解讀三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則課件

1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)一、確立護(hù)理管理組織體系511院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。512執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。513實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。514實(shí)行護(hù)

2、理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。評(píng)審要點(diǎn)5111有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。5112醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。5121執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。5122按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5131實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。5141實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。5142落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。5143護(hù)理單元有專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)，具有專(zhuān)業(yè)性、適用性。5144能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度

3、，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。5145定期開(kāi)展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。524建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。522護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5221有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則。5222有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。523以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。5

4、231根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。5232對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。524.1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)531根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。532依據(jù)護(hù)士條例、護(hù)士守則、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。533臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。534有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀(guān)察患者的生命

5、體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。535遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。536遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀(guān)察、 了解患者用藥和治療反應(yīng)。537遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。538保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。539為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5310有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）5311按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。5312建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。評(píng)審要點(diǎn)5311根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施

6、，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5321優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）5331實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（）5341護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。5342有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。5351有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。5361執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀(guān)察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。5371遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。5381有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。5391為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。531

7、11按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。53121定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診。四、護(hù)理安全管理541有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。542有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。543有護(hù)理安全（不良）事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。544有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。545臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。546有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。5411有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5421有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。5431有針對(duì)護(hù)

8、理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。5441按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。5451執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。5461有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。5512手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作人員配備合理。5513手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。5514有消毒隔離制度，各項(xiàng)措施落實(shí)到位。55121建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。55131手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制

9、度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。55141根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 553有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。 5531有新生兒病室工作制度、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。5532新生兒室護(hù)理人力配備合理，護(hù)理人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)及考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。5533有護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量管理，分級(jí)護(hù)理措施到位，患兒安全制度落實(shí)到位。5534有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，傳染病患兒隔離措施到位。55311有護(hù)理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)