兒科門診合理用藥培訓(xùn)-黃亮20141217

1、兒科門診常見(jiàn)藥品使用問(wèn)題與合理應(yīng)用要點(diǎn)1 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院藥學(xué)部 黃亮 2014.12.17合理用藥合理用藥的概念是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物2安全有效疾病主要內(nèi)容抗菌藥物感冒咳嗽藥物消化系統(tǒng)用藥中成藥鎮(zhèn)靜劑3我院門診常用抗菌藥物分類4分類非限制使用級(jí)限制使用級(jí)天然青霉素類青霉素、芐星青霉素耐酶青霉素類苯唑西林廣譜青霉素氨芐西林、阿莫西林磺芐西林青霉素類復(fù)方制劑美洛西林鈉舒巴坦鈉、哌拉西林他唑巴坦第一代頭孢類頭孢唑啉（五水頭孢唑啉）頭孢替唑、頭孢硫脒第二代頭孢類頭孢克洛、頭孢呋辛第三代頭孢類頭孢克肟、頭孢曲松頭孢地尼、頭孢他啶頭孢哌酮鈉舒巴坦、頭孢哌酮鈉他唑巴坦頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑

2、氧頭孢類拉氧頭孢大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）林可酰胺類克林霉素磺胺類復(fù)方磺胺甲惡唑抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑氟康唑（注射）抗菌譜青霉素耐酶青霉素廣譜青霉素廣譜青霉素+酶抑制劑一代頭孢（靜脈）二代頭孢（靜脈）青霉素G苯唑西林阿莫西林/氨芐西林美洛西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦頭孢唑啉、硫脒、替唑頭孢呋辛、西丁鏈球菌+肺鏈+腸球菌+00葡萄球菌MSSA0+0+單核李斯特+0+00卡塔莫拉000+流感嗜血00+大腸埃希000+肺炎克雷伯000+沙門、志賀00+5熱病抗微生物治療指南43rd 抗菌譜分類三代頭孢（靜脈）三代頭孢+酶抑制劑二代頭孢（口服）三代頭孢（口服）大環(huán)內(nèi)脂其他藥品頭孢曲松、

3、他定頭孢哌酮他唑巴坦/舒巴坦頭孢克洛、呋辛酯頭孢克肟頭孢地尼阿奇霉素克林霉素（靜脈）鏈球菌+肺鏈+腸球菌000000+葡萄球菌MSSA+0+單核李斯特00000+卡塔莫拉+0流感嗜血+0大腸埃希+00肺炎克雷伯+00沙門、志賀+06熱病抗微生物治療指南43rd 抗菌藥物合理用藥要點(diǎn)嚴(yán)格把握抗菌藥物應(yīng)用及門診輸液指征普通感冒、腹瀉等通常不宜使用抗菌藥物輕中度上呼吸道、消化道感染可口服給藥者不宜靜脈給藥7使用率靜脈用抗菌藥物處方比例合理選擇抗菌藥物上呼吸道感染通常不宜選擇三代頭孢菌素阿奇霉素宜用于明確非典型病原體感染考慮葡萄球菌感染，口服不宜選擇頭孢克肟，頭孢地尼可作為首選酶抑制劑復(fù)方制劑無(wú)需聯(lián)合

4、苯唑西林、頭孢硫脒等窄譜抗菌藥物哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等通常不用于社區(qū)感染。8了解藥物PD/PK特點(diǎn)，準(zhǔn)確把握用法用量9Mg/kg/d次/dMax(g/次T1/2Off-label阿莫西林20-403-421.2CAP 大劑量25-30mg/kg/次 q6-8h頭孢克洛20-4030.50.8頭孢呋辛20-3020.751.2頭孢克肟6-1223.1頭孢地尼9-182-30.21.7美洛西林舒巴坦75/次30.75/1哌拉西林他唑巴坦80/次 (2-9M100/次(9M3-44.51.2/1感冒咳嗽藥Cough and cold medicines ,CCMs抗過(guò)敏藥 Anti-al

5、lergic drugs氯苯那敏、苯海拉明解充血藥 Decongestant偽麻黃堿、麻黃堿鎮(zhèn)咳藥 Antitussive右美沙芬、福爾可定祛痰藥 Expectorant溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸、愈創(chuàng)木酚甘油醚解熱鎮(zhèn)痛藥 Antipyretic analgesic對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬10減充血?jiǎng)┻B續(xù)使用不宜超過(guò)7 d長(zhǎng)期使用減充血?jiǎng)┯锌赡軐?dǎo)致藥物性鼻炎和鼻黏膜充血反彈偽麻黃堿2-5Yr 15mg/次， 6-12Yr, 30mg/次, bid-tid不良反應(yīng)心動(dòng)過(guò)速，煩躁、失眠，皮疹，尿潴留驚厥 pediatrics 1990避免和含麻黃堿的中成藥合用止咳平喘糖漿、散痰寧糖漿、小兒肺熱咳喘口

