婦產(chǎn)科晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告匯編3篇

1、 婦產(chǎn)科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日宮頸癌的治療預(yù)后治療根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件等綜合考慮制定適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案。采用以手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。一.手術(shù)治療手術(shù)主要用于早期宮頸癌患者。常用術(shù)式有：全子宮切除術(shù)；次廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；腹主動(dòng)脈旁淋巴切除或取樣。年輕患者卵巢正?？杀Ａ?。對要求保留生育功能的年輕患者，屬于特別早期的可行宮頸錐形切除術(shù)或根治性宮頸切除術(shù)。根據(jù)患者不同分期選用不同的術(shù)式。二.放射

2、治療適用于：中晚期患者；全身情況不適宜手術(shù)的早期患者；宮頸大塊病灶的術(shù)前放療；手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。三.化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，近年也采用手術(shù)聯(lián)合術(shù)前新輔助化療（靜脈或動(dòng)脈灌注化療）來縮小腫瘤病灶及控制亞臨床轉(zhuǎn)移，也用于放療增敏。常用化療藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇、博來霉素、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶等。預(yù)后與臨床期別、病理類型等密切相關(guān)。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。宮頸腺癌早期易有淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對較差?？偠灾?，早期治療預(yù)后較好。預(yù)防1.普及防癌知識(shí)，開展性衛(wèi)生教育，提倡晚婚少育。2.重視高危因素及高危人群，有異常癥狀者及時(shí)就醫(yī)。3.早期發(fā)現(xiàn)及診治宮頸上皮內(nèi)瘤變，阻斷宮頸

3、浸潤癌發(fā)生。4.健全及發(fā)揮婦女防癌保健網(wǎng)的作用，開展宮頸癌篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。宮頸微偏腺癌病例分析患者女，45歲。因反復(fù)月經(jīng)周期縮短半年，于2015年9月份在當(dāng)?shù)貗D保院檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊（自訴約5cm大?。?，常規(guī)宮頸癌篩查未發(fā)現(xiàn)明確腫瘤病變，未予任何治療，定期行超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊有增大趨勢；自訴2015年10月當(dāng)?shù)貗D保院行宮頸4次活檢，病理未提示癌變；10月份于我院行PET-CT檢查提示P-J綜合征致小腸及結(jié)腸多發(fā)炎癥、息肉。自覺平素偶有下腹痛，呈陣發(fā)性脹痛，休息后好轉(zhuǎn)，無同房后不規(guī)則陰道流血，既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期縮短后經(jīng)量及經(jīng)期未變化。2016年4月5日入我院，彩超提示：宮

4、腔內(nèi)高回聲，性質(zhì)待查，左側(cè)卵巢無回聲，左側(cè)附件區(qū)迂曲管狀無回聲，輸卵管積液可能，盆腔偏右側(cè)混合性包塊；盆腔MR平掃+增強(qiáng)：宮頸右后壁可見一團(tuán)塊狀囊實(shí)性異常信號(hào)影，邊界尚清，實(shí)性部分呈混雜等T1信號(hào)影，T2WI抑脂序列顯示高信號(hào)影，DWI呈混雜稍高信號(hào)，ADC值稍減低，Gd-DTPA增強(qiáng)后實(shí)性部分呈不均勻強(qiáng)化，囊性部分未見強(qiáng)化，雙側(cè)附件區(qū)域均有囊狀長T1長T2信號(hào)影，邊界尚清，增強(qiáng)后壁見較均勻強(qiáng)化，其內(nèi)未見強(qiáng)化，考慮宮頸癌并液化、壞死囊變，建議活檢明確；兩側(cè)附件區(qū)囊性占位，考慮卵巢囊腫可能；子宮底后壁肌瘤；宮腔少量積液，盆腔少量積液。女性腫瘤相關(guān)抗原陰性。婦檢：外陰：已婚已產(chǎn)式；陰道：暢，少量血

