社區(qū)慢性病規(guī)范化管理

1、關(guān)于社區(qū)慢性病規(guī)范化管理第一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2提綱慢性病規(guī)范化管理工作要求基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范高血壓和糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范慢性病管理中的不規(guī)范第二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3慢性病規(guī)范化管理工作要求浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2013年版)浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行) 浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)中國2型糖尿病防治指南（2010版）中國高血壓防治指南（2010版） 高血壓、糖尿病等慢病防治已成為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)的重要工作內(nèi)容之一。第三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4具體指標(biāo)工作指標(biāo)通用定義(以高血壓為

2、例)發(fā)現(xiàn)率=高血壓登記患者數(shù)/轄區(qū)常住人口數(shù)*100%管理率=高血壓管理患者數(shù)/轄區(qū)估算患者數(shù)*100%估算患者數(shù)=轄區(qū)常住成年人口數(shù)*成年人高血壓患病率 （備注：成年人口比例約占總?cè)丝诘?0%）浙江省2010年高血壓患病率23.56%，糖尿病患病率5.94%規(guī)范管理率=高血壓規(guī)范管理患者數(shù)/管理患者數(shù)*100%控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理患者數(shù)*100%備注：1.慢病管理中目前按通用定義執(zhí)行為主 2.例外情況：慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)中各指標(biāo)分母，均為轄區(qū)估算患者數(shù)第四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月指標(biāo)要求：高血壓來源高血壓發(fā)現(xiàn)率管理率規(guī)范管理率控制率高血壓工作規(guī)范(09年)登記

3、數(shù)/ 人口數(shù)8管理數(shù)/ 登記數(shù) 90規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)60控制數(shù)/ 登記數(shù) 30基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(13年)登記數(shù)/ 人口數(shù) 8管理數(shù)/ 估算患者數(shù)30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/ 管理數(shù)40國家績效考核標(biāo)準(zhǔn)(12年)規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù) 40規(guī)范管理中控制數(shù)/ 登記數(shù)60浙江省慢病工作規(guī)劃規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)40 控制數(shù)/ 管理數(shù)60慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)登記數(shù)/ 估算患者數(shù)60規(guī)范管理數(shù)/估算患者數(shù)35控制數(shù)/ 估算患者數(shù)30疾控系統(tǒng)市級考核指標(biāo)（2014年）登記數(shù)/ 人口數(shù) 8規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60指標(biāo)要求：建議各地執(zhí)行指標(biāo)要求時(shí)采取“就高”原則（黃色標(biāo)注）示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)中的 規(guī)范管理率=基本公共衛(wèi)

4、生服務(wù)中的“規(guī)范管理率” “管理率”；控制率=基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的“控制率” “管理率”第五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月指標(biāo)要求：糖尿病來源糖尿病發(fā)現(xiàn)率管理率規(guī)范管理率控制率糖尿病工作規(guī)范(12年)登記數(shù)/ 人口數(shù)2.0*/1.5管理數(shù)/ 估算患者數(shù)40*/30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/ 管理數(shù)50基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(13年)登記數(shù)/ 人口數(shù) 1.5管理數(shù)/ 估算患者數(shù)30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/ 管理數(shù)35國家績效考核標(biāo)準(zhǔn)(12年)規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù) 40規(guī)范管理中控制數(shù)/ 登記數(shù)60浙江省慢病工作規(guī)劃規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)40 控制數(shù)/ 管理數(shù)60慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)登記數(shù)

5、/ 估算患者數(shù)60規(guī)范管理數(shù)/估算患者數(shù)30控制數(shù)/ 估算患者數(shù)25疾控系統(tǒng)市級考核指標(biāo)（2014年）登記數(shù)/ 人口數(shù) 1.5規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60糖尿病工作規(guī)范（2012年）的要求，發(fā)現(xiàn)率和管理率對城市、農(nóng)村提出不同要求，帶*的為城市指標(biāo)，另一為農(nóng)村指標(biāo)。慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)例外，其指標(biāo)按成年人口比例為80%計(jì)算，高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)率分別需達(dá)到11.3%、2.85% （即=高血壓或糖尿病患病率*80%*60%）第六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月7浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2013年)高血壓vs糖尿病規(guī)范管理工作要求高血壓：建檔、定期隨訪管理（實(shí)施分級管理、隨訪評估和分類干預(yù)，其中每年

