急性膽囊炎腹腔鏡膽囊大部切除26例報(bào)告

1、急性膽囊炎腹腔鏡膽囊大部切除26例陳訴【摘要】目的探究急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，碰到膽囊三角區(qū)嚴(yán)峻粘連時(shí)，如那邊理懲罰膽囊管及制止肝外膽管損傷的措施。要領(lǐng)從1996年7月至今，共有2362例患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，回首闡發(fā)總結(jié)我科26例腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的緣故原由、要領(lǐng)、履歷和領(lǐng)會(huì)。結(jié)果24例手術(shù)順?biāo)焱瓿桑?例中轉(zhuǎn)開腹，全無(wú)殞命，術(shù)中膽總管前壁被電刀點(diǎn)狀灼傷1例致術(shù)后膽瘺，術(shù)后第6天自行閉合。手術(shù)時(shí)間25160in，均勻105in。術(shù)中出血570l，均勻45l。術(shù)后311天病愈出院，均勻6.46天。隨訪3個(gè)月3年，無(wú)病癥復(fù)發(fā)，結(jié)果滿足。結(jié)論在化膿性膽囊炎或膽囊三角嚴(yán)峻粘連疤痕化等不克不

2、及夠通例行膽囊切除的病人，行腹腔鏡膽囊大部門切除術(shù)輕便而寧?kù)o可行，不單可以或許到達(dá)膽囊切除的目的，又能淘汰肝外膽管和血管損傷，制止了中轉(zhuǎn)開腹;但必需嚴(yán)酷把握順應(yīng)證，準(zhǔn)確處理懲罰膽囊剩余部門。【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;膽囊大部切除術(shù);膽囊切除術(shù);膽囊炎Analysisflaparspipartialhleystetyfr26asesfautehleystitis【Keyrds】laparspe；partialhleystety；hleystety；hleystitis急性膽囊炎由于膽囊三角四周構(gòu)造炎癥水腫重或瘢痕粘連，正常的構(gòu)造布局不易區(qū)分，盲目剖解膽囊三角區(qū)，極易損傷膽總管、右肝管及門靜脈。接納膽囊部

3、門切除術(shù)，可以有用防范膽管損傷和出血，且無(wú)顯著后遺癥，我科自1996年7月開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparspihleystety，L)以來(lái)，共行L2362例，此中切除急性炎癥期膽囊共225例，行膽囊大部門切除的有26例，結(jié)果滿足，現(xiàn)闡發(fā)總結(jié)如下。1臨床資料1.1一樣平常資料本組26例，男15例，女11例；年事2386歲(59.315.6歲)。急性化膿性膽囊炎6例；壞疽性膽囊炎4例，此中膽囊穿孔2例；慢性膽囊炎急性爆發(fā)12例；irizzi綜合征4例型2例，型2例。歸并膽囊結(jié)石者23例，此中膽囊頸結(jié)石嵌頓者5例；膽囊管閉塞形成膽囊積液積膿，膽囊內(nèi)無(wú)正常膽汁者11例；歸并膽囊癌者1例；無(wú)結(jié)石者3例

4、。急性期病程115天(6.83.5天)。1.2術(shù)前預(yù)備全部病例術(shù)前通例行超聲和或T查抄以明白診斷。對(duì)有黃疸史或伴黃疸者行十二指腸鏡逆行胰膽管造影(endspiretrgradehlangipanreatgraphy，ERP)或磁共振膽道成像(agnetiresnanehlangipanreatgraphy，RP)查抄以除外腫瘤等膽管占位病變。伴膽總管結(jié)石者術(shù)前行十二指腸鏡下奧狄括約肌切開取石術(shù)endspisphinterty，EST)。入院后即賜與抗熏染、解痙治療，改正離子紊亂，如歸并有糖尿并高血壓等疾病，那么賜與對(duì)癥治療。1.3手術(shù)要領(lǐng)全組病例均接納氣管內(nèi)插管全麻，2氣腹(P2=014Hg)

