腦外傷護(hù)理查房

1、 顱腦外傷病人的護(hù)理查房查房目的：通過(guò)本次查房學(xué)習(xí)顱腦外傷的 相關(guān)知識(shí)并能運(yùn)用相關(guān)知識(shí)護(hù) 理患者查房時(shí)間：查房地點(diǎn)：ICU科示教室參加人員：ICU科全體護(hù)理人員顱腦外傷解釋顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開(kāi)放性和閉合性損傷；常見(jiàn)的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識(shí)、思維、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙；顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術(shù)治療。 護(hù)理查房?jī)?nèi)容概要1.病史匯報(bào) 2.護(hù)理評(píng)估3.護(hù)理查體4.護(hù)理計(jì)劃5.問(wèn)題討論6.相關(guān)知識(shí)提升 病史匯報(bào)

2、 1床患者謝星星， 男，44歲，于2014-04-10因“車(chē)禍致昏迷近4小時(shí)”入院。入院后急查頭部CT示“腦疝形成，右側(cè)顳頂部硬膜外、硬膜下血腫，廣泛性腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱骨骨折，顱底骨折”，胸部CT提示：“雙肺可見(jiàn)斑片狀、條索狀高密度影”，腹部CT提示未見(jiàn)明顯異常。并行右側(cè)鎖骨下靜脈置管并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，（當(dāng)天）12：00在氣管插管全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”。手術(shù)順利，術(shù)中出血約400毫升，輸血同型濃縮紅細(xì)胞3u,輸同型血漿150ml。術(shù)后自主呼吸恢復(fù)好，生命體征平穩(wěn)。安返ICU病室監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，行氣管插管吸氧吸痰，胃腸減壓、留置尿管、記出入水量，監(jiān)測(cè)血壓血糖，維持

3、水電解質(zhì)酸堿平衡。同時(shí)給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)，護(hù)胃、護(hù)肝等對(duì)癥治療。 病史匯報(bào)臨床最后診斷：一、創(chuàng)傷性特重型顱腦損傷：1.腦疝；2.廣泛性腦挫裂傷；3.右側(cè)顳部硬膜外血腫；4.右側(cè)硬膜下血腫；5.雙側(cè)額部腦內(nèi)血腫；6.蛛網(wǎng)膜下腔出血；7.顱骨骨折；8.顱底骨折；9.頭皮血腫；二、閉合性胸外傷：雙肺挫裂傷護(hù)理評(píng)估四史現(xiàn)病史：患者因“車(chē)禍致昏迷近4小時(shí)”入院，傷后未進(jìn)食、水，有小便失禁，未解大便。急診在全麻下行雙側(cè)顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓+右顳頂葉硬膜外血腫清除鉆孔引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后中度昏迷狀態(tài)，呼之不能睜眼，無(wú)遵囑動(dòng)作。術(shù)后按ICU特護(hù)護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)給予抗感染、護(hù)腦、護(hù)胃等

4、對(duì)癥處理。既往史：平素健康狀況良好， 否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史 ， 否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”等病史 ， 否認(rèn)手術(shù)史 ， 否認(rèn)外傷史 ， 否認(rèn)輸血史 ， 否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史 ， 預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行 。個(gè)人史：生于湖南耒陽(yáng)市，久居于本地， 無(wú)疫區(qū)居住史 ， 無(wú)疫水、疫源接觸史 ， 無(wú)放射物、毒物接觸史 ， 無(wú)毒品接觸史 ， 無(wú)吸煙史 ， 無(wú)飲酒史 ，無(wú)冶游史。家族史：父母健在，兄弟姐妹均體健 ，具體不詳， 家族中無(wú)遺傳病史 。五方面（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好） 因患者暫無(wú)語(yǔ)言能力，無(wú)法評(píng)估六心理社會(huì)狀態(tài)（包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、性格及交往能力、家庭