6、提供至少4次面對面隨訪和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無邏輯錯(cuò)誤）糖尿?。航n、定期隨訪管理（實(shí)施隨訪評估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對面隨訪、4次免費(fèi)空腹血糖檢測和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無邏輯錯(cuò)誤）；暫未要求分級管理，只是建議開展第七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月8主要內(nèi)容高血壓篩查分級隨訪管理隨訪評估分類干預(yù)健康體檢第八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月9高血壓篩查重點(diǎn)人群篩查：35歲以上首診測血壓，在冊高危人群的隨訪監(jiān)測健康體檢：新農(nóng)合體檢、企退職工體檢等機(jī)會性篩查：日常診療等居民健康檔案其

7、他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識別 第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，需非同日3次血壓均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)才可診斷為高血壓建議：建立患者篩查與登記制度，方便統(tǒng)計(jì)一定時(shí)間內(nèi)新發(fā)現(xiàn)數(shù) 第九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月10常見問題1：35歲以上首診測壓制度執(zhí)行不規(guī)范1）首診概念有誤首診：本年度第一次因不同的疾病到醫(yī)療機(jī)構(gòu)來就診（理論上1季度的首診比例應(yīng)相當(dāng)較高）2）縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)未執(zhí)行首診測壓制度或未利用首診測壓的信息盡可能請衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)開展(利用示范區(qū)創(chuàng)建等)，至少內(nèi)科開展35歲以上首診測血壓制度血壓值大多數(shù)為相同的正常數(shù)值，需核查是否真實(shí)測量縣級以

8、上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用信息化開展，定期導(dǎo)出疑似和患者名單上報(bào)疾控中心，反饋至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)跟蹤，按季度上報(bào)統(tǒng)計(jì)報(bào)表建議：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議除兒科外均執(zhí)行，縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可先開展內(nèi)科，逐步推開婦科、中醫(yī)科直至全部科室。第十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月11常見問題2：疑似高血壓確診1）疑似患者僅1次血壓高就確診（為提高發(fā)現(xiàn)率）疑似患者需再擇日復(fù)查2次，即非同日3次血壓均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)才可診斷為高血壓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立登記制度，復(fù)查2次，確診后建檔清理高血壓患者檔案：長期不服藥且未采取生活方式干預(yù)，卻血壓控制理想的患者應(yīng)予以剔除或納入高危管理觀察第十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月12

9、高血壓分級隨訪管理高血壓患者根據(jù)血壓分級和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級別低危層（1級管理）中危層（2級管理）高危/很高危層（3級管理）第十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月13預(yù)后危險(xiǎn)因素（中國高血壓防治指南）影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素 心血管危險(xiǎn)因素 靶器官的損害伴臨床疾患高血壓(13級)男性55歲，女性65歲吸煙糖耐量受損 負(fù)荷后2小時(shí)血糖 7.811.1mmol/L和/或空腹血糖異常 空腹血糖 6.17.0mmol/L血脂異常TC 5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C 3.3mmol/L (130mg/dL)或HDL-C 1.0mmol/L (40mg

10、/dL)早發(fā)心血管病家族史一級親屬發(fā)病年齡50歲腹型肥胖腰圍男性90cm，女性80cm或肥胖 BMI28kg/m2高同型半胱氨酸10mol/L左心室肥厚 心電圖Sokolow-Lyons38mv或 Cornell2440mmmms 超聲心動圖LVMI 男125g/m2 女120g/m2頸動脈超聲IMT0.9mm 或 動脈粥樣斑塊 頸-股動脈脈搏波速度12m/s (選擇使用) 踝/臂血壓指數(shù)0.9(選擇使用) 估算的腎小球?yàn)V過率降低 eGFR60ml/min/1.73m2 或血清肌酐輕度升高 男性115133mol/L (1.31.5mg/dL) 女性107124mol/L （1.21.4mg/

