抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版課件

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版） 藥劑科2 2015年8月27日國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，原抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）同時廢止。 我們正處于一個后抗生素時代BAD Bugs,NO Drugs,NO ESKAPE!EnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacterPage 32015年11月16-22日是首個世界提高抗菌藥物認(rèn)識周，主題是“慎重對待抗菌藥物”國家食品藥品監(jiān)督管理局調(diào)查顯示：我國不合理使用抗生素的比例超過46%；而在加拿大和

2、美國，過量使用抗生素的比例是15%和30%7衛(wèi)生部臨床抗菌藥物使用相關(guān)法律法規(guī)7抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2004.10衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號） 2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案 2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令 第84號 2012-8-1 2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案 2014年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知 2015年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2015.08抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求8抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2

3、015年版）抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則01抗菌藥物臨床應(yīng)用管理02各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項03各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則0412抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 新增“放射、超聲等影像結(jié)果”為細菌、真菌性感染依據(jù)。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 刪除“門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作”，與住院病人統(tǒng)一為“對臨床診斷為細菌性感染的患者”。 提出開始抗菌藥物治療前，及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本，尤其是血液等無菌部位標(biāo)本。 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則細菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗治療陽性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整

4、方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶毦退?性監(jiān)測數(shù)據(jù)14五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案品種選擇抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用給藥劑量給藥途徑療程給藥次數(shù)治療方案161.品種選擇 提出品種選擇盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬铩?2.給藥劑量 eg:注射用頭孢西丁鈉 成人量1-2g/次，每6-8小時1次 3.給藥途徑 給藥途徑內(nèi)容中，對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，并列出了可先予以注射給藥的六種情況。17 不能口服或不能耐受口服 eg吞咽困難者 病情影響口服藥物吸收 eg嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道吸收障礙 藥物有合適抗菌

5、譜，但無口服劑型 需迅速達到高藥物濃度以殺菌 eg感染性心內(nèi)膜炎 感染嚴(yán)重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況 eg血流感染 患者對口服治療的依從性差 4.給藥次數(shù) 給藥次數(shù)中，刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次的“重癥感染者例外”這個注釋；詞匯“消除半衰期短者”被“時間依賴性抗菌藥”替代。 18 5.療程 一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。 6.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥

6、物產(chǎn)生耐藥性的感染。 毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 1.用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；2.適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；3.預(yù)防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細菌多部位感染； 4.限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；5.原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 預(yù)防用藥目的：主要是預(yù)防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的

7、其他部位感染圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學(xué)評估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術(shù)持續(xù)時間不用用抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作！抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防用藥原則清潔手術(shù)（類切口）：手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心

8、臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。圍手術(shù)期抗菌藥物的品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期抗菌藥物的給藥方案 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給

9、藥時機： 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51小時內(nèi)或麻醉開始時給藥；萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術(shù)前12小時開始給藥 預(yù)防用藥維持時間： 手術(shù)時間2小時的，術(shù)前給藥一次；手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中追加一次。 清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時；清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時；污染手術(shù)必要時延長至48小時。 腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用注：1輕度腎功能減退時按原治療劑量，只有嚴(yán)重腎功能減退者需減量。2該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量，但可加重腎損害。3非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄

10、積，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）30ml/min 時避免應(yīng)用或改口服。4非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）50ml/min 時避免應(yīng)用或改口服。30肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用注：1在嚴(yán)重肝功能不全者中的應(yīng)用目前尚無資料。2活動性肝病時避免應(yīng)用。3132老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 老年人腎功能呈生理性減退，因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排除的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。如青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類應(yīng)盡可能避免應(yīng)用新生兒患者抗

11、菌藥物的應(yīng)用33妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用注：妊娠期感染時用藥可參考表中分類，權(quán)衡用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險決定。A 類：妊娠期患者可安全使用；B 類：有明確指征時慎用；C 類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D 類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴(yán)密觀察下慎用；X 類：禁用。34哺乳期抗菌藥物的應(yīng)用 哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1% 少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。 青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁

12、中含量低。 然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。35目錄抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則01抗菌藥物臨床應(yīng)用管理02各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項03各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則04抗菌藥物臨床應(yīng)用管理回顧衛(wèi)生部對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提出了要求37第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1. 醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥

13、物臨床應(yīng)用管理體系2. 抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理3. 病原微生物檢測4. 注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染5. 培訓(xùn)、評估和督查一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系 1.設(shè)立抗菌藥物管理工作組 醫(yī) 務(wù) 感 染 藥 學(xué)臨床微生物醫(yī)院感染管理 信 息質(zhì) 量 控 制 護 理 等抗菌藥物管 理工作組多部門、多學(xué)科共同合作，各部門職責(zé)、分工明確一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系專業(yè)技術(shù) 團隊ABDC臨床微生物醫(yī)院感染管理等感染性疾病 藥 學(xué)2.建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團隊一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系3.制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系4.制

14、訂感染性疾病診治指南5.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按國家衛(wèi)生計生委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測技術(shù)方案，定期向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送本機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)信息。6.信息化管理一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系5.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系5.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理限制使用級特殊使用級非限制使用級經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。1.抗菌藥物分級原則具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨

15、意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于先用藥物的；新上市的，在適應(yīng)癥、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理2.抗菌藥物分級管理目錄的制定制定 備案3.處方權(quán)限與臨床應(yīng)用二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，按專業(yè)技術(shù)職稱授予相應(yīng)處方權(quán)和調(diào)劑資格。輕度和局部感染患者應(yīng)首選非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制或特殊使用級；特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。1、特殊使用級抗菌藥物會診人員資格（具有抗菌藥物臨