6、服液、小兒清熱止咳口服液11抗組胺藥應(yīng)用抗組胺抑制小血管擴(kuò)張，降低血管通透性緩解打噴嚏和流涕等癥狀抑制膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)、鎮(zhèn)靜咳嗽抑制對(duì)鼻后滴流所致咳嗽有效，尤其伴過(guò)敏性鼻炎者對(duì)夜間咳嗽有短暫療效不推薦于排痰性咳嗽可致黏性痰栓不良反應(yīng)皮疹、胃腸道、CNS、血液系統(tǒng)12通用名商品名含量用量氯苯那敏片4mg/片0.35mg/kg/day ，6yr 4mg/次 bid-tid癲癇患兒慎用異丙嗪片12.5mg/片抗過(guò)敏0.125mg/kg/次，止吐0.25-0.5mg/kg/次新生兒、早產(chǎn)兒禁用，2歲以下慎用異丙嗪糖漿1mg/ml賽庚啶片2mg/片2-6yr 2mg bid-tid7-14yr 4mg b

7、id-tid2歲以下慎用酮替芬片1mg/片3yr 0.5-1mg/次 qd-bid3歲以下慎用氯雷他定片開(kāi)瑞坦10mg/片2-12yr 30kg 5mg qd， 30kg 10mg qd2歲以下慎用氯雷他定糖漿開(kāi)瑞坦1mg/ml西替利嗪片仙特明10mg/片6-12yr 5mg bid （10mg qd2-6yr 2.5mg bid（5mg qd1-2yr 2.5mg bid（7滴）西替利嗪滴劑 奧博達(dá)10mg/ml（28滴）1322例使用異丙嗪后出現(xiàn)呼吸抑制的案例，其中7例死亡。2005健康警告，因可導(dǎo)致致死性的呼吸抑制，異丙嗪不應(yīng)用于2歲以下兒童。2006解熱鎮(zhèn)痛藥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：體溫38.

8、5和(或)出現(xiàn)明顯不適時(shí)，方可采用退熱劑退熱治療3個(gè)月建議采用物理降溫，或考慮對(duì)乙酰氨基酚個(gè)月對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬口服14中國(guó)0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南20082013年2月16日，美國(guó)紐約每日新聞報(bào)道，美國(guó)女孩薩曼莎因服用強(qiáng)生生產(chǎn)的兒童布洛芬（Mortin）后導(dǎo)致雙目失明，且身上90%的皮膚灼傷。其父母向強(qiáng)生藥廠提出訴訟后終獲賠償6300萬(wàn)美元。15通用名商品名含量規(guī)格用量適用年齡布洛芬混懸液美林40mg/ml15ml/瓶5-10mg/kg/次 prn4-6hrMax 40mg/kg/day3月以下不推薦布洛芬混懸液恬倩20mg/ml25ml/瓶3月以下不推薦布洛芬緩釋膠囊芬

9、必得0.3g/粒0.3g20粒/盒成人用對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑泰諾林100mg/ml15ml/瓶10-15mg/kg/次間隔4hrMax0.6次對(duì)乙酰氨基酚片0.5g/粒0.5g6、12粒年長(zhǎng)兒、成人小兒貝諾酯維B1顆粒艾童0.3g/包6包/盒1-3yr 0.5-1包；4-6yr 1-1.5包；7-9yr 1.5包；10-12yr 2包；bid-tid3月以下禁用貝諾酯片0.5g/片0.5g12片成人萘普生片0.1g/片0.1g12、24?？寡祖?zhèn)痛，無(wú)退熱適應(yīng)癥。5mg/kg/次 bid Max 1g/d2歲以下慎用阿司匹林腸溶片25mg/片25mg100片不常規(guī)用于兒童退熱吲哚美辛腸溶片25m

10、g/片25mg100片我院非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥?kù)钐邓?6通用名商品名含量用量注意事項(xiàng)溴己新片8mg/片0.2mg/kg bid-tid5yr 4mg bid5-12yr 4mg tid12yr 8-12mg tid氨溴索易坦靜1.5mg/ml8M 2.5ml8M-1yr 5ml2-3yr 7.5 ml4-5yr 10ml6-12yr 15ml 含克倫特羅1ug/ml乙酰半胱氨酸顆粒0.2g/包0.1g bid-qid不良反應(yīng)皮疹、胃腸道、CNS、轉(zhuǎn)氨酶異常鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥適用于伴干咳的感冒、咽喉炎、以及其他上呼吸對(duì)癥治療右美沙芬右美沙芬緩釋混懸液（小眉）6mg/ml100ml2-6yr 2.5

