胸痛鑒別診斷(2012)課件

1、胸痛的鑒別診斷與診治流程新疆醫(yī)科大學(xué)一附院心血管中心CCU病因多見(jiàn) 至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20-30。急診： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不穩(wěn) 定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、 消化道病變、精神疾患其他疾病 自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病流 行 病 學(xué)病因家庭醫(yī)生（）急救調(diào)度中心（）救護(hù)車（）急診室（）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826急性胸痛的鑒別與處理對(duì)策基本思路篩選可能危及生命的高?；颊?； 剔除

2、低危患者，避免盲目住院； 降低醫(yī)療費(fèi)用。危及生命的胸痛急性冠脈綜合癥(ACS) 不穩(wěn)定心絞痛（UA）；急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層急性心包心肌疾病氣胸 病歷資料-病史男性，75歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)。休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗診斷是什么急性心肌梗塞 夾層動(dòng)脈瘤 急性肺梗塞 急性心包炎 張力性氣胸 食道病變確 定 與 排 除建立重點(diǎn)排除疾病組逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大血管腹部膈下病變考察確診條件，必要時(shí)增加檢查確診急性冠脈綜合征病理生理早期AS病變 進(jìn)展的斑塊 纖維性病變

3、 斑塊破裂 血栓形成 血管未閉塞 血管閉塞 無(wú)癥狀 UA AMI 心源性猝死 CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation急性冠脈綜合癥臨床表現(xiàn)1.位于胸骨后 ；2.勞累誘發(fā)；3.休息和/含服硝酸甘油后緩解典型的心絞痛 3個(gè)特點(diǎn) 非典型的心絞痛2個(gè)特點(diǎn)非心絞痛1個(gè)特點(diǎn) 急診科對(duì)疑診AMI患者診斷程序?qū)σ稍\AMI的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查；描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-

4、V9、V3R-V5R）并進(jìn)行分析；對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90min內(nèi)開(kāi)始急診PTCA。缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查詢問(wèn)缺血性胸痛史和描記心電圖是急診科醫(yī)生迅速篩選心肌缺血和AMI的主要方法。迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖：在10min內(nèi)完成。時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命！AMI早期心電圖不同形態(tài)ST段抬高AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間 ()12 2424634612100%敏感時(shí)間48812812812峰值時(shí)間 ()48102410242410242428持續(xù)時(shí)間 ()0.5151051434243

5、5ACS可能性危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)項(xiàng)目高度可能中度可能低度可能病史主要癥狀:胸部或左上肢疼痛，既往證實(shí)的心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包括AMI主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不適，年齡50歲可能的缺血癥狀：近期應(yīng)用可卡因查體新發(fā)暫時(shí)性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或肺部羅音心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不適心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時(shí)性ST段偏移0.05mv或T波倒置0.2mv固定的Q波，未證實(shí)為新發(fā)的ST段或T波改變T波平坦/以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置；正常心電圖血清心標(biāo)志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常急 性 肺 栓 塞（Pulmonary Embolism,PE）肺 栓 塞-臨床表現(xiàn)癥狀：最常見(jiàn)的

6、征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼 吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性 腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過(guò)重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗(yàn)：檢測(cè)D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。螺旋CT：肺A造影可見(jiàn)肺A內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、 軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。肺栓塞的心電圖表現(xiàn)典型心電圖改變SQT征V1-2 T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化肺栓塞可能的臨床評(píng)分肺 栓 塞(PE)-診斷策略肺 栓 塞(PE)

7、-治療策略主 動(dòng) 脈 夾 層 （Aortic Dissection）破口主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75 危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長(zhǎng)期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開(kāi)始即達(dá)到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失主動(dòng)脈夾層查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。沒(méi)有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動(dòng)脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96的病例。主

8、動(dòng)脈夾層的實(shí)驗(yàn)室檢查胸片 主動(dòng)脈影及上縱隔增寬經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 主動(dòng)脈根部增寬42mm,內(nèi)膜撕裂片經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈造影增強(qiáng)螺旋CT掃描磁共振成像治療原則休息制動(dòng) 盡快鎮(zhèn)痛 首選嗎啡 迅速控制血壓 SBP100-120mmHg,維持血壓穩(wěn)定控制血壓 首選beta blocker ，美托洛爾或艾司洛爾針劑，控制心率55-65次/分。足量beta blocker 后，血壓仍不理想，加用硝普鈉。如存在beta blocker 禁忌證，可用鈣拮抗劑（異搏定、恬爾心）。近端主動(dòng)脈夾層多需要手術(shù)治療，無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層，藥物治療可穩(wěn)定病情。手術(shù)及藥物治療的指征自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因

9、素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基 礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無(wú)呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心急救車救護(hù)醫(yī)院?急 診醫(yī) 生醫(yī) 院病 人胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分患者：開(kāi)通AMI患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈具有時(shí)間依賴性，開(kāi)始灌注越早，再灌注獲益越大。癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別、社會(huì)以及教育狀況對(duì)胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動(dòng)脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點(diǎn)。對(duì)公眾

10、進(jìn)行健康教育十分重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)預(yù)示可能為冠狀動(dòng)脈事件癥狀時(shí)的正確處理方式。胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分 初診醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療記錄與簡(jiǎn)單的檢查做出診斷，當(dāng)突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時(shí)，在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)及電生理紊亂等治療措施如果患者不能在30內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，有必要進(jìn)行院前的容栓。胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫)確定癥狀的輕重程度確定急診調(diào)度的先后次序電話通知有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備進(jìn)行心肺復(fù)蘇胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分醫(yī)院急診室5分鐘內(nèi)心電圖檢查，緩解疼痛，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，如果ST段變化提示患者為Q波心肌梗死，應(yīng)在30分鐘內(nèi)開(kāi)始容栓治療。如果懷疑急性冠脈