11、dL）微量白蛋白尿 尿白蛋白30300mg/24h 或白蛋白/肌酐比30mg/g (3.5mg/mmol)腦血管病: 缺血性卒中, 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病: 心肌梗死史, 心絞痛 冠狀動脈血運(yùn)重建史 充血性心力衰竭腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能受損 血肌酐男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿300mg/24h外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病 空腹血糖7.0mmol/L (126mg/dL) 餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dL) 糖化血紅蛋白(HbA1c) 6.5%注* TC：總膽固醇；LDC-C：低

12、密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；來源于中國高血壓防治指南（2010年修訂版）第十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14預(yù)后危險(xiǎn)因素（浙江高血壓規(guī)范）第十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月15 高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 和病史 SBP140159 SBP160179 SBP180 或DBP9099 或BP100109 或DBP110 無 低危 中危 高危12個(gè)其它危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危3個(gè)其他危險(xiǎn)因素 或靶器官損害

13、 高危 高危 很高危 臨床并發(fā)癥 或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 注：來源于中國高血壓防治指南（2010年修訂版）高血壓危險(xiǎn)分層（中國高血壓防治指南）第十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月16高血壓危險(xiǎn)分層（浙江高血壓規(guī)范）第十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓高危人群（浙江高血壓規(guī)范）正常高值血壓（收縮壓120139mmHg和/或舒張壓8089mmHg），同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：男性55歲，女性65歲； 超重或肥胖（體重指數(shù)BMI24 kg/m2和/或腰圍男性85cm，女性80cm）； 高血壓家族史（一、二級親屬）； 注：一級親屬：父母、子女和兄弟姐

14、妹；二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹； 吸煙（累積6個(gè)月以上且每日吸煙支數(shù)1支）； 長期過量飲酒（每日飲白酒100ml且每周飲酒4次）； 長期膳食高鹽（食鹽量10克/日）； 缺乏體力活動; 血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；(9) 糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。第十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于20

15、22年6月18作業(yè)請判定以下人群（高危人群？幾級管理患者？）居民1：血壓：141/90，男性，56歲，BMI：25；居民2：血壓：180/100，女性，50歲；居民3：血壓：116/76，男性，57歲，體力活動不足；居民4：血壓：150/95，男性，64歲，腰圍：89cm ， 吸煙；居民5：血壓：142/75，伴有糖尿??；居民5：血壓：145/80，女性，66歲，腰圍：81cm； 空腹血糖：6.2mmol/L答案：居民1-5依次為1級、3級、非高危人群、2級、3級、3級。第十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月19常見問題3舊病人服藥后血壓控制了如何分級？血壓控制在正常范圍內(nèi)的患者按1

16、級血壓水平來分級根據(jù)目前血壓水平、預(yù)后的危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥/合并癥情況確定管理級別常見問題4電子健康檔案系統(tǒng)自動分級不一定正確質(zhì)控時(shí)需核查一、二、三級自動分級評估是否正確如果不正確，應(yīng)及時(shí)手動調(diào)整第十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月20常見問題5管理級別隨意調(diào)整原則上每年調(diào)整1次（調(diào)整時(shí)間：年末或年初年報(bào)完成后），如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓/血糖變化頻繁調(diào)整管理級別如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎、神經(jīng)等高血壓/糖尿病相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整管理級別，按新的管理級別進(jìn)行管理第二十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月21分級隨訪管理每年要提供至少4次面

17、對面的隨訪一級管理：針對1級高血壓無其他危險(xiǎn)因素的低危高血壓患者，至少3個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，健康教育和非藥物干預(yù)，3個(gè)月無效后進(jìn)行藥物治療，注意藥物療效和不良反應(yīng)。二級管理：針對1級高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素和2級高血壓伴有（不伴有或伴有1-2個(gè)）危險(xiǎn)因素的中危高血壓患者，至少2個(gè)月隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，健康教育和行為干預(yù)治療；1個(gè)月血壓仍未控制的進(jìn)行規(guī)范藥物治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性；加強(qiáng)靶器官損害的早期監(jiān)測和評價(jià)。三級管理：除納入一、二級管理以外的高危、很高危患者，至少1個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測病情變化，有針對性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)；強(qiáng)調(diào)規(guī)范降壓治療，注意藥

