急性心梗診斷治療新概念課件

1、急性心梗診斷治療新概念 一、傳統(tǒng)冠心病診斷分類隱匿性冠心病心絞痛心肌梗塞缺血性心肌病猝死 概念二、現(xiàn)代冠心病診斷分類穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合癥 （Acute Coronary Syndrome）心力衰竭無痛性心肌缺血猝死新概念四、急性心梗診斷新概念（歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)Eur Hearl J 2000：21）1、典型血肌鈣蛋白升高和降低過程或加上心梗系列化標(biāo)記物 CK-MB迅速升高和降低動(dòng)態(tài)變化過 程，并至少合并一項(xiàng) 1）缺血癥狀 2）心電圖出現(xiàn)病理性Q波 3）缺血性心電圖改變（ST-段抬高或下移） 4）冠心病介入治療 急性心梗診斷新概念有下列之一可確診為心肌梗死 1）心電圖系列觀察

2、出現(xiàn)新的病理性Q波 患者可有或無癥狀 心肌壞死標(biāo)記物可正常（與采血時(shí)間有關(guān)） 2）已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改變。五、急診胸痛中心（CPC）或胸痛觀察室（CPOU）專門對(duì)急診胸痛 尤其是缺血性胸痛進(jìn)行快速識(shí)別，急診分層；多學(xué)科合作 急診科、心內(nèi)科、心外科、麻醉科、手術(shù)室、導(dǎo)管室；24小時(shí)值班 急診胸痛任何時(shí)間都能得到及時(shí)診斷和治療；心絞痛；急性心梗；主動(dòng)脈夾層；心包炎； 其他心臟情況；肺栓塞；其他情況。六、急性心梗緊急救護(hù)的綠色通道（Experess passway）急性心梗50%死于院外不穩(wěn)定心絞痛12%發(fā)生心梗美國60%入院，40%回家英國30%入院，70%回家住院發(fā)生心梗死亡率6%

3、回家發(fā)生心梗死亡率25%八 、急性胸痛輔助檢查及危險(xiǎn)分層ECG系列動(dòng)態(tài)變化運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)心肌放射性核素顯像血清標(biāo)志物九、急性心肌梗塞診斷概念的變化透壁性心肌梗死 非透壁性心肌梗死 心內(nèi)膜下心肌梗死Q波心肌梗死 非Q波心肌梗死ST段抬高的心肌梗死 ST段不抬高的心肌梗死十、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型以心電圖ST段改變分型 ST段抬高性ACS ST段不抬高性ACS以肌鈣蛋白為診斷標(biāo)準(zhǔn) ST抬高ACS 陽性-AMI 陰性-UAP ST段不抬高 陽性-AMI 陰性-UAP 微小心肌梗死ST段不抬高CK-Mb不升高肌鈣蛋白升高 ST段不抬高ACS 低分子肝素.b/a受體拮抗劑 48小時(shí)仍不能滿意控制心絞痛發(fā)

4、作 或出現(xiàn)心功能不全或發(fā)作時(shí)血壓下降 所有ST段不抬高的ACS應(yīng)在一周內(nèi)行冠狀 動(dòng)脈造影術(shù)以確定進(jìn)一步干預(yù)措施。* 急性心梗溶栓進(jìn)展常用三種溶栓劑開通率（90分鐘） UK 48%-68% SK 48%-55% t-PA 68%-72%GISSI（意大利鏈激酶治療心肌梗死試驗(yàn)）ISIS-2（國際心肌梗死生存試驗(yàn)） 證實(shí)SK使病死率減少20-25%ASSET（北歐早期溶栓試驗(yàn)） 證實(shí)t-PA使病死率減少26%AIMS（英國APSAC治療心肌梗死研究） 證實(shí)APSAC降低病死率52%ISIS-3 國際心肌梗死生存試驗(yàn) 證實(shí)SK、t-PA、APSAC 5周死亡率 10.5%，10.3%，10.6%無明

