急診癥狀-本科課件

1、急診癥狀的診治策略 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 教授 急診科 副主任 牛爭平 常見急癥猝死發(fā)熱 急性呼吸困難意識障礙 咯血/紫紺心悸 癲癇發(fā)作與暈厥急性胸痛 眩暈急性腹痛 頭痛急性嘔吐與腹瀉 血尿/少尿/無尿 消化道出血等猝死的概念 心臟驟停 是臨床上最危急的情況猝死的特點從發(fā)病到死亡時間短暫,為1小時70%病人發(fā)生在院外在家中25%50%在工作崗位8%12%在戶外6% 40%病人死于發(fā)病后15分鐘 30%病人死于發(fā)病后1520分鐘猝死前的典型表現(xiàn)持續(xù)時間較長且不能緩解的胸痛急性呼吸困難突發(fā)心悸（心慌）持續(xù)心動過速或頭暈?zāi)垦５饶行?39歲，主訴“發(fā)熱、皮疹4天, 胸痛3小時”來診。來診前,

2、患者因工作勞累突發(fā)發(fā)熱,持續(xù)4天,體溫39-40,并伴有四肢紫紅色斑、 丘疹。次日，患者出現(xiàn)針尖樣大小的血皰，伴明顯疼痛,皮膚科以“帶狀皰疹,血栓性脈管炎”收住院。有長期吸煙史。入院3h后,患者突發(fā)胸部悶痛,伴憋氣、出汗,持續(xù)不緩解,急行ECG檢查提示:MI給予PCI。術(shù)后8.5h,患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,體溫39.5,即刻抽取血培養(yǎng),并給予頭孢呋辛抗感染治療。術(shù)后13h，患者再次出現(xiàn)胸痛， ECG檢查提示:MI給予主動脈球囊反博，但治療失敗Case1e1病 因感染性發(fā)熱(包括各種病原體及急 慢性傳染病)非感染性發(fā)熱 膠原病 惡性腫瘤 變態(tài)反應(yīng) 組織損傷 神經(jīng)性發(fā)熱 產(chǎn)物過多散熱障礙致熱性類固醇性

3、發(fā)熱大量失血失水原因不明的肉芽腫疾病其他原因不明的疾病偽熱臨床表現(xiàn)與分類O按發(fā)熱的程度分: 低熱 37.4-38 中度發(fā)熱 38.1-39 高度發(fā)熱 39.1-41 超高熱 41 O按發(fā)熱的病程分: 急性發(fā)熱 起病急,病程在2周以內(nèi)的發(fā)熱 慢性發(fā)熱 起病緩慢,病程在2周以上的發(fā)熱O按發(fā)熱的熱型分 稽留熱 體溫在39 以上,一日之內(nèi)波動1 . 常見于化膿性感染、結(jié)核病 、腫瘤及血液病等 消耗熱 一日之內(nèi)最高體溫常高于39 , 最低體溫常低于37 ,一日之內(nèi)波動在 3-5.常見于結(jié)核病 、腫瘤晚期、膿毒血癥等間歇熱 體溫升高數(shù)小時或十多小時后即降至正?；蚵缘陀谡?經(jīng)過數(shù)小時或數(shù)十小時后體溫再度升

4、高,反復(fù)發(fā)作.常見于瘧疾、膽道感染 、腎盂腎炎等不規(guī)則熱 體溫波動無規(guī)則.見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病等O按發(fā)熱升降速度分 驟升驟退型 見于瘧疾、膿毒血癥等 緩升漸退型 見于傷寒、結(jié)締組織病等診斷要點體格檢查詳細(xì)詢問病史 發(fā)熱伴皮疹 發(fā)熱伴寒戰(zhàn) 伴結(jié)膜充血 伴淋巴結(jié)腫大 伴肝脾腫大 伴昏迷 先發(fā)熱后昏迷 先昏迷后發(fā)熱 實驗室及影像學(xué)檢查發(fā)熱診治的誤區(qū) 低熱不求醫(yī) 診所打點滴 亂用退燒藥 （抗生素） 貽誤原發(fā)病發(fā)熱的治療原則治療原則：退熱、腦保護(hù)、查病因及致病菌、控制感染、預(yù)防并發(fā)癥臥床休息：注意水、代謝電解質(zhì)，保證營養(yǎng)物理降溫藥物降溫病因治療病因不明前不能輕率用藥預(yù)防并發(fā)癥昏迷的診治策略昏迷的解剖結(jié)構(gòu)C

