腦外傷護理查房

1、 顱腦外傷病人的護理查房查房目的：通過本次查房學習顱腦外傷的 相關知識并能運用相關知識護 理患者查房時間：查房地點：ICU科示教室參加人員：ICU科全體護理人員顱腦外傷解釋顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙；顱腦外傷病情復雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術治療。 護理查房內容概要1.病史匯報 2.護理評估3.護理查體4.護理計劃5.問題討論6.相關知識提升 病史匯報

2、 1床患者謝星星， 男，44歲，于2014-04-10因“車禍致昏迷近4小時”入院。入院后急查頭部CT示“腦疝形成，右側顳頂部硬膜外、硬膜下血腫，廣泛性腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血，顱骨骨折，顱底骨折”，胸部CT提示：“雙肺可見斑片狀、條索狀高密度影”，腹部CT提示未見明顯異常。并行右側鎖骨下靜脈置管并監(jiān)測中心靜脈壓，（當天）12：00在氣管插管全麻下行“顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術”。手術順利，術中出血約400毫升，輸血同型濃縮紅細胞3u,輸同型血漿150ml。術后自主呼吸恢復好，生命體征平穩(wěn)。安返ICU病室監(jiān)護各項生命體征，行氣管插管吸氧吸痰，胃腸減壓、留置尿管、記出入水量，監(jiān)測血壓血糖，維持

3、水電解質酸堿平衡。同時給予抗感染、營養(yǎng)神經、改善微循環(huán)，護胃、護肝等對癥治療。 病史匯報臨床最后診斷：一、創(chuàng)傷性特重型顱腦損傷：1.腦疝；2.廣泛性腦挫裂傷；3.右側顳部硬膜外血腫；4.右側硬膜下血腫；5.雙側額部腦內血腫；6.蛛網膜下腔出血；7.顱骨骨折；8.顱底骨折；9.頭皮血腫；二、閉合性胸外傷：雙肺挫裂傷護理評估四史現病史：患者因“車禍致昏迷近4小時”入院，傷后未進食、水，有小便失禁，未解大便。急診在全麻下行雙側顱內血腫清除去骨瓣減壓+右顳頂葉硬膜外血腫清除鉆孔引流術，手術順利，術后中度昏迷狀態(tài)，呼之不能睜眼，無遵囑動作。術后按ICU特護護理，監(jiān)測生命體征，同時給予抗感染、護腦、護胃等

4、對癥處理。既往史：平素健康狀況良好， 否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史 ， 否認“高血壓”、“糖尿病”等病史 ， 否認手術史 ， 否認外傷史 ， 否認輸血史 ， 否認藥物、食物過敏史 ， 預防接種隨當地進行 。個人史：生于湖南耒陽市，久居于本地， 無疫區(qū)居住史 ， 無疫水、疫源接觸史 ， 無放射物、毒物接觸史 ， 無毒品接觸史 ， 無吸煙史 ， 無飲酒史 ，無冶游史。家族史：父母健在，兄弟姐妹均體健 ，具體不詳， 家族中無遺傳病史 。五方面（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好） 因患者暫無語言能力，無法評估六心理社會狀態(tài)（包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對疾病的認識、性格及交往能力、家庭

5、關系、經濟狀況） 因患者暫無語言能力，無法評估 護理查體 T:36.8-39.0，P:85-120次/分，BP:120-150/75-105mmHg，R:18-25次/分，自主呼吸恢復，經氣管插管吸氧3升/分，經皮血氧飽和度在95%以上，中心靜脈壓8-12厘米水柱。禁食，無肛門排氣排糞，留置導尿，尿色淡黃，尿量約50-150毫升/小時。頭部外觀明顯腫脹，手術傷口敷料包扎固定，少量滲血，右側顳頂部可見兩根引流管，左側可見一根引流管，引流管均引流通暢，引流出少量血性液體，雙眼球結膜無明顯水腫、充血，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，雙側瞳孔反射消失,眼球無游動。鼻腔可見血痂附著，左側鼻腔仍有少量

6、血性液體流出，口唇無發(fā)紺，經口氣管插管，經氣管插管可吸出少量灰色痰液，頸項強直。胸廓無明顯畸形，雙肺野呼吸音稍弱，可聞及少量干濕性羅音。心界不大，心律齊。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，全腹無明顯腹肌緊張及明顯包塊，腸鳴音0次/分。四肢無自主反應，強痛刺激肢體異常屈曲，肌張力偏高，左側巴彬斯基征可疑陽性。護理計劃護理診斷1：腦疝 與腦外傷導致的顱高壓有關護理診斷2：清理呼吸道無效 與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤 積有關護理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護理診斷4：營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與腦損傷后高代謝高熱等有關護理診斷5：有廢用綜合征的危險 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長 期

7、臥床有關護理診斷6：自理缺陷 與意識障礙有關 護理計劃護理診斷1：潛在并發(fā)癥：腦疝護理目標：患者出現腦疝征象時能被及時發(fā)現和處理護理措施體位：抬高床頭30，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應警惕腦疝發(fā)生；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓增高表現，注意最近一次的 CT 掃描結果；遵醫(yī)囑采用降低顱內壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；避免造成顱內壓驟然增高的因素：躁動，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。 護理計劃護理診斷2：清理呼吸道無效

8、與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤 積有關護理目標：預防窒息及呼吸道感染的發(fā)生護理措施：保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間15秒，防止腦缺氧。 痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內滴藥每小時1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理。 給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道。 護理計劃護理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿、消化系及顱內感染）護理目標：及時發(fā)現并控制感染，防止因感染造成

9、的器官衰竭甚至死亡。護理措施：定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現體溫變化；保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理、嚴格無菌操作；加強會陰部護理，夾閉導尿管并定時放尿以訓練膀胱儲尿功能，注意觀察大小便的顏色、性狀和量；體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；給予敏感抗生素抗感染治療。護理計劃護理診斷5：有廢用綜合征的危險 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長 期臥床有關護理目標：病人未出現因活動受限引起的并發(fā)癥護理措施：壓瘡的預防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：每日做四肢關節(jié)被動活動及肌肉按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。讓患者能活

10、動的肢體做主動運動。護理計劃護理診斷4：營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與腦損傷后高代謝高熱等有關護理目標：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好（體重或皮下脂肪在正常范圍）護理措施： 定期評估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質等，以便及時調整營養(yǎng)素的供給量和配方； 腸內外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復后，逐步過渡至腸內營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應預防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。護理計劃護理診斷6：自理缺陷 與意識障礙有關護理目標：患者日常生活得到護理護理措施：做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。大小便后及時清潔肛周及

11、會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。 協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。 嚴格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。 問題討論1.顱內高壓的典型臨床表現及護理要點？2.患者血漿蛋白，血糖，電解質在正常范圍，體重無法稱重，是否有更好的方法評估營養(yǎng)狀況？傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應，可出現中等程度發(fā)熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現體溫不升或中樞性高熱；傷后數日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。血壓升高 、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內壓升高。 傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側瞳孔散大，對光反應消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現。顱腦術后出血易發(fā)生在術后24h內；腦水腫一般在術后 4872h達高峰。因此，術后 3d內監(jiān)測顱內壓極具臨床意義。 相關知識提升腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預后呈正相關，即傷后血糖值越高，腦組織損傷重 ，預后越差。顱腦損傷后血糖升高是應激反應的結果。通常應將血糖控制在8.1mmol/L以下，傷后應盡量減少糖水的輸入 以往診斷外傷性顱內血腫常依賴于進行性意識障礙加重，一側瞳孔散大，對光反應消失，