11、ml bid；6-12yr 5ml bid；12yr 以上 10ml bid哮喘、痰多、肝腎功能不全者慎用不良反應(yīng)：頭暈、頭痛、嗜睡，惡心、便秘過(guò)量可致意思障礙、支氣管痙攣、呼吸抑制1718減充血?jiǎng)╂?zhèn)咳藥抗組胺退熱祛痰藥鹽酸偽麻黃堿氫溴酸右美沙芬馬來(lái)酸氯苯那敏對(duì)乙酰氨基酚愈創(chuàng)木酚甘油醚其他小兒偽麻美芬滴劑(艾暢)9.3753.125酚麻美敏混懸液(泰諾)310.232美敏偽麻溶液(惠菲寧)310.2美敏偽麻溶液(貝寧)310.2復(fù)方福爾可定口服溶液(澳特斯/立健佳)3福爾可定1mg曲普利啶0.12mg10立健佳尚有海蔥、遠(yuǎn)志提取物愈美甲麻敏糖漿(美可)甲麻黃堿11.50.15右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚

12、糖漿(史達(dá)功)1.510愈美顆粒(華芬)15100氨咖黃敏口服溶液0.325咖啡因1.5mg人工牛黃1mg雙撲偽麻分散片7.50.580復(fù)方鋅布顆粒劑(臣功再欣)2布洛芬0.15g葡萄糖酸鋅0.1g氨溴特羅口服液(易坦靜)氨溴索1.5mg克侖特羅1ug復(fù)方磷酸可待因口服溶液（新泰洛奇）麻黃堿0.6可待因1曲普利啶0.14mg愈創(chuàng)木酚磺酸鉀14mg小兒麻甘口服液麻黃堿1普通感冒治療中的幾個(gè)問(wèn)題抗菌藥物的使用過(guò)多使用甚至濫用抗菌藥物是普通感冒治療的誤區(qū)抗病毒藥物的使用尚無(wú)專門針對(duì)普通感冒的特異性抗病毒藥物。有些復(fù)方感冒制劑的組分中加入金剛烷胺，該藥僅對(duì)甲型流感病毒有抑制作用，對(duì)引起普通感冒的鼻病毒

13、、冠狀病毒并無(wú)抑制作用。復(fù)方感冒藥的重復(fù)使用，不恰當(dāng)聯(lián)用19兒童使用CCMs的安全性問(wèn)題回顧在1992年報(bào)道的一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示 249038例使用CCMs的6歲以下兒童中，發(fā)生嚴(yán)重不良事件72例，并有4人死亡。在2004-2005年，因服用OCT CCMs有超過(guò)1500人次2歲以下兒童接受急診；美國(guó)中毒控制中心（Poison Control Centers）在過(guò)去7年中接到超過(guò)750000個(gè)與OTC CCMs相關(guān)的報(bào)告電話。19692006年間，F(xiàn)DA共收到123例服用OTC CCMs的6歲以下兒童死亡報(bào)告，其中54例使用解充血藥（包括偽麻黃堿、麻黃堿、去氧腎上腺素），69例使用抗組胺藥（包括苯海

14、拉明、氯苯那敏、溴苯那敏）死亡的報(bào)告，大部分病例都是小于2歲的嬰幼兒。由于報(bào)告資料不全面，F(xiàn)DA無(wú)法判斷死亡是由于藥品本身的原因，還是因合并用藥引起的。201992-1995年間，美國(guó)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)協(xié)會(huì)兒科毒理學(xué)部連續(xù)報(bào)道了尸檢中測(cè)到的包括偽麻黃堿、右美沙芬等CCMs成分濃度。2001年，Gunn等報(bào)道了3例OTC CCMs相關(guān)嚴(yán)重不良事件，其中有1名9月男嬰死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)其血液中偽麻黃堿，PPA，右美沙芬，判斷該患兒至少同時(shí)服用了2種CCMs5。2003年Boland等報(bào)道的2月嬰兒死亡，在其體內(nèi)和奶瓶中均發(fā)現(xiàn)了高濃度偽麻黃堿、溴苯那敏和右美沙芬。2005年Marinetti等報(bào)道了蒙哥馬利郡法醫(yī)