5、關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況） 因患者暫無(wú)語(yǔ)言能力，無(wú)法評(píng)估 護(hù)理查體 T:36.8-39.0，P:85-120次/分，BP:120-150/75-105mmHg，R:18-25次/分，自主呼吸恢復(fù)，經(jīng)氣管插管吸氧3升/分，經(jīng)皮血氧飽和度在95%以上，中心靜脈壓8-12厘米水柱。禁食，無(wú)肛門(mén)排氣排糞，留置導(dǎo)尿，尿色淡黃，尿量約50-150毫升/小時(shí)。頭部外觀明顯腫脹，手術(shù)傷口敷料包扎固定，少量滲血，右側(cè)顳頂部可見(jiàn)兩根引流管，左側(cè)可見(jiàn)一根引流管，引流管均引流通暢，引流出少量血性液體，雙眼球結(jié)膜無(wú)明顯水腫、充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，雙側(cè)瞳孔反射消失,眼球無(wú)游動(dòng)。鼻腔可見(jiàn)血痂附著，左側(cè)鼻腔仍有少量

6、血性液體流出，口唇無(wú)發(fā)紺，經(jīng)口氣管插管，經(jīng)氣管插管可吸出少量灰色痰液，頸項(xiàng)強(qiáng)直。胸廓無(wú)明顯畸形，雙肺野呼吸音稍弱，可聞及少量干濕性羅音。心界不大，心律齊。腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)明顯腹肌緊張及明顯包塊，腸鳴音0次/分。四肢無(wú)自主反應(yīng)，強(qiáng)痛刺激肢體異常屈曲，肌張力偏高，左側(cè)巴彬斯基征可疑陽(yáng)性。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷1：腦疝 與腦外傷導(dǎo)致的顱高壓有關(guān)護(hù)理診斷2：清理呼吸道無(wú)效 與意識(shí)障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤 積有關(guān)護(hù)理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護(hù)理診斷4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理診斷5：有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng) 期

7、臥床有關(guān)護(hù)理診斷6：自理缺陷 與意識(shí)障礙有關(guān) 護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷1：潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理目標(biāo)：患者出現(xiàn)腦疝征象時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施體位：抬高床頭30，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線(xiàn)上；密切觀察及記錄病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生；觀察有無(wú)腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的 CT 掃描結(jié)果；遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過(guò)度換氣，冬眠低溫治療；避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動(dòng)，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。 護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷2：清理呼吸道無(wú)效

8、與意識(shí)障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤 積有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防窒息及呼吸道感染的發(fā)生護(hù)理措施：保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間15秒，防止腦缺氧。 痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。氣管插管者，注意無(wú)菌操作，做好氣管插管護(hù)理。 給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。 護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿、消化系及顱內(nèi)感染）護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制感染，防止因感染造成

9、的器官衰竭甚至死亡。護(hù)理措施：定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理、嚴(yán)格無(wú)菌操作；加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱儲(chǔ)尿功能，注意觀察大小便的顏色、性狀和量；體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；給予敏感抗生素抗感染治療。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷5：有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng) 期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)因活動(dòng)受限引起的并發(fā)癥護(hù)理措施：壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：每日做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌肉按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。讓患者能活

10、動(dòng)的肢體做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)維持良好（體重或皮下脂肪在正常范圍）護(hù)理措施： 定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素的供給量和配方； 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)：早期腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐步過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無(wú)腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當(dāng)患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷6：自理缺陷 與意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者日常生活得到護(hù)理護(hù)理措施：做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、擦浴等。大小便后及時(shí)清潔肛周及

11、會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。 協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專(zhuān)人守護(hù)。 嚴(yán)格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。 問(wèn)題討論1.顱內(nèi)高壓的典型臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)？2.患者血漿蛋白，血糖，電解質(zhì)在正常范圍，體重?zé)o法稱(chēng)重，是否有更好的方法評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況？傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。血壓升高 、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內(nèi)壓升高。 傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。顱腦術(shù)后出血易發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)；腦水腫一般在術(shù)后 4872h達(dá)高峰。因此，術(shù)后 3d內(nèi)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓極具臨床意義。 相關(guān)知識(shí)提升腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預(yù)后呈正相關(guān)，即傷后血糖值越高，腦組織損傷重 ，預(yù)后越差。顱腦損傷后血糖升高是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。通常應(yīng)將血糖控制在8.1mmol/L以下，傷后應(yīng)盡量減少糖水的輸入 以往診斷外傷性顱內(nèi)血腫常依賴(lài)于進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，