5、，四孔法操縱。尋到膽囊，將膽囊底提起，如膽囊張力大或壁厚未便鉗夾把持者，可用電鉤剖開膽囊底部，吸凈膽囊內(nèi)膽汁，取出其內(nèi)結(jié)石。如膽囊床膽囊與肝臟致密粘連，強(qiáng)行分散，必造成肝臟損傷及過(guò)多出血，可沿膽囊床邊沿切除膽囊前壁大部，殘留的肝床部膽囊壁，可通過(guò)電灼滅活其黏膜。對(duì)膽囊管的處理懲罰要領(lǐng)，按照環(huán)境各異，如膽囊三角區(qū)構(gòu)造敗壞，應(yīng)只管表現(xiàn)膽囊管，予以?shī)A閉；如膽囊三角區(qū)呈冰凍樣改變，或膽囊頸管結(jié)石嵌頓，膽囊三角不克不及剖解，乃至頸部亦不克不及識(shí)別者，我們接納要領(lǐng)是：如膽囊內(nèi)為“白膽汁，取出嵌頓結(jié)石后亦無(wú)膽汁流出，通常以為此類患者的膽囊管已炎性閉塞，無(wú)需特別處理，將剩余黏膜電灼滅活，如擔(dān)憂電熱損傷膽總管或

6、肝總管，也可用高濃度5%碘酊涂抹滅活；對(duì)付不克不及確定膽囊管是否閉塞者，我們將明膠海綿作成圓錐體塞入殘留之膽囊頸管并噴涂醫(yī)用膠結(jié)實(shí)；對(duì)水腫增厚增粗的膽囊管，我們不消鈦夾夾閉以免滑脫，而接納騙局線結(jié)扎或接納有倒鉤的雙層可汲取夾夾閉；假設(shè)膽囊管無(wú)法游離出來(lái)，那么在膽囊頸部行8字縫合，封閉膽囊管開口，但條件是必需確定縫扎處不是肝總管或膽總管。全部患者肝下均置引流管，用標(biāo)本袋取出膽囊及結(jié)石。2結(jié)果手術(shù)樂(lè)成24例，2例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率7.7%。中轉(zhuǎn)開腹原由于:1例是膽囊四周成纖維瘢痕樣粘連，與胃竇十二指腸及橫結(jié)腸粘連致密不克不及分散；1例是irizzi綜合征型。手術(shù)時(shí)間25160in(105.435

7、.7in)。術(shù)中出血570l45.718.9l。術(shù)后311天(6.463.5天)病愈出院。術(shù)后12周規(guī)復(fù)事情。全組患者無(wú)殞命。術(shù)后對(duì)24例患者隨訪3個(gè)月3年。近期出現(xiàn)膽漏1例，原由于術(shù)中膽總管前壁被電刀點(diǎn)狀灼傷，腹腔鏡下縱行縫合灼傷點(diǎn)，并留置引流，術(shù)后仍有膽汁漏，30200l/d，術(shù)后第6天自行閉合，經(jīng)RP查抄膽總管無(wú)局促，術(shù)后11天病愈出院。術(shù)后近期再無(wú)其他不良反響及并發(fā)癥產(chǎn)生。遠(yuǎn)期出現(xiàn)不良反響共4例，遠(yuǎn)期結(jié)果精良率達(dá)84.6%，此中2例慢性右上腹疼痛、飽脹不適，2例慢性腹瀉，隨訪期間創(chuàng)造的不良反響均與尺度膽囊切除術(shù)后的不良反響雷同，并沒(méi)有創(chuàng)造因殘留部門膽囊而引發(fā)的病癥，如“小膽囊或“假膽囊