5、顯差別 GUSTO試驗(yàn)顯示：以死亡率與致殘性腦卒中為終點(diǎn)計(jì)算“凈得益”。加速t-PA和靜脈Hep組顯示死亡率下降14%或每治療1000例病人挽救10條生命。 溶栓方案的選擇GUSTO-1、GUSTO-和其它新近試驗(yàn) TIMI-4等提示t-pa方案和合用靜脈肝素，是目前獲得早期冠狀動(dòng)脈再灌注的最有效療法GUSTO其它結(jié)論（1）阿司匹林+皮下肝素+鏈激酶比較，靜脈肝素不能 提供額外益處增加出血并發(fā)癥（2）聯(lián)合治療增加出血危險(xiǎn)（3）試驗(yàn)中冠狀動(dòng)脈造影研究確定了t-pa+靜脈肝素是 達(dá)到早期冠脈再通和降低死亡率最有效的方法 保持冠狀動(dòng)脈的開通 保持冠狀動(dòng)脈的開通 早期冠狀血流灌注對(duì)短期死亡率TIMI

6、0/級(jí)8.8%TIMI 級(jí) 7%TIMI 級(jí)3.7% 安全性60分鐘 t-PA的療效和安全性20mg快速注射、80mg靜脈滴注90分鐘冠脈造影TIMI-3級(jí)81.1%住院死亡率1.2% 溶栓治療現(xiàn)代概念1. 12小時(shí)仍可以溶栓 GISSI 12-24 小時(shí)死亡率下降19% ISIS-2 12-24 小時(shí)死亡率下降21%12%2. 70歲仍可以溶栓 GISSI 75歲死亡率下降18% ISIS-2 70歲死亡率下降19% 4.血小板GPb/a受體阻滯劑改善AMI溶栓治療再灌注 TIMI-14（心肌梗死溶栓試驗(yàn)-14）abciximab + t-PA（50mg ）+小劑量肝素再通率93% ,TIM

7、I級(jí)77% , ST回落率69%全量t-PA+肝素再通率78% ,TIMI 級(jí)62% , ST回落率44% 急性心肌梗塞開展急診PTCA條件 一個(gè)令人嚴(yán)重關(guān)注的問題是常規(guī)采用直接PTCA治療AMI病人，可能導(dǎo)致在相當(dāng)病人達(dá)到再灌注前出現(xiàn)不可接受的延誤：1、在診斷AMI后60-90min內(nèi)作球囊擴(kuò)張；2、PTCA臨床成功率應(yīng)達(dá)到90%以上：TIMI血流-級(jí)，且無急診CABG、卒中或死亡；3、所有作PTCA病人中，急診CABG率5%；4、在所有送到導(dǎo)管室病人中，實(shí)際完成血管成形者達(dá)85%；5、死亡率12%。否則，治療的重點(diǎn)應(yīng)放在早期行溶栓治療。 關(guān)于直接PTCA的建議1、AMI的再灌注仍以溶栓為主

8、；2、對(duì)溶栓禁忌或不適宜溶栓患者以及對(duì)升壓藥無反應(yīng)的心源性休克患者應(yīng)首選直接PTCA； 關(guān)于直接PTCA的建議3、對(duì)無溶栓禁忌證的高危患者 1）年齡70歲； 2）既往有AMI史； 3）廣泛前壁心肌梗塞 收縮壓100次/分 Killip分級(jí)級(jí)最好選擇直接PTCA 補(bǔ)救性PTCA 補(bǔ)救性PTCA是指對(duì)溶栓治療失效者緊急進(jìn)行PTCA。GUSTO試驗(yàn)證實(shí)溶栓后90min的冠狀動(dòng)脈TIMI血流是生存的重要預(yù)測(cè)因素。溶栓失效的患者期早期死亡率較高，對(duì)這些病人進(jìn)行補(bǔ)救性PTCA可以盡早地恢復(fù)再灌注，挽救存活心肌。 聯(lián)合使用溶栓劑和PTCA旨在：聯(lián)合療法是否能經(jīng)常達(dá)到冠狀動(dòng)脈早期再通（到達(dá)導(dǎo)管室前）？溶栓劑的