18、物療效、不良反應(yīng)和治療依從性；加強(qiáng)靶器官損害和高血壓臨床合并癥的早期監(jiān)測和診斷。建議：隨訪時(shí)間間隔不一定嚴(yán)格操作，可適當(dāng)出入；但需與電子健康檔案計(jì)算規(guī)范保持統(tǒng)一第二十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月22新發(fā)現(xiàn)高血壓患者新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者，若血壓水平處于1級，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，如36個(gè)月無效再進(jìn)行藥物治療（即第2-3次隨訪后開始進(jìn)行藥物治療，不一定需要轉(zhuǎn)診） 第二十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月23隨訪評估及分類干預(yù)高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期及方式癥狀體征生活方式調(diào)查與指導(dǎo)用藥情況轉(zhuǎn)診與回訪第二十三張，PPT

19、共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月24常見問題6：血壓測量不規(guī)范體征：血壓測量（盡可能當(dāng)場測量）標(biāo)準(zhǔn)血壓測量方法（以水銀血壓計(jì)使用為主）常見注意點(diǎn)：測血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡血壓測量是測左手還是右手？ 首診時(shí)要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓將袖帶緊貼縛在被測者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm（兩指），將聽診器探頭置于肱動脈搏動處，勿塞于袖帶內(nèi)。應(yīng)隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄，尤其血壓異常時(shí)使用水銀柱血壓計(jì)測壓讀取血壓數(shù)值時(shí)，末位數(shù)值只能為 0、2、4、6、8，不能出現(xiàn) 1、3、5、7、9，并應(yīng)注意避免末位數(shù)偏好。血

20、壓測量完成后請將血壓具體數(shù)值告訴患者，且告知是否正常。定期校準(zhǔn)血壓計(jì)建議：疾控中心加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員血壓測量的培訓(xùn)、督導(dǎo)與考核，首診測壓制度執(zhí)行質(zhì)量控制應(yīng)注意血壓測量與記錄值第二十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月25常見問題7：體重測量問題體征：體重測量1）不測量，直接由患者自報(bào)2）所有的隨訪記錄都是同一個(gè)體重值改進(jìn)建議：盡可能當(dāng)場測量，尤其是體重超重或肥胖的患者清晨空腹測量體重最佳時(shí)機(jī)（橫向有比較性）測量前要求被測者脫鞋、帽子和外衣，拿掉手機(jī)、鑰匙等隨身物品正常人群可每年測量一次體重減重患者要積極反饋體重第二十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月26控制體重體重目標(biāo)值如果

21、患者BMI24且愿意減重，可標(biāo)注目標(biāo)體重減重適宜速度：每周0.5-1千克；飲食控制與運(yùn)動干預(yù)相結(jié)合；每周減重0.5公斤，則需每天虧空能量約550千卡（約6.1個(gè)食物交換份）。550千卡=61克油=153克米飯=306克肉=1222克水果=3055克蔬菜=175分鐘快走=53分鐘慢跑550千卡 60克油3兩米飯 6兩肉 2.5斤水果 6斤蔬菜 3小時(shí)快走 1小時(shí)慢跑建議飲食控制與運(yùn)動干預(yù)相結(jié)合（運(yùn)動和飲食1：1或1：2），舉例（每周減0.5公斤）1：1：增加27分鐘慢跑(280千卡)，少吃1兩米飯（180千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡）1：2：增加60分鐘快走（188千卡

