉等)或耐藥菌的二重感染等，若不及時(shí)診斷治療，?？芍滤?糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗毒、抗過(guò)敏、抗免疫等作用兒科常用于白血病、腎病綜合征、急性重癥感染等有良效，但副作用不少，尤其是抑制免疫功能易患感染性疾病、抑制生長(zhǎng)發(fā)育及抑制骨骼生長(zhǎng)，切勿濫用，尤其是診斷未明不能一遇發(fā)熱即使用糖皮質(zhì)激素，只有高熱或超高熱伴明顯中毒癥狀或中毒休克，才是最佳用藥指征長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意避免誘發(fā)潛伏結(jié)核病活躍、糖尿病、潰瘍病、

30、高血壓及菌群失調(diào)等伴有肝功不全患兒，不宜選用主要由肝代謝的四環(huán)素、利福平、酯類(lèi)紅霉素、氯霉素、林可霉素等伴腎功能不全時(shí)，不宜選用氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、多黏菌素、桿菌肽、頭孢噻啶等藥物劑型和給藥途徑直接影響藥物BA和ADME1口服 輕中度病癥及年長(zhǎng)兒童盡量采用口服給藥，口服的藥物劑型較多，如溶液劑、乳劑、糖漿劑、醑劑、顆粒劑、片劑、粉劑等，但對(duì)兒童來(lái)說(shuō)，溶液劑優(yōu)于片劑、粉劑，果味溶液更適于兒童，如地高辛醑劑(溶液)；糖漿劑口感好，易吸收，如苯海拉明糖漿，適用于兒童蕁麻疹及其他過(guò)敏性疾病，含糖顆粒劑兒童適宜，糖衣片年長(zhǎng)兒可吞服，以減少對(duì)胃黏膜刺激。兒茶酚胺類(lèi)藥物、胰島素等不宜po2肌內(nèi)注射

31、 兒童肌肉血管豐富，肌注有利于藥物吸收，但對(duì)組織有刺激性藥物或過(guò)酸、過(guò)堿的藥物不宜im，如氯化鈣、磺胺嘧啶鈉等；青霉素鉀im因疼痛而應(yīng)避免肌注三、選擇適宜的藥物劑型及給藥途徑3皮下注射 較少用，但預(yù)防注射仍用SC，糖尿病患兒在腹部和大腿內(nèi)外側(cè)有序sc胰島素4靜脈注射 新生兒及危重病患兒大多采用靜注或靜滴，雖靜脈給藥作用迅速，療效確實(shí)可靠，靜滴給藥使敗血癥、細(xì)菌性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎等重癥治愈率大大提高。但并不是所有的藥物或所有的疾病都能夠或需要靜脈給藥，如安乃近、維生素B1、B12等不宜靜脈注射。內(nèi)眼疾患，因眼-血屏障，靜脈給藥也難以奏效，常需眼內(nèi)注射給藥 5其他途徑 哮喘治療，可經(jīng)呼吸道吸

32、入給藥化膿性結(jié)膜炎、中耳炎、鼻炎可加用抗菌滴眼液、滴耳液和滴鼻液口腔潰瘍、咽炎可用消毒漱口液漱口或口含片胸腔、心包腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔等的厚壁化膿性積液，穿刺引流后局部用抗菌藥不宜用栓劑直腸給藥，因兒童直腸黏膜較敏感，排便次數(shù)多而藥物不易保留于直腸，致吸收不規(guī)則嬰幼兒和新生兒皮膚角質(zhì)層薄，局部經(jīng)皮給藥或用外用制劑時(shí)，因大面積經(jīng)皮吸收而可能致全身中毒疼痛治療 也提倡使用透皮貼劑，如芬太尼透皮貼，但兒童使用需謹(jǐn)慎通常是劑量遞增作用增強(qiáng)，主要采用有效量，最小有效量和極量一般不宜采用，因前者可因療效不充分而延誤治療，后者系中毒量臨界點(diǎn)，易引起嚴(yán)重不良反應(yīng)兒童用藥劑量計(jì)算方法有十余種，常用：根據(jù)體重計(jì)算，小

33、兒劑量=成人劑量/70kgx小兒體重(kg)，簡(jiǎn)單易記，但可能對(duì)年幼兒偏小，年長(zhǎng)兒或體重過(guò)重兒偏大，雖可用標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算，但對(duì)特殊體型應(yīng)相應(yīng)增減四、嚴(yán)格掌握用藥的劑量根據(jù)成人劑量折算，表8-2來(lái)自中國(guó)藥典，臨床應(yīng)用安全根據(jù)體表面積計(jì)算，即小兒劑量=成人劑量x小兒體表面積(m2)/1.73m2，小兒體表面積=體重0.035+0.1，10歲以上兒童，每增5kg體重，增加0.1m2體表面積，較合理且較精確小兒期用量也可按年齡計(jì)算，1歲以?xún)?nèi)用量=0.01 (月齡+3) 成人劑量，1歲以上用量=0.05 (年齡+2) 成人劑量許多藥物對(duì)不同患兒有很大的個(gè)體差異，故除按上述方法獲得兒童用劑量外，還要注意劑量個(gè)體化，最好是進(jìn)行