15、辦公室在8個(gè)月內(nèi)遇到的10起12個(gè)月以下嬰兒死亡的案例，在尸檢中發(fā)現(xiàn)了眾多的OTCCCMs成分，其中8例均懷疑CCMs是患兒死亡的直接原因或在兒童死亡中占有重要作用。2007年1月，美國(guó)疾控中心報(bào)道了3例嬰兒死亡個(gè)案，服用OTC CCMs被認(rèn)定為潛在死因。2007年3月，費(fèi)城醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)局報(bào)道了1999年2月至2005年6月間15列OTC藥物相關(guān)的嬰幼兒致死案例，尸檢報(bào)告判定其中13例為突發(fā)的不明原因死亡，但尸檢中查到了高濃度的CCMs成分2008年，Rimsza等報(bào)道了通過(guò)亞利桑那州兒童死亡審查程序收集的10例與服用CCMs相關(guān)的不明原因死亡病例，這些年齡在17天-10月患兒的尸檢中同樣發(fā)現(xiàn)了C

16、CMs成分。有10%的患兒服用的CCMs是來(lái)自正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師處方。21給藥劑量的差錯(cuò)是CCMs的最大安全隱患由于缺乏系統(tǒng)的臨床試驗(yàn)資料，CCMs的兒童劑量常從成人劑量推導(dǎo)而來(lái)，市場(chǎng)上許多CCMs產(chǎn)品缺乏嬰幼兒用藥的推薦劑量；不同產(chǎn)品成分、含量和藥物劑量不同，量取/給藥器具不同，不同組成的產(chǎn)品卻常常擁有相同或相似的通用名或商品名稱；復(fù)方制劑大量存在，當(dāng)使用超過(guò)1種CCMs時(shí)，往往造成相同組分重復(fù)用藥的情況，大大增加了用藥風(fēng)險(xiǎn)；受年齡、教育程度等因素影響，家長(zhǎng)沒(méi)有或不能正確理解藥品說(shuō)明書(shū)，缺乏必要的用藥教育，或醫(yī)師/藥師忽略了CCMs的安全性問(wèn)題，未能及時(shí)提供準(zhǔn)確的用藥咨詢服務(wù)。2223OT

17、C CCMs說(shuō)明書(shū)上注明“2歲以下（有部分廠家定為4歲以下）兒童禁用” 2008建議：15種CCMs成分不應(yīng)再被批準(zhǔn)用于2歲以下兒童；6歲以下兒童不應(yīng)使用復(fù)方成分的CCMs。2008根據(jù)對(duì)12歲以下兒童非處方類感冒咳嗽藥的評(píng)估結(jié)果，要求生產(chǎn)企業(yè)修改此類藥物標(biāo)簽，注明不能用于6歲以下兒童。2008抗組胺類藥溴苯那敏、氯苯那敏、苯海拉明鎮(zhèn)咳藥右美沙芬、福爾可定祛痰藥愈創(chuàng)甘油醚、吐根減充血藥去氧腎上腺素、偽麻黃堿、麻黃堿、羥甲唑啉、賽洛唑啉消化系統(tǒng)用藥絕大多數(shù)腹瀉、急性胃腸炎患兒無(wú)需抗感染治療常見(jiàn)病原病毒：兒童主要為輪狀病毒，其他包括諾如病毒等常與呼吸道癥狀密切相關(guān)細(xì)菌：彎曲菌屬、沙門氏菌、志賀氏菌

18、高熱、便血、腹痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累則與細(xì)菌性相關(guān)抗感染藥物抗菌藥物：不是急性細(xì)菌性胃腸炎的常規(guī)藥物，只有在特定細(xì)菌感染或臨床確診的情況下才應(yīng)用抗病毒藥物：沒(méi)有特定的抗病毒治療方法24中成藥中醫(yī)治療的原則是辨證施治不同類型感冒應(yīng)選用不同的中成藥治療安全性和有效性不明確部分中成藥兒童給藥劑量不確切多種中成藥聯(lián)合使用25常用呼吸系統(tǒng)中成藥中醫(yī)治療的原則是辨證施治，感冒有風(fēng)熱型、風(fēng)寒型、內(nèi)傷型等26藥名 規(guī)格 風(fēng)寒感冒：痰稀白易咯（痰不多且清），怕冷、全身酸痛癥狀更明顯。 表現(xiàn)為惡寒重，發(fā)熱輕，無(wú)汗，鼻塞流清涕，口不渴，咳吐稀白痰。治療上：辛溫解表寶咳寧顆粒【規(guī)格】5g12包 表虛感冒顆?！疽?guī)格】10