22、），少吃1.5兩米飯（270千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡）目標(biāo)體重，遵循自愿與循序漸進(jìn)原則第二十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月27體征：其他建議增加腰圍或血糖的記錄腰圍：關(guān)注中心性肥胖，控制體重血糖：高血壓是糖尿病的高危人群，一年記錄一次空腹血糖值和餐后血糖值建議增加腰圍或血糖的記錄第二十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月28生活方式調(diào)查與指導(dǎo)吸煙：吸煙支數(shù)飲酒：飲酒種類及飲酒量運(yùn)動：運(yùn)動種類、頻次、時(shí)間食鹽攝入主食攝入心理調(diào)整遵醫(yī)行為經(jīng)危險(xiǎn)因素評估后，醫(yī)生針對患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康宣教后，請患者自愿選擇最愿意改變的因素進(jìn)行目標(biāo)的設(shè)定，循序漸進(jìn)

23、若患者不愿意改變，請重點(diǎn)講述疾病與危險(xiǎn)因素的危害第二十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月29常見問題8：限酒換算問題1）需要詢問飲酒的種類、頻次、飲酒量，計(jì)算每日飲酒量（填寫白酒幾兩，注意換算）2）判斷每日飲酒量是否超標(biāo)3）限值：每日不超過1-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量（1瓶啤酒、1兩白酒、黃酒2-3兩、紅酒4兩）1份標(biāo)準(zhǔn)量約為10克酒精，約相當(dāng)于清淡啤酒375ml，紅酒100ml，白酒30ml）；1兩40度及以上白酒=2；1兩40度以下白酒=1.5；1斤葡萄酒=5；1瓶啤酒=2；1聽啤酒=1；1斤黃酒=6.5舉例：某患者每日飲酒量約2兩38度白酒，即3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量，即超標(biāo)，應(yīng)限酒第二十九張，PPT共六

24、十七頁，創(chuàng)作于2022年6月30常見問題9：運(yùn)動干預(yù)問題1）未描述運(yùn)動種類2）每人每次隨訪運(yùn)動推薦量均相同3）本身工作體力活動強(qiáng)度大的患者,如何干預(yù)運(yùn)動推薦量：每周至少3-5天，每天30分鐘的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動每周2-3天進(jìn)行大肌群參與的抗阻力活動（力量運(yùn)動）循序漸進(jìn)原則少靜多動原則本身工作體力活動強(qiáng)度大的患者，可以暫時(shí)不進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)運(yùn)動安全性第三十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月31力量運(yùn)動圖譜舉例第三十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月32常見問題10：攝鹽情況評估鹽攝入情況隨意填寫問題慢病管理攝鹽量評估推薦方法總量估計(jì) 一個(gè)月食鹽的使用量，計(jì)算每人每天的攝入量（在鹽袋

25、上或容器上標(biāo)注開袋日期） 舉例：一家4口人，每天2口人在家吃3餐飯,2口人在家吃1餐飯，一個(gè)月吃2包鹽（400克/包） 家庭人均鹽攝入量=800/30*（2人日+2人日/3）=10克/日常見折算： 1克鹽 = 8克醬油 = 5克味精 = 2克雞精按當(dāng)?shù)厮酱致怨烙?jì) 全省調(diào)查平均食鹽攝入約農(nóng)村14克，城市12克，患者自評或其他人評價(jià)口味適中即采用該數(shù)值，若偏清淡或偏咸可適當(dāng)加減2克，很清淡或很咸可適當(dāng)加減4克第三十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月33常見問題11：心理與遵醫(yī)行為的填寫心理調(diào)整、遵醫(yī)行為大部分填寫良好心理調(diào)整應(yīng)關(guān)注患者平常是否容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒，如果有，應(yīng)填寫一般

26、或差遵醫(yī)行為中應(yīng)關(guān)注患者對生活干預(yù)處方的完成情況，如果未采取或部分采取，應(yīng)填寫一般或差第三十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月34用藥情況及指導(dǎo)詳細(xì)詢問患者用藥情況并記錄用藥是否規(guī)律用藥不良反應(yīng)建議建議：強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥的重要性，如夏天很多患者會自動停藥，醫(yī)生仍需 建議服藥，但可以適當(dāng)降低劑量；醫(yī)生不可以給患者停藥 一次隨訪血壓不滿意，建議調(diào)整藥物（治療建議），2周內(nèi)隨訪第三十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月35常見問題12：轉(zhuǎn)診及回訪主要轉(zhuǎn)診原因：SBP180mmHg或DBP 110mmHg或癥狀危急社區(qū)醫(yī)院不能處理的；連續(xù)兩次血壓控制不滿意轉(zhuǎn)診要求：轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，并2周