9、應(yīng)用是否降低直接PTCA的成功率？預(yù)定的聯(lián)合方案是否能增加導(dǎo)管操作的并發(fā)癥？這種治療是否能改善左室功能？ 符合入選條件的急性心?；颊甙⑺蛊チ?、靜脈肝素隨機(jī)分組rt-PA（302）重組型組織型纖維溶酶激活劑50mg靜脈推注安慰劑組(304)彈丸注射立即行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)TIMI 3第二次彈丸注射試驗(yàn)用藥TIMI 0、1、2立即PTCA隨訪5-7天再行冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 到TIMI 3級(jí)血流時(shí)間（分鐘）首次血管造影時(shí)合并血管成形術(shù)者（319例）與未合并血管成形術(shù)者（141例）TIMI血流達(dá)到3 級(jí)的時(shí)間累積頻數(shù)分布。 PACT試驗(yàn)(急性心梗時(shí)直接PTCA與rt-PA溶栓聯(lián)合預(yù)計(jì)挽救性PTCA隨機(jī)試驗(yàn))1

10、、用tPA預(yù)先治療病人，如血管未能獲得充分再灌注再用血管成形術(shù)治療梗塞血管，比單純血管成形術(shù)產(chǎn)生明顯的早期開通效益。2、早期開通并伴有可測(cè)出的心室功能改善為該試驗(yàn)的主要有效標(biāo)志。3、血管成形術(shù)技術(shù)性成功不因存在tPA而受影響，而且聯(lián)合治療并不增加并發(fā)癥。 30天死亡率：到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)IRA已再通者死亡率為 2.1%需PTCA以達(dá)到TIMI 3級(jí)者死亡率為 3.1%而從未達(dá)到TIMI 3級(jí)者死亡率為 4.7%1 年死亡率：到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)IRA已再通者死亡率為 2.8%需PTCA以達(dá)到TIMI 3級(jí)者死亡率為 5.3%而從未達(dá)到TIMI 3級(jí)者死亡率為 7.9% 急性心肌梗塞的聯(lián)合治療 75例AMI病

11、人用阿斯匹林和肝素后接受20毫克重組組織性纖溶酶原激活劑（rt-PA，半衰期4.5分鐘）一次彈丸注射，80mg rt-PA隨后半小時(shí)內(nèi)快速滴入。即刻行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。對(duì)梗塞相關(guān)血管行PTCA或支架術(shù)。如果血管再通，仍有50%的殘余狹窄，亦可行PTCA及支架術(shù)。并和同期進(jìn)行的88例AMI直接PTCA進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)論： 聯(lián)合治療組和直接PTCA相比，早期再通率高（到達(dá)導(dǎo)管室進(jìn)行造影時(shí)）。住院期間左室功能恢復(fù)較好，溶栓對(duì)隨后的立即加快PTCA術(shù)并不增加PTCA的并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率。 現(xiàn)代心梗再灌注治療（三聯(lián)療法Triple Therapy） 心梗聯(lián)合療法（藥物+PTCA+Stent）A

12、MI溶栓（半量）血小板GPb/a受體阻滯劑介入治療（PTCA+Stent） SPEED（Strategies for Patency Enhancement in the Emargency Deparement） 530例AMI（6小時(shí)） 半量rt-PA+abciximab+PCI（聯(lián)合治療組）； 死亡率3.4%，再梗死1.2%，急診血管重建術(shù)1.6%， 非PCI組死亡率3.1%，再梗死4.9%，急診血管重建術(shù)9.3%； 聯(lián)合治療組PCI使TIMI-達(dá)86%，死亡、再梗死 和緊急血運(yùn)重建降低abcixionab 組（5.9%對(duì)8.1%）； TIMI-14（心梗溶栓試驗(yàn)-14）Abcixima

13、b+50mgr-PA+小劑量肝素+PCI ST段迅速回落比單用溶栓顯著增高（49%對(duì)8%）PCI前已有TIMI 血流者更明顯（57%對(duì)1%）聯(lián)合用藥又有TIMI 級(jí)患者中PCI也顯著高于非PCI者（57%對(duì)24%） 聯(lián)合療法+PCI優(yōu)點(diǎn)因聯(lián)合用藥給藥早 ，更快獲得TIMI級(jí)血流；早期PCI使獲得TIMI 級(jí)血流者增多；已使用溶栓劑和血小板GPb/a受體使更多；患者獲得冠脈再通；聯(lián)合療法使行PCI的預(yù)后 改善；聯(lián)合療法即改善AMI早期也改善AMI晚期的心肌再灌注。 Changing pattern of clinical for in ChinaNumber of hospitals 65 12

