呼吸機相關(guān)性肺炎楊毅描述

1、呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia，VAP) 唐炳儉 8/27/20221第一頁，共四十一頁。內(nèi)容概要概念病原學(xué)危險因素發(fā)病機制診斷治療預(yù)防8/27/20222第二頁，共四十一頁。概念氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)新的肺實質(zhì)感染 醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類型之一 中華外科雜志, 2004, 42:1519-15218/27/20223第三頁，共四十一頁。VAP病死率：24%76%Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit C

2、are Med 2002, 165: 867-9038/27/20224第四頁，共四十一頁。病原學(xué)早發(fā)性VAP(機械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機械通氣5天)：很可能是MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團菌和真菌Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:3884168/27/20225第五頁，共四十一頁。危險因素Chastre J an

3、d Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-9031.年齡大，自身狀況差2.慢性肺疾病者，長期臥床，意識喪失3.有痰不易咳出4.機械通氣時間長，上機前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引致菌群失調(diào)5.消化道細菌易位，長期使用H受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細菌在消化道寄殖。6.近來的研究還將低血壓作為判斷VAP預(yù)后的一個獨立危險因素。 8/27/20226第六頁，共四十一頁。引起感染的病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險因素： 最近9

4、0天內(nèi)住院2天以上； 居住在護理之家或擴大護理機構(gòu)； 家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)； 30天內(nèi)進行過慢性透析治療、家庭傷口護理； 家庭成員攜帶多藥耐藥菌5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:3884168/27/20227第七頁，共四十一頁。發(fā)病機制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導(dǎo)管細菌生物被膜(BF)的形成8/27/20228第八頁，共四十一頁。診 斷判斷是否存在肺炎 依據(jù)病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物8

5、/27/20229第九頁，共四十一頁。診斷方法金標(biāo)準(zhǔn)： 組織病理學(xué)有炎癥反響 肺活組織培養(yǎng)微生物陽性 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用臨床肺部感染評分(CPIS)8/27/202210第十頁，共四十一頁。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時滿足以下兩項或兩項以上：發(fā)熱白細胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75% 8/27/202211第十一頁，共四十一頁。臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS) 指標(biāo)：體溫、血白細胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%

6、，特異性為42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 8/27/202212第十二頁，共四十一頁。簡化的臨床肺部感染評分參數(shù) 數(shù)值 0121體溫， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白細胞，mm-3 4000且 11000 11000 氣道分泌物 少量 中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且無 ARDS 胸片 無浸潤影 彌漫性(或斑片狀)浸潤 局灶性浸潤 注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機械通氣情況下)Luna C, et al. Cr

7、it Care Med, 2003, 31:676-82 8/27/202213第十三頁，共四十一頁。微生物學(xué)診斷 細菌濃度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/ml痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下的多形核白細胞不少于25個，上皮細胞不多于10個)微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏8/27/202214第十四頁，共四十一頁。新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細胞表達的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反響蛋白(CRP)8/27/202215第十五頁，共四十一頁。治 療 加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，

8、防止抗菌藥物過量和減少細菌耐藥8/27/202216第十六頁，共四十一頁。濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用 呼吸道不顯性失水250ml/24h 注: 絕對濕度-每升氣體中所含潮濕氣體的含量 (mgH2O/L) 相對濕度-在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與到達飽和時 應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相比照例 (%) 8/27/202217第十七頁，共四十一頁。人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運動受損-粘液潴留-痰痂-氣道梗阻-肺不張 氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死 肺部感染適宜的溫度和濕度非常重要！8/27/202218第十八頁，共四十一頁。痰液的引流吸痰體位引流8/27/202219第十九頁

9、，共四十一頁。治 療 加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，防止抗菌藥物過量和減少細菌耐藥降階梯治療8/27/202220第二十頁，共四十一頁。初始經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況藥代和藥效學(xué)借鑒2022年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南8/27/202221第二十一頁，共四十一頁。初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原體： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸道G桿菌 大腸

10、埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 推薦抗生素 頭孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星 或氨芐西林/舒巴坦 或厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:3884168/27/202222第二十二頁，共四十一頁。初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原體： MDR病原體銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不動桿菌屬MRSA 嗜肺軍團菌 抗生素聯(lián)合治療 抗假單胞菌頭孢菌素 或 抗假單胞菌碳青霉烯類 或 -內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗假單胞菌氟喹諾酮類 或 氨基糖甙

11、類 利奈唑胺 或萬古霉素或替考拉寧 8/27/202223第二十三頁，共四十一頁。晚發(fā)或MDRHAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗性抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類 Cef1.0-2.0 q8-12h GM7mg/kgd 頭孢他啶2.0 q8h TBM7mg/kgd碳青霉烯 AMK20mg/kgd IMP0.5 q6h或1.0 q8h抗PA-FQS MEP1.0 q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kg q12h Cef/Sul2 q8h PiP/Taz4.5 q6h利奈唑胺600mg q12hAm J Respir