27、內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況（并發(fā)癥）建議：血壓稍偏高的患者，自我轉(zhuǎn)診率很低；首先應(yīng)建立社區(qū)醫(yī)院與上級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道；其次，在隨訪記錄上標(biāo)注患者拒絕轉(zhuǎn)診，同時(shí)做好健康宣教工作，盡可能幫助患者控制血壓第三十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月36常見問題13：高血壓并發(fā)癥等記錄少隨訪及分級評估中對并發(fā)癥或臨床伴發(fā)疾病的記錄很少應(yīng)更多給與關(guān)注，詢問是否有相應(yīng)醫(yī)院就診或住院情況利用監(jiān)測系統(tǒng)，關(guān)注心腦血管事件的記錄靶器官損害左心室肥厚動脈壁增厚或斑塊估算的腎小球?yàn)V過率降低或血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿伴臨床疾病腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中等心臟疾?。盒募」Ｋ?、心絞痛、充血性心力衰竭等腎臟疾病：

28、糖尿病腎病、腎功能受損等外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫等糖尿病第三十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月37患者健康體檢要求：患者每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與隨訪結(jié)合體檢內(nèi)容：高血壓患者：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測。有條件地區(qū)建議開展其他血脂等生化檢測、及并發(fā)癥篩查項(xiàng)目。建議：先結(jié)合60歲以上老人體檢、企退職工體檢、新農(nóng)合體檢進(jìn)行患者的健康體檢；再對未體檢人群結(jié)合隨訪完成基本體格檢查項(xiàng)目第三十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月38浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)

29、范(2013年)糖尿病工作要求規(guī)范管理：建檔、定期隨訪管理（實(shí)施隨訪評估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對面隨訪、4次免費(fèi)空腹血糖檢測和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無邏輯錯(cuò)誤）暫未要求分級管理，只是建議開展第三十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病隨訪管理內(nèi)容要求及分級標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)管理：針對血糖控制達(dá)標(biāo)、無并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定的患者，至少3個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測病情控制和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理指導(dǎo)。強(qiáng)化管理：針對血糖控制不達(dá)標(biāo)、有并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定的患者，至少1個(gè)月隨訪1次，嚴(yán)密監(jiān)測病情控

30、制情況，有針對性開展健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評價(jià)。第三十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月40糖尿病并發(fā)癥和合并癥浙江糖尿病規(guī)范第四十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病高危人群（浙江省糖尿病規(guī)范）具備下列一項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素者，即可判定為糖尿病高危人群：一、有糖調(diào)節(jié)受損史：糖耐量異常史（負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.811.1mmol/L）和/或空腹血糖受損史（空腹血糖6.17.0mmol/L）；二、超重、肥胖：體重指數(shù)（BMI）24kg/和/或男性腰圍90cm，女性腰圍85cm；三、高血壓患者：血壓140/90mmHg

31、或正在接受降壓治療；四、血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）35mg/dl（0.91mmol/L）和/或甘油三酯（TG）200mg/dl（2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療；五、靜坐生活方式；六、心腦血管疾病患者；七、有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一級親屬；八、有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重4kg）分娩史；九、年齡45周歲；十、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史；十一、體重指數(shù)28kg/的多囊卵巢綜合癥患者；十二、嚴(yán)重精神病和/或長期接受抑郁癥藥物治療患者。第四十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月比較：高血壓高危人群（浙江高血壓規(guī)范）正常高值血壓（收縮壓120139