5、污；宮頸：肥大，質(zhì)硬，中度糜爛，下唇糜爛呈顆粒狀，有觸血；宮體：前位，稍大，無壓痛；附件：子宮后方偏右側(cè)可觸及一5cm7cm大小包塊，邊界欠清，活動(dòng)度差，無壓痛。左側(cè)附件區(qū)增厚，無壓痛。既往史：近半年有6次腸鏡下腸息肉摘除手術(shù)史；有P-J綜合征家族史；生育史：1-0-0-1，25歲時(shí)孕足月順產(chǎn)一男胎；月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)律，15，34/30，無痛經(jīng)。手術(shù)及病理：全麻下行剖腹探查+全子宮切除+雙附件切除術(shù)，術(shù)中見宮體形態(tài)正常，頸管增粗，膨隆，約9cm8cm大小，質(zhì)硬，右卵巢增大，約6cm5cm大小，左輸卵管增粗、迂曲，約3cm6cm大小，傘端閉鎖，左卵巢、右輸卵管未見明顯異常（圖15）。病理檢查示

6、：鏡下見分化良好的腺體呈簇狀分布，有輕到中度的核異型，部分呈乳頭狀生長，在間質(zhì)內(nèi)浸潤性生長，脈管內(nèi)可見癌栓侵犯（圖6）。免疫組織化學(xué)染色：瘤細(xì)胞CEA（部分+）、P16（-）、P53（部分+）、EGFR（-）、VEGF（+）、TOPO-II（部分+）、ERCC1（+）、Ki-67（+）30%。病理診斷：宮頸微偏腺癌。討論宮頸微偏腺癌（MDA），又被稱為惡性腺瘤（adenoma），是宮頸癌的特殊類型，為分化良好的腫瘤，然而在生物學(xué)行為上具有高度的侵襲性。該類腫瘤的發(fā)病率低，只占宮頸腺癌的1%3%，平均發(fā)病年齡為40歲左右，本例為45歲，由于早期容易誤診及漏診，多數(shù)患者確診時(shí)已是中晚期，錯(cuò)過了最佳

7、的治療時(shí)間，預(yù)后較差。目前認(rèn)為，子宮頸內(nèi)腺體小葉樣增生（lobularendocervicalglandularhyperplasia，LEGH）是子宮微偏腺癌的癌前病變?，F(xiàn)有的報(bào)導(dǎo)認(rèn)為，在宮頸微偏腺癌患者中，其免疫組化的癌胚抗原（CEA）染色均為陽性或者部分陽性，本例符合。目前宮頸微偏腺癌發(fā)病原因尚不明確，考慮可能與peutz-jeghers綜合征有關(guān)，因本例患者有P-J綜合征家族史，是皮膚粘膜黑斑合并有消化道息肉的常染色體顯性遺傳性病變，魏云霞等也提到過這種可能性。MDA在臨床上主要癥狀表現(xiàn)為白帶稀薄，無異味，陰道有大量的排液并且有不規(guī)則流血癥狀，發(fā)生性行為后會(huì)出血和腹部隱痛，但本例患者自

8、覺平素偶有下腹痛，呈陣發(fā)性脹痛，休息后好轉(zhuǎn)，無明顯陰道排液及不規(guī)則流血癥狀，無同房后不規(guī)則陰道流血。故出現(xiàn)宮頸腫塊在只有腹痛而無其它臨床表現(xiàn)的情況下也應(yīng)考慮到宮頸微偏腺癌的可能。病理特點(diǎn)：宮頸內(nèi)可見大小不等囊腔；腺體核異型不顯著，容易忽略；細(xì)胞學(xué)上近乎良性的表現(xiàn)，但生物學(xué)行為具有高度的侵襲性。治療方面：以手術(shù)治療為主，必要時(shí)輔以放化療。Itoh等認(rèn)為在超聲、CT及MRI等影像學(xué)檢查中，顯示該病特征最好的是MRI，所以首選MRI，其表現(xiàn)：宮頸可見多發(fā)大小不等囊狀信號(hào)影，部分小如針尖樣，T1WI顯示低信號(hào)影，T2WI抑脂序列顯示高信號(hào)影，囊狀信號(hào)間有分隔，界限清晰，另可見實(shí)性成分，T1WI呈等信號(hào)

