2022醫(yī)學(xué)課件健康評估的思維方法

1、健康評估的思維方法廣博的醫(yī)學(xué)知識、靈活敏捷的思維、符合邏輯的分析是正確診斷疾病必備的條件。第一頁，共二十二頁。評估思維的十個(gè)步驟從解剖來看，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理來看，有何功能改變？從病理來看，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。考慮幾個(gè)可能的致病原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。第二頁，共二十二頁。提出12個(gè)特殊的假說。檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的病癥、體征。尋找特殊的病癥、體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小疾病范圍，考慮疾病的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。第三頁，共二十二頁。評估思維的根本原那么實(shí)事求是的原那么一元論原那么用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原那么簡化思維程序的原那么第四

2、頁，共二十二頁。實(shí)事求是的原那么在疾病的過程中，偏離一般規(guī)律的個(gè)體化表現(xiàn)經(jīng)常存在，護(hù)士在評估時(shí)必須盡力掌握第一手資料。要正確地對待客觀臨床資料。不能根據(jù)自己的知識范圍和局部的經(jīng)驗(yàn)任意取舍，勉強(qiáng)納入自己理解的框架之中。第五頁，共二十二頁。一元論原那么即單一病理學(xué)原那么，就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原那么。在臨床實(shí)際中，同時(shí)存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的機(jī)率是很少的。當(dāng)經(jīng)證實(shí)確有幾種疾病同時(shí)存在時(shí)，也應(yīng)實(shí)事求是，分清主次、輕重和緩急，不必勉強(qiáng)以“一元論解釋。第六頁，共二十二頁。用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原那么這種選擇原那么符合概率分布的根本原理，可以減少誤診的時(shí)機(jī)。疾病的發(fā)病率可受多種因

3、素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當(dāng)幾種疾病可能性同時(shí)存在的情況下，要首先考慮常見病、多發(fā)病，其次再考慮罕見病。第七頁，共二十二頁。簡化思維程序的原那么參照疾病的多種表現(xiàn)，逐一對照、逐一排除，抓住關(guān)鍵和特征，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個(gè)最小范圍中去選擇最大可能的診斷。在急診重癥病例，只有按此原那么迅速建立診斷的假設(shè)，才能及時(shí)決定進(jìn)一步診療的方向。第八頁，共二十二頁。首先考慮器質(zhì)性疾病，然后考慮功能性疾病，以免延誤器質(zhì)性疾病的治療，給患者帶來不可彌補(bǔ)的損失。還應(yīng)注意器質(zhì)性疾病可能與功能性疾病并存，此時(shí)亦應(yīng)重點(diǎn)考慮器質(zhì)性疾病的診斷。首先考慮可治的疾病，以便早期及時(shí)地予以恰當(dāng)?shù)奶幚?。?/p>

4、不可治的或預(yù)后不良的疾病亦不能忽略。第九頁，共二十二頁。在發(fā)病因素分析中，應(yīng)警惕見病不見人的弊端。疾病的表現(xiàn)雖各有獨(dú)特的規(guī)律，但患病的主體是人，同樣的疾病在不同患者身上表現(xiàn)會(huì)有很大的差異?；颊叩哪挲g、性別、體質(zhì)、生活環(huán)境、營養(yǎng)條件、心理狀態(tài)、文化程度都會(huì)對發(fā)病產(chǎn)生影響。第十頁，共二十二頁。臨床上常見的誤診、漏診原因病史資料不完整、不確切，未能反映疾病進(jìn)程和動(dòng)態(tài)，以及個(gè)體的特征，因而難以作為診斷的依據(jù)。也可能由于資料失實(shí)，分析取舍不當(dāng)。觀察不細(xì)致或檢驗(yàn)結(jié)果誤差。臨床觀察和體格檢查中遺漏關(guān)鍵征象，不加分析地依賴檢驗(yàn)結(jié)果或?qū)z驗(yàn)結(jié)果解釋錯(cuò)誤，都可能得出錯(cuò)誤的結(jié)論。第十一頁，共二十二頁。先入為主，主觀

5、臆斷，阻礙了客觀而全面地搜集和分析資料。某些病例的經(jīng)驗(yàn)或錯(cuò)誤的印象占據(jù)了思維的主導(dǎo)地位，致使判斷偏離了疾病的本質(zhì)。醫(yī)學(xué)知識缺乏，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。由于任何一種疾病的臨床表現(xiàn)都各不相同，因此醫(yī)學(xué)是一門不確定的科學(xué)和什么都可能的藝術(shù)。第十二頁，共二十二頁。被誤診的梗阻性黃疸患者 患者,男,60歲,因發(fā)現(xiàn)黃疸3個(gè)月,伴惡心、嘔吐、食欲減退,到北京求治。曾先后在4家有名的醫(yī)院門診做過多種檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)膽紅質(zhì)明顯增高,以直接為主,伴有轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶及堿性磷酸酶等增高。影像學(xué)檢查(肝掃描、B超等)示“胰頭腫大,結(jié)構(gòu)紊亂,故各醫(yī)院均診斷為胰頭癌。 第十三頁，共二十二頁。其后,經(jīng)北京醫(yī)院收入病房。復(fù)查以上各