19、g6袋 保嬰丹【規(guī)格】0.34g6瓶 藿香正氣口服液【規(guī)格】 10ml5支 27風(fēng)熱感冒：痰的顏色呈黃色且濃，而且流黃鼻涕。哭鬧不安或煩躁不寧，頭痛，口渴，咽紅腫痛，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。治療上：辛涼解表小兒寶泰康顆?！疽?guī)格】8g9包 兒感退熱寧口服液【規(guī)格】10ml6支 小兒金翹顆?！疽?guī)格】5g12包 安兒寧顆粒3g9包 小兒感冒寧糖漿【規(guī)格】120ml/瓶 雙黃連口服液【規(guī)格】 10ml10支 小兒豉翹清熱顆粒【規(guī)格】 2g6袋 復(fù)方魚(yú)腥草顆?！疽?guī)格】 6g10袋 抗感顆粒 【規(guī)格】5g12包 熱毒寧注射液10ml6支 小兒雙清顆?！疽?guī)格】2g10包 娃娃寧泡騰片【規(guī)

20、格】0.3g24片 清熱解毒中成藥28藥名 規(guī)格用法用量注意事項(xiàng)小兒清熱寧顆?！疽?guī)格】4g20包開(kāi)水沖服，1yr-2yr 4g/次BID，3yr-5yr 4g/次TID，6yr-14yr 8g/次BID-TID?？共《绢w粒【規(guī)格】 3g12包無(wú)糖型：3-6g TID。 柴黃顆粒【規(guī)格】 4g12包PO，1袋 BID。蒲地藍(lán)消炎口服液【規(guī)格】 10ml6支PO，10ml TID。小兒酌減。如有沉淀，搖勻后服用。小兒肺熱咳喘口服液【規(guī)格】 10ml6支口服。1-3yr 10ml TID，4-7yr 10ml QID，8-12yr 20ml TID。風(fēng)寒閉肺、內(nèi)傷久咳者不適用藍(lán)芩口服液【規(guī)格】 10

21、ml12支PO，20ml BID。喉咽清口服液【規(guī)格】10ml10支PO，10-20ml/次BID。29藥名 規(guī)格用法用量注意事項(xiàng)止咳平喘糖漿【規(guī)格】100ml/瓶PO，10-20ml/次TID。散痰寧糖漿【規(guī)格】100ml/瓶PO，10ml TID-QID。本藥含有氯化銨、鹽酸麻黃堿。小兒消積止咳口服液【規(guī)格】10ml6支PO，1yr 5ml/次，1-2yr 10ml/次，3-4yr 15ml/次，5yr 20ml/次TID，5天一療程。夾滯癥，夾咳肺力咳合劑【規(guī)格】100ml/瓶PO，7yr 10ml/次，7-14yr 15ml/次 TID。風(fēng)寒襲肺咳嗽不適用野馬追糖漿【規(guī)格】100ml/

22、瓶PO，成人15ml TID。小兒肺咳顆粒 【規(guī)格】3g12包開(kāi)水沖服，1yr 2g/次，1-4yr 3g/次，5-8yr 6g/次BID。高熱咳嗽慎用。沙棘片【規(guī)格】0.5g40片PO，5片/次，一日3次。小兒清熱止咳口服液【規(guī)格】10ml6支PO，1-2yr 3-5ml/次，3-5yr 5-10ml/次，6-14yr 10-15ml/次 TID。兼癥治療中成藥（夾痰、夾滯、夾驚）：常用消化系統(tǒng)中成藥健脾:厭食30藥名 規(guī)格用法用量注意事項(xiàng)醒脾養(yǎng)兒顆?！疽?guī)格】 2g12包溫開(kāi)水沖服。1yr 2g BID；1yr-2yr 4g BID，3-6yr 4g TID；7-14yr 6-8g BID。糖尿病患兒禁服。芪斛楂顆?！疽?guī)格】 3g12包開(kāi)水沖服，7yr 10g/次，7yr 20g/次，TID。糖尿病患兒禁服。醒脾開(kāi)胃顆?！疽?guī)格】 14g6包PO，14g BID。薏芽健脾凝膠【規(guī)格】 10.6g*18袋PO，2袋，TID。糖尿病患兒禁服。童康片 【規(guī)格】 0.2g48片PO，3-4片 TID，嚼碎后吞服。白苓健脾顆粒【規(guī)格】 10g10包開(kāi)水沖服，1y 5g BID；1-5yr 10g BID；5yr 10g TID。健胃消食口服液【規(guī)格】 10ml6支po 一次