5、ase2患者，女性，19歲，主因“意識不清伴抽搐6h”來診 患者于2008年8月10日上午11時半在沙發(fā)上入睡，1時半被人發(fā)現(xiàn)掉在地上，未在意，并將其抬回沙發(fā)上，至下午5時半，家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)并伴抽搐，遂來急診 入院查體:神志不清，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔小，直徑0.2mm,反應(yīng)遲鈍，查體中患者突然出現(xiàn)癲癇大發(fā)作并出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救一個半小時，呼吸心跳未恢復(fù) 覺醒障礙 嗜睡：主要表現(xiàn)為病理性睡眠過多過深，能被各種刺激喚醒，并能夠正確回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后又很快入睡昏睡：介于嗜睡與淺昏迷之間的一種意識障礙?；杷瘯r覺醒水平、意識內(nèi)容及隨意運動均減至最低限度淺昏迷：即輕度昏迷。僅對

6、劇痛刺激稍有防御性反應(yīng)，各種生理反射存在，生命體征平穩(wěn)深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：對強烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，生命體征不平穩(wěn)。重度昏迷：全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應(yīng)，各種反射均消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降 意識內(nèi)容障礙 意識混濁：包括覺醒與認(rèn)識兩方面的障礙，為早期覺醒功能低下，并有認(rèn)識障礙，心煩意亂，思考力下降，記憶力減退等，表現(xiàn)為注意力渙散，感覺遲鈍，對刺激的反應(yīng)不及時、不確切、定向不全。精神錯亂：患者對周圍環(huán)境的接觸程度障礙，認(rèn)識自己的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語不連貫并錯亂，定向力亦減退。常有胡言亂語、興奮躁動。譫妄狀

7、態(tài)：表現(xiàn)為意識內(nèi)容清晰度降低，伴有睡眠覺醒周期紊亂和精神運動性行為。除有上述精神錯亂之外。尚有明顯的幻覺、錯覺和妄想。 上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時，均可引起意識障礙。損害或抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時引起覺醒障礙；雙側(cè)大腦半球的廣泛損害或功能抑制可引起意識障礙或昏迷；一側(cè)大腦半球的急性廣泛病變，尤其是在優(yōu)勢半球，亦可發(fā)生意識障礙 四.診斷思路 昏迷本身并不是一種疾病，而是某種致病因素或多種致病因素所致的一種危急狀態(tài)，臨床上，必須迅速而正確地作出診斷，爭分奪秒的搶救和處理。 是否為昏迷？ 昏迷的程度如何？ 引起昏迷的病因是什么？是顱內(nèi)疾病還是全身疾?。咳羰乔?/p>

8、者，是顱內(nèi)局限病變還是彌漫性病變？如系局限性病變，它是位于幕上還是幕下？具體病因是什么？若是全身性疾病，具體病因是什么？ （一）病史采集的重要性和注意事項 病史是確定意識障礙原因的關(guān)鍵1、意識障礙的特點（1）發(fā)病的急緩（2）意識障礙的過程（3）注意意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀2、既往健康情況3、服藥史4、環(huán)境和現(xiàn)場特點 季節(jié) 冬季CO中毒；夏季中署 晨起發(fā)生的意識障礙病人CO中毒、服毒、腦 卒中等 公共場所發(fā)現(xiàn)的病人多為急驟發(fā)病者，如EP、腦血管意外，阿一斯綜合 外傷史及現(xiàn)場 病人周邊的藥瓶、未服完的藥品、嘔吐收集化驗 （二）快而準(zhǔn)確的檢查1.意識狀態(tài) 應(yīng)迅速確定有無意識障礙以及臨床分級和分

9、類2.生命體征（1）體溫 增高感染性或炎癥性疾患；過高中暑或腦干損害；過低休克、腦室腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功能減退，凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥過量（2）脈搏 不齊心臟?。晃⑷鯚o力休克或內(nèi)出血等；過速休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象；過緩顱內(nèi)高壓或阿斯綜合癥。（3）呼吸 增快肺炎、肺水腫、心衰、肝性腦病深而快的呼吸代謝性酸中毒，減慢鎮(zhèn)靜類藥物中毒、高顱壓等，節(jié)律不整提示呼吸中樞病損或抑制（4）血壓 過高高血壓危象，高血壓腦病或高顱壓等。過低脫水、休克、暈厥、燒傷、深昏迷狀態(tài) 3.氣味 患者呼出的氣體有無酒精味、肝臭味、蘋果味、大蒜味、氨味等。 9.腦干反射 腦干反射可確定意識障礙的程度和預(yù)后，應(yīng)予重視（1）呼吸模