6、項(xiàng)檢查,結(jié)果相似。胃腸造影見十二指腸圈擴(kuò)大,CT見胰頭部有肯定的“占位性病變。胰膽管造影顯示:胰膽管梗阻,造影劑反流。符合胰頭癌所見。住院期間,患者突發(fā)消化道大量出血。急請外科會(huì)診,認(rèn)為胰頭癌消化道廣泛轉(zhuǎn)移,不能手術(shù)。次日,病人偏癱,繼而昏迷。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診,認(rèn)為胰頭癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移,未提出處理意見。同日,病人死亡。第十四頁，共二十二頁。對本患者, 主管醫(yī)生認(rèn)為診斷明確,處理無誤。按常例與家屬談話,爭取尸體解剖。家屬表示,醫(yī)生確實(shí)已對病人盡了全力,非常感謝。且家在外地,尸體不可能送回家,同意尸解。完全出人意外的是, 尸解結(jié)果證明,病人并無胰頭癌或其他腫瘤。于十二指腸后壁有一口小而深大的潰瘍,慢性穿透至

7、胰頭部,引起該處化學(xué)性炎癥。十二指腸潰瘍內(nèi),有一動(dòng)脈被腐蝕穿破,腸腔內(nèi)有大量血液。腦組織無明顯異常發(fā)現(xiàn)。第十五頁，共二十二頁。此病例曾在院外做臨床病理討論。由于病歷摘要中已提到胰頭癌,發(fā)言的醫(yī)生們根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn),考慮如果不是胰頭癌,可能會(huì)是何種異常。但都未進(jìn)行全盤考慮,大多認(rèn)為是肝癌、膽管癌、壺腹癌等。待病理科“揭曉后,都感到意外。病理科解釋:影像科室所見胰頭腫大,結(jié)構(gòu)紊亂,是化學(xué)性胰頭炎；消化道出血是潰瘍所致；偏癱及昏迷是因出血所致急性腦貧血,而非腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。第十六頁，共二十二頁。專家提示回憶臨床過程,有一些在病歷摘要中已經(jīng)寫上、但被忽略了的重要情況。例如,報(bào)告了歷次膽紅質(zhì)化驗(yàn)結(jié)果,說明患者

8、雖有梗阻性黃疸,但并非持續(xù)存在,更非日見加重,而是忽輕忽重,甚至忽有忽無。強(qiáng)烈提示不像癌性梗阻。經(jīng)治醫(yī)生及參加討論的醫(yī)生們似乎都特別重視“先進(jìn)的影像學(xué)檢查,而無視了實(shí)驗(yàn)室檢查所見。第十七頁，共二十二頁。包括做胰膽管造影的醫(yī)生,他的十二指腸鏡當(dāng)然從十二指腸通過。雖然可能由于潰瘍部位較隱蔽、口小、有黏液附著等原因,不易看清,但也不能排除存在“先入為主的影響,以致未能一步步仔細(xì)觀察而“直奔十二指腸大乳頭。造影劑反流僅提示梗阻,原因可能有多種,并非一定是癌。在這方面,醫(yī)生們的思路顯然比較局限。第十八頁，共二十二頁。最重要的是,病人存在的主要是潰瘍病,是一種完全可望治愈的疾病?？梢栽O(shè)想,如果未做任何檢查

9、,前來急診,醫(yī)生對于這種原因不明的消化道出血患者,會(huì)優(yōu)先考慮潰瘍的存在，并極有可能采取剖腹探查手術(shù)。從而比較順利地使他得到滿意療效,免于死亡。僅僅是因?yàn)橛跋裨\斷一再提示胰頭癌,才使外科醫(yī)生對手術(shù)產(chǎn)生了顧慮,而內(nèi)科醫(yī)生也因此沒有提出手術(shù)的要求,以致喪失了治病救命時(shí)機(jī)。第十九頁，共二十二頁。是否可以說這完全是影像科室的誤導(dǎo)呢? 影像科室雖然有一定的責(zé)任,但他們主要是報(bào)告影像所見,不大了解臨床情況。關(guān)鍵在于主管醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床,來衡量那些報(bào)告的可信程度,分析它的意義。醫(yī)生要善于應(yīng)用各種診療手段但是,醫(yī)生決(絕)不能成為它們的奴隸。第二十頁，共二十二頁。先進(jìn)儀器應(yīng)該能夠有助于醫(yī)生的臨床思維,提供更加客觀的影像或數(shù)據(jù),彌補(bǔ)醫(yī)生直接診斷之缺乏,從而提高診療水平。但從這個(gè)病例看,由于醫(yī)生沒有很好地分析思考,影像檢查所見反而成了束縛醫(yī)生思維的框框,起了消極作用。這種教訓(xùn),是值得認(rèn)真吸取的。第二十一頁，共二十二頁。內(nèi)容總結(jié)健康評估的思維方法?？s小疾病范圍，考慮疾病的最大可能性。當(dāng)經(jīng)證實(shí)確有幾種疾病同時(shí)存在時(shí)，也應(yīng)實(shí)事求是，分清主次、輕重和緩急，