9、，T2WI抑脂序列顯示高信號(hào)影，DWI序列顯示高信號(hào)影，ADC顯示稍低信號(hào)影，GD-DTPA增強(qiáng)后可見病灶不均勻強(qiáng)化。本例與魏云霞等不同之處在于同時(shí)出現(xiàn)了粘膜下子宮肌瘤、卵巢囊腫及輸卵管積液。鑒別診斷：1）宮頸納氏囊腫，可以單發(fā)也可以多發(fā)，MRI表現(xiàn)為囊狀長T1長T2信號(hào)影，邊緣光滑，DWI序列未見彌散受限高信號(hào)，增強(qiáng)后囊壁及囊內(nèi)容物均未見明顯增強(qiáng)，患者沒有不適的臨床癥狀，一般不需要治療；2）子宮內(nèi)膜腺癌，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，可以出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，少數(shù)患者出現(xiàn)持續(xù)排液，常有壞死或潰瘍形成，但較少出現(xiàn)囊變；3）LEGH發(fā)生的部位相對較高，靠近子宮峽部，可出現(xiàn)多囊性病灶，并且其伴有實(shí)性成分，屬于

10、良性病灶，基本上惡變可能性不大。綜上所述，宮頸肥大，在MRI影像表現(xiàn)上出現(xiàn)大小不等囊腔并有實(shí)性成分，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，在宮頸細(xì)胞學(xué)涂片甚至活檢均呈陰性情況下仍不能完全排除宮頸微偏腺癌的可能，一旦疑診，可行深部活檢、宮頸搔刮術(shù)，必要時(shí)亦可行宮頸錐切術(shù)確診。雙胎無心無腦畸形不良結(jié)局病例分析一、病例報(bào)道患者44歲，孕31+4周，孕4產(chǎn)2，孕早期無不良接觸史，未行規(guī)范產(chǎn)檢及產(chǎn)前診斷。孕11周檢查發(fā)現(xiàn)“2型糖尿病”，空腹血糖波動(dòng)于11.214.1mmol/L，餐前及餐后血糖均大于20mmol/L，胰島素治療后，空腹血糖控制在67mmol/L，餐后2h血糖控制于1112mmol/L。孕24周首次行彩超提示

11、“雙胎其一為雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征（無頭無心畸形）、胎兒水腫（淋巴水囊瘤）、單臍動(dòng)脈”，后動(dòng)態(tài)觀察雙胎血流變化（圖1），但拒絕進(jìn)一步治療。因不規(guī)律下腹痛3h急診入院。查體：血壓160/99mmHg（1mmHg=0.133kPa）。水腫（+），身高158cm，體重80kg，體重指數(shù)：32kg/m。孕晚期腹形，宮高38cm，腹圍125cm。可觸及不規(guī)律宮縮。宮口未開。胎膜未破，先露S-3。尿蛋白：2+。既往：2016年及4年前分別剖宮產(chǎn)分娩一男性活嬰，健康?；颊呷朐汉笮衅蕦m產(chǎn)手術(shù)。術(shù)中見：非畸形胎兒羊水量多，色清，緩慢放羊水3000ml。娩出一男性活嬰（Apgar評(píng)分1min1分，給予氣管插管，體

12、重1800g，身長39cm），胎兒娩出后出現(xiàn)心衰癥狀，給予心肺復(fù)蘇、腎上腺素、納絡(luò)酮等積極搶救失敗，于分娩后30min死亡。另一羊膜囊，見羊水量中，色清，可觸及畸形胎兒，胎兒全身水腫，呈多囊樣改變，失去常態(tài)，周徑3540cm，胎兒難以正常娩出，行毀胎術(shù)，多部位穿刺放出胎兒體內(nèi)積水約500ml，胎體縮小，娩出畸形胎兒（圖2，體重2215g，身長27cm），術(shù)中由于雙胎、羊水過多，引發(fā)宮縮乏力；患者術(shù)中出血2000ml，術(shù)后進(jìn)行了輸血、抗感染治療后痊愈出院。二、討論檢索19802017年MEDLINE上有關(guān)雙胎妊娠-無心無腦畸形選擇期待治療的文獻(xiàn)，含相關(guān)病例13例1-3。13例患者均行超聲發(fā)現(xiàn)“雙

