胸痛待查之氣胸課件

1、胸痛待查-氣胸 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 陽韜胸痛的定義 Chest Pain定義：胸痛是指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。胸痛是內(nèi)科最常見的病癥。有資料顯示以胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科所有病人的520，在三級醫(yī)院里更是占了2030。2胸痛概述胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險(xiǎn)性也存在很大差別。對于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、PE、氣胸等，需要在短時(shí)間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，若誤診或漏診會導(dǎo)致嚴(yán)重甚至是致命的后果。反過來，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并

2、且會帶來不必要的醫(yī)療花費(fèi)。35美國擬診ACS胸痛住院400萬/年30萬SCD80-90萬UAP200萬Non Cardiac90萬AMI 在臨床中，突發(fā)急性胸痛很容易讓人想到ACS，但實(shí)際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！對急性胸痛的診斷既要首先想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，不應(yīng)將胸痛視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。目前胸痛診治中存在的主要問題高危胸痛患者就醫(yī)等待的時(shí)間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治平臺太少。 安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢在必行。 6胸痛的分類及常見病因2022/8/267胸痛診斷

3、基本思路病史、體格檢查、輔助檢查（心肌標(biāo)志物、ECG、胸片、CT、CTA、MRI等）區(qū)分危機(jī)生命的胸痛系心源性（不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死）或非心源性（主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸）判斷危險(xiǎn)度：A 篩選可能危及生命的高?；颊?； B 剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用。 氣胸（ pneumothorax ）2022/8/2610氣胸分類自發(fā)性氣胸 SP 原發(fā)（特發(fā)）性氣胸 PSP 繼發(fā)性氣胸(COPD、肺結(jié)核等） SSP外傷性氣胸 創(chuàng)傷性氣胸 人工氣胸（診斷性、治療性） 特殊類型的氣胸 氣壓傷（正壓機(jī)械通氣） 月經(jīng)性氣胸、妊娠反復(fù)發(fā)作性氣胸 馬凡

4、氏（Marfan）綜合征合并氣胸 誘因常見發(fā)病年齡為10-30歲瘦高男性，男女比例約為6:1，左側(cè)多于右側(cè)；與PSP相比，SSP有較高的致殘率和病死率；氣胸的發(fā)生于體力活動(dòng)的輕重并不完全一致。臨床評估PSP的臨床表現(xiàn)通常較輕微，但SSP則相反，氣胸程度可能不大，擔(dān)保癥狀往往比較重；嚴(yán)重的呼吸困難往往預(yù)示著張力性氣胸的發(fā)生；PE可見：患側(cè)胸部觸診語顫減弱，叩診呈鼓音，聽診示呼吸音減弱或消失；動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾荆?5%患者出現(xiàn)PaO210.9KPa ，SSP患者中更容易出現(xiàn)低氧血癥（PaO27.5KPa）或二氧化碳潴留；張力性氣胸與血?dú)庑鼗颊叱粑щy加重外，還可能有煩躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脈

5、搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀 。影像學(xué)檢查X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法，標(biāo)準(zhǔn)立位吸氣相可作為判斷氣胸的首要診斷措施。部分疑難病例可考慮采用CT掃描。立位胸片顯示出了臟胸膜線（箭頭所示） 縱膈結(jié)構(gòu)向右偏移（黑色箭頭所示），不應(yīng)將萎陷的肺 (L) 誤認(rèn)為肺門腫塊（白色箭頭為臟胸膜線）?？v膈移位意味著應(yīng)該評估該患者的張力性氣胸臨床指征 。局限性右側(cè)基底氣胸胸片 局限性左側(cè)基底氣胸胸片 氣胸大小于肺門平面引水平線觀察肺的邊緣至胸壁距離是否大于2cm，以此來推算氣胸“大小”程度；精確計(jì)算氣胸壓縮大小仍需要通過CT來完成PS：2cm的壓縮線距離大約為50%的氣胸壓縮體積。鑒別診斷慢性阻塞性肺?。–OPD）

6、支氣管哮喘急性肺栓塞急性心肌梗塞 巨型肺大皰與肺囊腫 治療一、保守治療：肺壓縮20%，癥狀輕微或無癥狀的單純性氣胸，不需排氣；限制活動(dòng)或臥床休息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意觀察病情變化，警惕氣胸?cái)U(kuò)大； 胸腔氣體每日吸收1.25% ；吸氧（30%40%）可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)氮分壓，加快吸收率約4倍）。 治療二、胸腔穿刺抽氣：對氣胸量20%，或氣胸量雖不足20%但患者癥狀明顯者，應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣，及時(shí)緩解癥狀，加速肺的復(fù)張。 1、緊急簡易排氣法 2、人工氣胸器抽氣 3、胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法） 4、負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣法） 治療14-16G穿刺針幾乎和20號

7、以上的胸管治療效果相當(dāng)；可反復(fù)穿刺；穿刺失敗可考慮使用小于14號胸管置入排氣；不推薦使用大口徑胸管；一般不采用負(fù)壓吸引術(shù)；推薦使用大容積低壓力負(fù)壓吸引裝置Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010；Thorax 2010 Aug;65 Suppl 2:ii18-31。2010年英國胸科協(xié)會 自發(fā)性氣胸臨床治療指南治療六、經(jīng)支氣管鏡支氣管填塞術(shù)：插入支氣管鏡后，由支氣管鏡吸引孔插入一帶氣囊的導(dǎo)管（如Fogarty導(dǎo)管或Swan-Gans導(dǎo)管），然后將

8、支氣管鏡依次嵌入各段支氣管開口，將其前端的氣囊充氣，并觀察閉式引流水封瓶內(nèi)氣泡逸出情況，若逸出氣泡消失或明顯減少，即可確認(rèn)該段支氣管遠(yuǎn)端肺泡破裂，然后經(jīng)支氣管鏡吸引管道插入一細(xì)塑料管，并注入0.51ml醫(yī)用膠。 治療七、胸膜粘連術(shù)（Pleurodesis）：對復(fù)發(fā)性氣胸不宜手術(shù)切除或修補(bǔ)者，可胸腔內(nèi)注入藥物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘連，從而預(yù)防自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)。常用四環(huán)素0.51g或滑石粉24g。應(yīng)在肺完全復(fù)張或引流液體少于100ml/d時(shí)才可應(yīng)用。 治療八、對癥處理： 1、鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜 2、保持大便通暢 3、抗感染 4、吸氧治療并發(fā)癥的處理： 1、液氣胸或膿氣胸 2、血?dú)庑?3、縱隔氣腫與皮下氣腫4、反復(fù)復(fù)發(fā)性氣胸 5、氣壓傷6、復(fù)張性肺水腫與復(fù)張性低血壓 治療總結(jié)PSP、SSP患者不管氣胸大小