8、征象。尚有1例患者，術(shù)中探查創(chuàng)造膽囊壁質(zhì)硬、不規(guī)矩增厚，腹腔內(nèi)臟器外貌有多個(gè)小結(jié)節(jié)，猜疑惡變，經(jīng)冰凍病理證明為膽囊癌，因已無(wú)法根治，且膽囊粘連重，故僅部門切除未中轉(zhuǎn)開腹，以治療急性膽囊炎。3討論隨著術(shù)者履歷的積聚及手術(shù)東西的革新，以往曾屬于L相對(duì)禁忌證的急性膽囊炎，現(xiàn)已成為順應(yīng)證，但部門急性膽囊炎因炎癥導(dǎo)致alt三角區(qū)構(gòu)造充血水腫或致密瘢痕樣改變，剖解布局不清，分散易出血，縱然逆行法也難以分散出膽囊管乃至膽囊壺腹，如通例行腹腔鏡膽囊切除，那么必有較大的風(fēng)險(xiǎn)。碰到這種環(huán)境時(shí)行膽囊部門切除術(shù)，即切除膽囊底部、體部及頸部的前壁，保存緊貼肝臟的膽囊窩內(nèi)的部門膽囊后壁，滅活剩余黏膜，同時(shí)想法結(jié)扎膽囊管的

9、一種手術(shù)要領(lǐng)，那么可以有用防范膽管損傷和出血，可以順?biāo)於鴮庫(kù)o地完成一些龐大的膽囊切除手術(shù)。本組24例樂(lè)成行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)，僅1例出現(xiàn)膽總管損傷，結(jié)果滿足。3.1手術(shù)指征膽囊大部切除術(shù)，是一種必不得已才利用的一種手術(shù)，術(shù)后有大概產(chǎn)生因殘留的膽囊黏膜滅活不徹底而出現(xiàn)肝下積液繼發(fā)熏染，或因膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)而產(chǎn)生再熏染、結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，乃至形成炎性小膽囊，病癥顯著者還需再次手術(shù)，故其實(shí)用范疇僅限于：(1)急性壞疽性膽囊炎，四周炎癥嚴(yán)峻，膽囊充血腫大，構(gòu)造變硬變脆，分散膽囊床時(shí)極易出血、滲血。(2)慢性萎縮性膽囊炎，膽囊壁胖厚，膽囊三角區(qū)大量瘢痕性粘連致剖解干系不清者。(3)肝內(nèi)型膽囊，膽囊與肝本色

10、邊界不清，難以分散，術(shù)中保存膽囊床、部門膽囊壁，可防范肝創(chuàng)面過(guò)大乃至損傷肝本色，造成難以操縱的肝創(chuàng)面出血。3.2術(shù)后并發(fā)癥及防治膽漏通常于術(shù)后1周擺布出現(xiàn)，對(duì)緣故原由不明的突發(fā)腹痛、腹脹、發(fā)熱等病癥或膽汁性腹膜炎體征和腹腔穿刺抽出膽汁液以及ERP表現(xiàn)有造影劑自膽管漏口處溢出，即可明白診斷。通過(guò)不雅察膽汁流量可大概斷定其緣故原由和部位。一樣平常以為1，膽汁引流量凌駕500l/d者多為膽總管橫斷損傷或下端鉗閉所致;引流量200500l/d者多為膽總管及右肝管側(cè)壁損傷或膽囊管殘端鈦夾脫落所致;引流量100l/d以下者多為迷走膽管、副膽管、膽囊管損傷或膽總管及右肝管側(cè)壁較小破口所致。ERP查抄及經(jīng)腹腔