32、mmHg和/或舒張壓8089mmHg），同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：男性55歲，女性65歲； 超重或肥胖（體重指數(shù)BMI24 kg/m2和/或腰圍男性85cm，女性80cm）； 高血壓家族史（一、二級親屬）； 注：一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹；二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹； 吸煙（累積6個(gè)月以上且每日吸煙支數(shù)1支）； 長期過量飲酒（每日飲白酒100ml且每周飲酒4次）； 長期膳食高鹽（食鹽量10克/日）； 缺乏體力活動; 血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇1

33、.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；(9) 糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。第四十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月43主要內(nèi)容糖尿病篩查隨訪管理隨訪評估分類干預(yù)健康體檢第四十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月44糖尿病篩查途徑：健康體檢、日常診療、專題調(diào)查等對首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.0mmol/L和/或隨機(jī)血糖11.1mmol/L而無糖尿病癥狀者，需不同日復(fù)查明確診斷，不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢查確診采用靜脈血漿血糖

34、作為糖尿病診斷依據(jù) （指尖血不能確診）第四十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月45糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)或隨機(jī)血糖值：有糖尿病癥狀隨機(jī)血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖70mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.lmmol/L（200mg/dl）無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定以明確診斷。糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入葡萄糖負(fù)荷：以75克無水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為

35、82.5克）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服第四十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月46糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖代謝分類標(biāo)準(zhǔn)(WHO，1999)糖代謝分類血糖濃度mmol/L（mg/dl）空腹負(fù)荷后2小時(shí)正常血糖6.1（110）7.8（140）空腹血糖受損(IFG)6.1(110)7.0(126)7.8（140）糖耐量減低(IGT)6.1（110）7.8(140)11.1(200)糖尿病7.0（126）11.1（200）第四十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月47隨訪管理每年要提供至少4次面對面的隨訪有條件地區(qū)根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥（合并癥）情況進(jìn)行分級管理常規(guī)管理：針對血糖控制達(dá)標(biāo)、無

36、并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定的患者，至少3個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測病情控制和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理指導(dǎo)。強(qiáng)化管理：針對血糖控制不達(dá)標(biāo)、有并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定的患者，至少1個(gè)月隨訪1次，嚴(yán)密監(jiān)測病情控制情況，有針對性開展健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評價(jià)。第四十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月48糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)合發(fā)癥微血管并發(fā)癥 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎病 神經(jīng)病變：感覺性包括足部損傷，自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等 高血壓：血壓130/8

37、0mmHg 血脂紊亂 代謝綜合征 高尿酸血癥大血管并發(fā)癥 心血管病 腦血管病 外周動脈疾?。合轮懿∽儼ㄈ毖詽兓继悄虿『螅绻情L期控制不好，容易發(fā)生動脈粥樣硬化，血管變得狹窄或阻塞，而發(fā)生動脈供血不足。供血不足發(fā)生在不同的臟器與組織，可引起不同慢性并發(fā)癥 第四十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月49基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并發(fā)癥的能力欠缺，應(yīng)建議患者定期去大醫(yī)院做并發(fā)癥檢查隨訪過程中應(yīng)對患者的并發(fā)癥進(jìn)行仔細(xì)詢問,目前慢病管理中并發(fā)癥的報(bào)告明顯偏少第四十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月50常見問題14：糖尿病分級問題血糖控制達(dá)標(biāo)如何判斷年末最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)7.0

38、mmol/L有條件地區(qū)可執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：全年有一半及以上的血糖記錄達(dá)標(biāo)新發(fā)現(xiàn)糖尿病患者無并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定的，且血糖偏高一點(diǎn)，可先納入常規(guī)管理第五十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月51隨訪評估糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期及方式癥狀體征生活方式調(diào)查與指導(dǎo)用藥情況轉(zhuǎn)診與回訪第五十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月52常見問題15：腰圍測量不規(guī)范體征：腰圍目前全球仍未對腰圍測量部位達(dá)成共識， 其中常用的有：部位1：腰圍最窄處，一般位于最低肋骨（美國人體測量標(biāo)準(zhǔn)參考手冊）部位2：最低肋骨下緣與髂前上棘連線中點(diǎn)（WHO推薦）部位3：沿右側(cè)腋中線，確定髂骨上緣與第十二肋骨