10、式 潮式呼吸，表現(xiàn)為或大或小的過度呼吸間以短暫的呼吸暫停。見于大的幕上占位、雙側(cè)深部半球損害，或代謝性腦病。（2）瞳孔變化（3）眼球運動（4）肢體運動和姿勢（5）腦疝 屬神經(jīng)科急癥之一，必須立即做緊急處理，包括脫水和緊急手術(shù)治療。（三）實驗室檢查 血、尿、便常規(guī)、血糖、藥物濃度測定，嘔吐物檢查，血生化、GSF常規(guī)、生化、心電圖、CT、MRI等。 Case2患者，女性，19歲，主因“意識不清伴抽搐6h”來診 患者于2008年8月10日上午11時半在沙發(fā)上入睡，1時半被人發(fā)現(xiàn)掉在地上，未在意，并將其抬回沙發(fā)上，至下午5時半，家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)并伴抽搐，遂來急診 入院查體:神志不清，呈中度昏迷，雙側(cè)

11、瞳孔小，直徑0.2mm,反應(yīng)遲鈍，查體中患者突然出現(xiàn)癲癇大發(fā)作并出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救一個半小時，呼吸心跳未恢復(fù)五.昏迷的病因及分類 對昏迷的病因分類，國內(nèi)外學(xué)派很多，其中比較著名的分類有下列三種（一）國內(nèi)四川醫(yī)學(xué)院于1980年提出的昏迷分類將昏迷分為顱內(nèi)病變和全身性疾病。 顱內(nèi)疾病 局限性或破壞性病損 1.腦血管病：腦出血、腦梗死、TIA等 2. 顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫 腦寄生蟲等 3.顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。 彌漫性疾病 1.顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等。 2.彌漫性顱腦損傷SAH、腦水腫、EP持續(xù)狀態(tài)，高

12、血壓腦病。 3.腦變性及脫髓鞘性病變 顱外疾病（全身性疾?。?1.急性感染性疾病 各種敗血癥、感染中毒性腦病等。 2.內(nèi)分泌與代謝性疾?。▋?nèi)源性中毒）：如肝性、腎性、胰性、肺性、心源性腦病、糖尿病性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、乳酸中毒等。 3.外源性中毒 包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、食物、植物或動物類中毒等 4.缺乏正常代謝物質(zhì) (1)缺氧（腦血流正常）CO中毒、貧血性腦??；窒息及高山病 (2)缺血（腦血流量降低）心律失常、心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死、休克等 (3)低血糖 如胰島素瘤、嚴(yán)重肝病、胃切除 術(shù)后、RI注射過量及饑餓等。 (4)水、電解質(zhì)平衡紊亂 (5)物理性損害如：日射病、熱射病、

13、電擊傷、溺水等。 六.昏迷的鑒別診斷動作不能性緘默癥（akinetic mutism）感覺和運動通路保持完整，但對刺激無反應(yīng)，無欲望，患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，亦被稱為意志缺乏（abulia）。多見于雙側(cè)額葉病變，第三腦室囊腫閉鎖綜合癥（locked-in syndrome） 皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損引起患者幾乎喪失全部運動功能，僅能睜閉眼或稍稍活動眼球，但感覺和認(rèn)知功能完全正常植物狀態(tài)（vegetative state）認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令保持自主呼吸和血壓有睡眠醒覺周期不能理解和表達(dá)語言能自動睜眼或在刺激下睜眼可有無目的性眼球跟蹤運動丘腦下部及腦干功能基本保存 腦死亡 ：指腦及全腦組織的不可逆損害，而非腦組織功能在藥物及人工通氣支持下，可維持幾小時甚至12W 國外腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 不論有無聲音刺激，EEG均呈一直線。 無自主呼吸 腦神經(jīng)反射及反應(yīng)全部消失 注射阿托品后心率不增快，2H后查心率仍然不增快，腦干和大腦活動全部消失（脊髓活動可能存在）我國腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 先決條件是昏迷原因明確和排除各種原因的可逆性昏迷 臨床診斷（必須具備的條件） 深昏迷、腦干反射全部消失、無自主呼吸 確認(rèn)證據(jù)（必須有一項陽性） EEG平直、TCD是腦死亡圖形、體感誘發(fā)電位P14以上波形消失 腦死亡觀察時間，