12、Crit Care Med, 2005, 171:3884168/27/202224第二十四頁，共四十一頁。治療 加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，防止抗菌藥物過量和減少細菌耐藥8/27/202225第二十五頁，共四十一頁。防止抗菌藥物過量確定不是感染：停用抗菌藥物致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物 窄譜 抗菌藥物聯(lián)合 單用療程8/27/202226第二十六頁，共四十一頁。CPIS在VAP診治中的應(yīng)用肺部浸潤采取不適宜的抗菌藥物治療非常常見限制抗菌藥物的過度使用排除標(biāo)準(zhǔn): 艾滋病、化療誘導(dǎo)的中性粒細胞減少、 小于18歲的患者 、外科預(yù)防性抗菌藥物使用、喹諾

13、酮過敏Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-5118/27/202227第二十七頁，共四十一頁。CPIS在VAP診治中的應(yīng)用 結(jié)果CPIS組（n39)常規(guī)組（n42）P值抗菌藥物3d28%97%0.0001抗菌藥物天數(shù) 3.09.80.0001平均抗菌藥物花費$259$6400.0001耐藥/二重感染14380.017ICU住院天數(shù)9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-5118/27/202228第二十

14、八頁，共四十一頁。BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素101例臨床診斷VAP，BALF培養(yǎng)陰性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%雙肺浸潤影 臨床診斷VAP前機械通氣時間: (2.9 1.9)天停用抗生素標(biāo)準(zhǔn)：確定為非感染因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞臨床病癥改善，提示感染控制(低CPIS)體溫38.3WBC250 mmHgKollef et al. Chest 2005, 128:27068/27/202229第二十九頁，共四十一頁。BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培養(yǎng)陰性, 停用抗生素, 病死率無明顯差異可在72小時內(nèi)停用抗菌藥物

15、！Kollef et al. Chest 2005, 128:27068/27/202230第三十頁，共四十一頁。VAP：8天療程是否可行？目的： 明確對于微生物證實的VAP患者8天抗菌藥物療程相對于15天而言是否同樣有效？設(shè)計： 前瞻性隨機多中心雙盲臨床研究分組： 51 法國ICU， 401 VAP 患者(定量培養(yǎng) 197 患者 - 8 天療程 204 患者 - 15天療程Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-988/27/202231第三十一頁，共四十一頁。VAP： 8天療程是否可行？8天療程組15天療程組P28天病死率18.8%17.2%0.05復(fù)發(fā)感染率

16、28.9%26.0%0.05無抗菌藥物天數(shù)13.18.70.001多藥耐藥菌出現(xiàn)率42.1%62.0%0.04非發(fā)酵菌治療失敗率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-988/27/202232第三十二頁，共四十一頁。哪些VAP患者不適合8天療程？免疫缺陷患者起始抗菌藥物治療無效者多藥耐藥菌感染者復(fù)發(fā)風(fēng)險高患者8/27/202233第三十三頁，共四十一頁。Day 1 留取微生物標(biāo)本 開始經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體) Day13臨床評估(簡化CPIS) 臨床病癥改善 Day 3 微生物檢查結(jié)果微生物培養(yǎng)陰性簡化CPIS5 停

17、用抗生素微生物培養(yǎng)陽性非MDR) 降階梯治療 廣譜窄譜 聯(lián)合單用 療程 78天微生物培養(yǎng)陽性MDR) 必要時調(diào)整抗菌藥物 盡可能降階梯治療 療程 1015天 注意單位隔離 VAP的抗菌藥物治療方案Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98Kollef et al. Chest 2005, 128:27068/27/202234第三十四頁，共四十一頁。內(nèi)容概要概念病原學(xué)危險因素發(fā)病機制診斷治療預(yù)防8/27/202235第三十五頁，共四十一頁。VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護理與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防

18、，防止長時間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺和應(yīng)用空腸營養(yǎng)與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位( 3045)，應(yīng)用動力翻身床邱海波 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 20048/27/202236第三十六頁，共四十一頁。VAP的非抗生素防治策略與人工氣道相關(guān)策略：防止經(jīng)鼻插管，維持適宜的氣囊壓力(2530cmH2O) 和持續(xù)聲門下吸引；機械通氣相關(guān)策略：防止頻繁更換呼吸機管路，防止過度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評估拔管可能；其它措施：如強化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強劑等。邱海波 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 20048/27/202237第三十七頁，共四十一頁。VAP的預(yù)防頭部抬高 3045口腔護理 q6h每日間斷喚醒預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓Critical Care 20078/27/202238第三十八頁，共四十一頁。小 結(jié)VAP診斷多采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡化CPIS評分可用于協(xié)助診斷和指導(dǎo)抗菌藥物療程VAP初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療非常重要，病程中需密切監(jiān)測微生物學(xué)變化，以指導(dǎo)