39、下緣連線的中點(diǎn)，腰部最窄部位（中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南）部位4：肚臍上緣上1厘米水平繞一周測量（建議采用）部位5：繞臍一周測量部位1對于極度消瘦或中心性肥胖的人群位置不只一處；部位2、3體表位置比較難確定第五十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月53測量注意點(diǎn)測量前：被測者身體直立，腹部放松，兩臂自然下垂，雙足分開30-40cm ，測量者立于被測者正前方測量時(shí)：皮尺緊貼而不壓迫皮膚，水平一周，在正常呼氣末時(shí)讀數(shù)，讀數(shù)準(zhǔn)確到1毫米測量后：重復(fù)測量兩遍，如兩次測量誤差大于2厘米，則再測量第三次，分別記錄每次腰圍測量值第五十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月54常見問題16

40、：血糖測量血糖：當(dāng)場測量，或利用患者自報(bào)結(jié)果；一年中需包含空腹血糖和餐后血糖備注：采用電話等隨訪方式時(shí)，血糖等利用患者自報(bào)結(jié)果 免費(fèi)血糖檢測僅提供1年4次，鼓勵(lì)患者增加檢測頻次，盡可能利 用其體檢、醫(yī)院等檢測結(jié)果 建議患者開展糖化血紅蛋白的監(jiān)測第五十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月55常見問題17：飲食評估不規(guī)范主食評估：食物名稱單位重量（生重）大米飯1小標(biāo)準(zhǔn)碗75克（1.5兩）大米飯1大標(biāo)準(zhǔn)碗150克（3兩）大米粥1小標(biāo)準(zhǔn)碗30克（0.6兩）大米粥1大標(biāo)準(zhǔn)碗50克（1兩）濕面條1小標(biāo)準(zhǔn)碗100克（2兩）濕面條1大標(biāo)準(zhǔn)碗150克（3兩）干面條1小標(biāo)準(zhǔn)碗75克（1.5兩）干面條1大標(biāo)

41、準(zhǔn)碗100克（2兩）饅頭1個(gè)100克（2兩）餃子6個(gè)50克（1兩）包子1個(gè)50克（1兩）食物重量折算參照表小標(biāo)準(zhǔn)碗直徑12厘米的碗 大標(biāo)準(zhǔn)碗直徑16厘米的碗 標(biāo)準(zhǔn)盤9寸盤 第五十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月56分類干預(yù)對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并

42、發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，空腹血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L或癥狀危急社區(qū)醫(yī)院不能處理的，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。備注：對血糖控制不滿意的，先要結(jié)合其服藥依從性，若未按照醫(yī)囑規(guī)律服藥，應(yīng)先不急于調(diào)整或轉(zhuǎn)診，教育患者規(guī)律服藥后，若仍不控制，再處理。第五十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月57患者健康體檢要求：患者每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與隨訪結(jié)合體檢內(nèi)容：糖尿病患者：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部、下肢、足背動脈搏動等常規(guī)體格檢查和血糖檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測。有條件

43、地區(qū)建議開展其他血脂等生化檢測、及并發(fā)癥篩查項(xiàng)目。第五十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月58高血壓和糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范補(bǔ)充內(nèi)容糖尿病要求進(jìn)行分級管理要求完成統(tǒng)計(jì)監(jiān)測及報(bào)表血壓或血糖控制效果評估隨訪實(shí)施建議質(zhì)量控制要求第五十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月59監(jiān)測內(nèi)容人口變動情況：人口死亡、遷出和遷入等及時(shí)清理，剔除死亡、遷出、長期外出等人口及時(shí)整理常住信息，隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)不在社區(qū)居住無法完成面訪的患者，及時(shí)設(shè)置成暫不管理或予以剔除危險(xiǎn)因素：三類人群吸煙、飲酒、運(yùn)動、體重指數(shù)、血壓、血糖、血脂等管理與控制：高危人數(shù)、發(fā)現(xiàn)患者數(shù)、管理患者數(shù)、患者治療依從性、血壓/血糖控制情況心腦血