13、胎反向動(dòng)脈灌注”的血流圖譜。發(fā)病平均孕周22.8周，分娩平均孕周32.6周。13例供血胎兒平均體重（1678.8466.66）g，受血無心胎兒平均體重（1905.51051.90）g。存活率為84.6%。其中4例無心胎兒體重低于供血胎兒體重的70%，4例供血胎兒均存活且無心衰發(fā)生。9例無心胎兒體重大于供血胎兒的70%，3例供血胎兒發(fā)生心衰，其中2例死亡，本組心衰發(fā)生率33.3%。共對3例進(jìn)行了隨訪1年，發(fā)育未見明顯異常。雙胎之一無心畸形又稱雙胎反向動(dòng)脈灌注序列（TRAPS），為妊娠期少見畸形，表現(xiàn)為心臟缺如或有心臟結(jié)構(gòu)而無功能，多見于單絨毛膜多胎妊娠，為單絨毛膜妊娠的1%，占妊娠胎兒的1/35

14、000，其畸形原因與無心畸形胎兒本身及胎盤動(dòng)脈吻合支有關(guān)4。研究胎盤病理常發(fā)現(xiàn)正常胎兒與畸形胎兒間存在動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合和（或）靜脈-靜脈吻合，但畸形的因果關(guān)系未明確，目前以“雙胎反向動(dòng)脈灌注”為主流觀點(diǎn)。由于胎兒之間存在吻合支，供血胎可直接為無心胎提供氧合的血液，血供自無心胎臍動(dòng)脈流入，經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈，優(yōu)先供給無心胎下半身，后流至上半身，最后自臍靜脈回流至供血胎。所以無心胎的下半身接受的營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣較上半身多，導(dǎo)致其骨盆和下肢發(fā)展的更成熟，去飽和的血液逆流至無心胎的上半身和頭部，其心、腦、肺等器官及組織發(fā)育受到抑制，因而導(dǎo)致嚴(yán)重畸形。因供血胎兒臍動(dòng)脈流出的血液是靜脈血，含氧量及營養(yǎng)物質(zhì)都極低，所以

15、無心畸形胎可出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、水腫和淋巴水囊瘤。對于供血胎兒，由于其為無心胎兒供血，心臟負(fù)荷加重而容易出現(xiàn)心力衰竭，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，供血胎兒的病死率高達(dá)50%70%5。TRAPS的產(chǎn)前診斷依據(jù)是超聲示典型的“一胎無明顯心臟結(jié)構(gòu)或無胎心搏動(dòng)”。有報(bào)道最早診斷時(shí)間為11周6。建議妊娠1113+6周時(shí)行胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）厚度，確定絨毛膜性并排除嚴(yán)重胎兒畸形。治療方式根據(jù)孕周及胎兒發(fā)育情況而異。研究表明，多數(shù)患者在妊娠早期或中期確診并積極實(shí)施宮內(nèi)治療可改善胎兒預(yù)后。TRAPS的治療包括產(chǎn)前干預(yù)、終止妊娠及期待治療。孕早期可選擇激光消融術(shù)；對于妊娠1827周的病例，目前的治療目的是閉塞無心胎的臍帶，激光光

16、凝、雙極電凝術(shù)和射頻消融術(shù)均有報(bào)道7，而期待治療也是一種選擇。Moore等8認(rèn)為，受血胎兒體重與供血胎兒體重之比25%時(shí)，可考慮保守治療，包括期待觀察，也可采用藥物對結(jié)構(gòu)正常的供血胎出現(xiàn)的心衰、羊水過多等并發(fā)癥對癥處理。1990年Moore等8對49例雙胎無心胎兒的病例分析發(fā)現(xiàn)，無心胎兒體重超過正常胎兒體重70%時(shí)，正常胎兒心衰的概率高達(dá)30%。本文的文獻(xiàn)回顧，受血胎兒體重大于供血胎兒的70%的有9例，胎兒心衰率為33.3%，與既往報(bào)道結(jié)果相接近。本例患者妊娠24周即診斷為TRAPS，觀察到正常胎兒靜脈導(dǎo)管：PI：1.08，RI：0.76；畸形胎兒皮膚水腫，AC：37.4cm（皮膚厚5.1cm），不符合期待治療指征。孕31周時(shí)超聲提示正常胎兒心衰表現(xiàn)，提示預(yù)后不良。分娩結(jié)局與孕期彩