14、00Number of patients 15000 9500Proportion of male 79% 74%Mean age 61 61Mean DBP 82 82In-hospita(mortality) 9.2% 9.2%TrialCCS-1(91-95) CCS-2(2000)。 。 hospital treatment 25 18Fibrinolytic agents 26% 46%Anticoagulants 25% 62%Calcium antagnonist 55% 14%Anti-arrhymic agents 46% 17%Nitrates 90% 94%Diureti

15、cs 19% 23%ACEI 50% 63% Changing pattern of clinical for in China Trial CCS-1(91-95) CCS-2(2000) Mean length of* 一、干預(yù)策略 1、迅速使用阿司匹林 及硝酸甘油； 2、與急救中心聯(lián)系（120）； 3、知道能提供24小時(shí)心臟急救的醫(yī)院。入院前任務(wù) 二、醫(yī)院條件 24小時(shí)配合有這樣的醫(yī)護(hù)人員1、能夠完成包括ECG在內(nèi)的初步檢查；2、能作心臟監(jiān)護(hù)和ACLS；3、能作再灌注治療。 三、院前急救1、舍下含服硝酸甘油（5min3次）2、嚼服阿司匹林300mg3、必須有一個(gè)能提供除顫的入院前急救 系

16、統(tǒng)（救護(hù)車均裝備一臺(tái)除顫器） 1）救護(hù)車上有醫(yī)生；2）入院前轉(zhuǎn)運(yùn)長達(dá)90min；3）有心肺復(fù)蘇初級(jí)搶救設(shè)備（除顫器）。 4、院前溶栓 1）休克癥狀；2）心衰（肺充血）3）心率100次/分；4）收縮壓100mmHg。5、運(yùn)送到心臟介入中心 四、急診心梗的診斷新概念（歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)Eur Hearl J 2000：21）1、典型血肌鈣蛋白升高和降低過程或加上心梗系 列化標(biāo)記物CK-MB迅速升高和降低動(dòng)態(tài)變化過 程，并至少合并一項(xiàng) 1）缺血癥狀 2）心電圖出現(xiàn)病理性Q波 3）缺血性心電圖改變（ST-段抬高或下移） 4）冠心病介入治療 有下列之一可確診為心肌梗死 1）心電圖系列觀察出現(xiàn)

17、新的病理性Q波 患者可有或無癥狀 心肌壞死標(biāo)記物可正常（與采血時(shí)間有關(guān)） 2）已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改變。 2、確定心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)五、急診科的初步診斷于治療1、處理重點(diǎn) 1）10min完成臨床檢查 2）12導(dǎo)聯(lián)心電圖 3）進(jìn)門溶栓“少于30min” 2、檢查/定性與危險(xiǎn)性確定 1）心電圖變化 2）心肌壞死標(biāo)記物 3）監(jiān)護(hù) 3、常規(guī)措施1、氧氣2、硝酸甘油3、阿司匹林、抵克力得4、止痛劑5、阿托品6、受體阻滯劑7、ACEI8、肝素9、鈣拮抗劑10、他汀類降脂藥 溶栓 血管成形術(shù) 4、血運(yùn)重建治療AMI的治療史回顧50年代：臥床休息死亡率30%左右 鎮(zhèn)靜止痛 對(duì)癥治療60年代：冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU） 心電血壓監(jiān)護(hù) 抗心律失常藥物，電除顫 AMI的治療史回顧70年代：Swan Gane導(dǎo)管 死亡率14%左右 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 血管活性藥物應(yīng)用 IABP、CABG以處理并發(fā)癥為主的被動(dòng)治療為主線。 AMI的治療史回顧80年代：溶栓治療成為AMI治療主線，是AM