11、引流管膽道造影對(duì)膽漏診斷有決定性意義。有報(bào)道2，膽漏量在100l/d以上者，可通過(guò)ERP查抄多能明白膽漏部位。200l/d以上者，術(shù)后34周竇道形成時(shí)，可經(jīng)引流管膽道造影明白膽漏部位。創(chuàng)造膽漏后3，要按照腹腔引流量決定治療方案，在200l/d以下者，可僅行腹腔引流或同時(shí)行ERP+EST;在200l/d以上者，行腹腔引流同時(shí)應(yīng)行ENBDendspinsebiliarydrainage)。只要膽總管下端無(wú)梗阻，引流量會(huì)漸漸淘汰而自愈，一樣平常24周漏口可自行閉合。嚴(yán)峻者可再行腹腔鏡或剖腹探查手術(shù)。如單純管壁損傷且較小者，可作膽管修復(fù)；如膽管橫斷損傷，早期創(chuàng)造者可行對(duì)端符合、T形管支持引流，如創(chuàng)造較

12、晚，可行膽總管空腸Rux-en-Y符合術(shù)。本組膽漏1例，原由于術(shù)中不慎灼傷膽總管前壁，雖實(shí)時(shí)創(chuàng)造并予縫合修補(bǔ)，但術(shù)后仍出現(xiàn)膽漏，30200l/d，漏出膽汁經(jīng)引流管引出，未出現(xiàn)布滿性腹膜炎，僅有腹脹、右上腹疼痛和局部壓痛，賜與守舊治療后，引流量逐日淘汰，術(shù)后第6天自行閉合。守舊期間要?jiǎng)討B(tài)不雅察體溫、腹部體征變革，同時(shí)行超聲查抄相識(shí)腹腔積液的環(huán)境，假設(shè)引流膽汁量逐日增多，腹膜炎體征漸漸加重，那么應(yīng)堅(jiān)決再次行腹腔鏡探查或剖腹探查手術(shù)。防范：必需妥善處理懲罰膽囊管殘端，盡大概完全閉合膽囊管及膽囊頸；充實(shí)滅活殘留膽囊床黏膜，粉碎其排泄成效;副肝管和迷走膽管微小，L術(shù)中識(shí)別困難，在分散膽囊床和膽囊三角區(qū)時(shí)

13、，應(yīng)將所遇纖維索構(gòu)造鉗夾后再堵截；留意制止熱傳導(dǎo)損傷膽管。本組全部患者術(shù)后隨訪至今，均未見(jiàn)有“小膽囊引發(fā)的腹痛、膽道熏染等不良病癥。對(duì)2例右上腹疼痛、飽脹不適患者行彩超或T查抄，均證明無(wú)“小膽囊或膽總管結(jié)石存在。本組患者殘留膽囊頸或較長(zhǎng)膽囊管，但未出現(xiàn)“小膽囊征象，闡發(fā)緣故原由思量，本組患者全部為急性炎癥期膽囊，術(shù)中見(jiàn)膽囊管構(gòu)造顯著水腫增厚或成纖維化改變，殘留的膽囊管或膽囊頸部已呈胼胝體樣改變，并與四周構(gòu)造粘連成團(tuán)體，結(jié)扎或縫扎殘端后，已無(wú)殘腔存留，及日后殘端的粘連包裹，使剩余膽囊頸部構(gòu)造質(zhì)韌穩(wěn)固，故已不具備“小膽囊形成的構(gòu)造基矗要制止術(shù)后剩余膽囊的產(chǎn)生，必需熟知膽囊三角剖解環(huán)境，尤其留意膽囊管與肝總管會(huì)合變異環(huán)境，如有條件可行術(shù)中膽道造影，以明白膽囊管會(huì)合環(huán)境。術(shù)中盡大概表現(xiàn)膽囊管，必不得已環(huán)境下于膽囊頸部切除膽囊，但剩余膽囊頸部黏膜要充實(shí)滅活，以去除膽囊炎產(chǎn)生環(huán)境。另縫合殘端時(shí)盡大概消除殘腔，有利于增長(zhǎng)殘端的抗張力強(qiáng)度，淘汰“小膽囊產(chǎn)生的大概性。3.3腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的評(píng)價(jià)腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)是對(duì)完備切除膽囊有困難而接納的一種