內(nèi)科學(xué)：慢性心力衰竭、急性心力衰竭考點(diǎn)總結(jié)

1、引言前面和大家分享了慢性心衰的臨床表現(xiàn)，輔助檢查，鑒別診斷，一部分治療，今天和大家繼續(xù)分享慢性心衰的治療及急性心衰?？季V要求慢性心力衰竭的病因及誘因、病理生理、類型，心功能分級(jí)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、鑒別診斷和治療。急性左心衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。真題回顧2017N49A男性，65歲。因心力衰竭2年來院。查體：口唇稍發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺底均可聞及濕羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律整，心率76次/分，雙下肢凹陷性水腫（+）。心電圖示竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，超聲心動(dòng)圖示左心室擴(kuò)大，室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱伴運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，LVEF32%。該患者治療最佳方案：A長

2、期使用醛固酮受體拮抗劑B聯(lián)合使用正性肌力藥及血管擴(kuò)張藥C聯(lián)合使用受體阻滯劑和利尿劑DCRT答案：D解析：本題D選項(xiàng)往往被忽視或不認(rèn)識(shí)。CRT為心臟再同步化治療。適應(yīng)癥：LVEF35%，NYHAIII-IV級(jí)，竇性節(jié)律時(shí)心臟不同步（QRS間期120ms）。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯是CRT有反應(yīng)的最重要指標(biāo)。結(jié)合題干，本題選D。醛固酮受體拮抗劑長期使用會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥，正性肌力藥有負(fù)性傳導(dǎo)作用，患者有完全性左束支傳導(dǎo)，不宜首選，受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用負(fù)性傳導(dǎo)，患者LVEF低，不宜應(yīng)用。知識(shí)點(diǎn)解析慢性心力衰竭治療藥物治療A.利尿劑B.RAAS抑制劑C.受體拮抗劑D.正性肌力藥（1）受體興奮劑：多巴胺和多

3、巴酚丁胺，在慢性心衰加重期起到緩解作用（2）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，氨力農(nóng)，短期應(yīng)用改善心衰癥狀，長期用增加死亡率（3）洋地黃類：對(duì)生存率無明顯改變1.作用機(jī)理：抑制Na-K-ATP酶發(fā)揮作用。在動(dòng)作電位中因Na-K-ATP酶被抑制，導(dǎo)致Na-K交換減少，同時(shí)Na-Ca交換增加，使細(xì)胞內(nèi)Ca濃度上升，增加心肌收縮力。一般劑量，洋地黃抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，減慢心室率迷走神經(jīng)興奮作用：負(fù)性率，負(fù)性傳導(dǎo)作用于腎小管細(xì)胞減少Na重吸收并抑制腎素分泌2.代表藥物：地高辛（最常用，口服），毛花苷C（西地蘭），毒毛花苷K（后兩種快速起效，靜脈）3.適應(yīng)癥伴有快速房顫/房撲的收縮性心衰是應(yīng)用洋地黃的最佳適應(yīng)癥包

4、括擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣或主動(dòng)脈病變、陳舊性心梗及高血壓所導(dǎo)致的慢性心衰4.慎用情況代謝異常引起的高排血量心衰（貧血性心臟病，甲亢）心肌炎、心肌病引起的心衰肺心病伴低氧血癥（解釋低氧血癥，三羧酸循環(huán)受阻，酶的活性降低，洋地黃本身降低酶活性，再加用洋地黃可引起中毒）應(yīng)用其他抑制竇房結(jié)或房室功能或影響地高辛血藥濃度藥物（胺碘酮，受體拮抗劑）5.禁用情況肥厚性心肌?。ㄈ粲醚蟮攸S，可使原有血流動(dòng)力學(xué)障礙加重）風(fēng)濕性心臟病單純二尖瓣狹窄伴肺水腫（因增加右心室收縮導(dǎo)致肺水腫加重）嚴(yán)重竇緩或房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征（心動(dòng)過速-心動(dòng)過緩綜合征）（作用機(jī)理中負(fù)性作用）預(yù)激綜合征伴房顫（洋地黃治療房顫是依靠縮

5、短心房不應(yīng)期，而預(yù)激綜合征伴房顫時(shí)用洋地黃可縮短旁路不應(yīng)期導(dǎo)致心室率過快，有誘發(fā)室顫危險(xiǎn)）6.洋地黃中毒最重要表現(xiàn)：各類型心律失常，常見為室性期前收縮，多表現(xiàn)二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速，房早，房顫及房室傳導(dǎo)阻滯特征性表現(xiàn)：快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯可引起心電圖ST-T漁鉤樣改變胃腸道：惡心、嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)：黃視、綠視、視力模糊7.中毒處理停用，單發(fā)室早，I度房室傳導(dǎo)阻滯可自行消失。血鉀低可靜脈補(bǔ)鉀，血鉀不低可用苯妥英鈉，利多卡因電復(fù)律禁用，易導(dǎo)致室顫E擴(kuò)血管藥物：慢性心衰不推薦，僅在伴有心絞痛或高血壓患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用。非藥物治療心臟再同步化治療（CRT）：CRT通過改善房室、室間和室內(nèi)同步

6、性增加心排量，改善癥狀。適應(yīng)癥：已接受最佳藥物治療仍持續(xù)存在心衰，LVEF35%，NYHAIII-IV級(jí)，竇性節(jié)律時(shí)心臟不同步（QRS間期120ms）。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯是CRT有反應(yīng)的最重要指標(biāo)。積極尋找并治療基礎(chǔ)病因；降低肺靜脈壓；受體拮抗劑：主要減慢心率使舒張期相對(duì)延長而改善舒張功能；CCB；ACEI/ARB急性心力衰竭臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸急促，煩躁不安，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺布滿濕羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舯捡R律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。早期動(dòng)脈血壓常升高。治療急性左心衰缺氧和嚴(yán)重呼吸困難是最致命威脅1.基本處理（1）端坐或半臥，減少靜脈回流（2）吸氧：高流量（3）鎮(zhèn)靜：嗎啡3-5mg靜脈注射（4）快速