《醫(yī)院的法風(fēng)險醫(yī)療事故法律責(zé)任處理實用指南》

1、醫(yī)院的法法律風(fēng)險 醫(yī)療事故故法律責(zé)任任處理實用用指南第一章醫(yī)療事故相相關(guān)概念及及基本理論論1第一節(jié) 醫(yī)療事故故的概念及及構(gòu)成一、醫(yī)療事事故定義所謂醫(yī)療事事故，依照照醫(yī)療事事故處理條條例（以以下簡稱條例）第第2條，是是指醫(yī)療機機構(gòu)及其醫(yī)醫(yī)務(wù)人員在在醫(yī)療活動動中，因違違反醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生管理法法律、行政政法規(guī)、部部門規(guī)章和和診療護(hù)理理規(guī)范、常常規(guī)、過失失造成患者者人身損害害的事故。二、醫(yī)療事事故的構(gòu)成成要素根據(jù)條例例及相關(guān)關(guān)法律法規(guī)規(guī)的規(guī)定，構(gòu)構(gòu)成醫(yī)療事事故應(yīng)當(dāng)具具備以下55個構(gòu)成要要件：（一）主主體要件：造成醫(yī)療療事故的行行為人必須須是醫(yī)務(wù)人人員或與醫(yī)醫(yī)療單位形形成實際雇雇傭關(guān)系的的工作人員員。 醫(yī)務(wù)

2、務(wù)人員，是是指完成衛(wèi)衛(wèi)生領(lǐng)域的的課程，掌掌握衛(wèi)生技技能并經(jīng)過過考核和衛(wèi)衛(wèi)生行政機機關(guān)部門批批準(zhǔn)或承認(rèn)認(rèn)，取得相相應(yīng)資格及及執(zhí)業(yè)證書書的衛(wèi)生技技術(shù)人員。在我國，根根據(jù)國家衛(wèi)衛(wèi)生部的有有關(guān)規(guī)定，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員按按其業(yè)務(wù)性性質(zhì)可分為為以下四類類：（1）醫(yī)醫(yī)療防疫人人員（包括括中醫(yī)、西西醫(yī)、衛(wèi)生生防疫、地地方病及特特種病防治治、工業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生、婦幼幼保健等技技術(shù)人員）；（2）藥藥劑人員（包包括中藥、西藥技術(shù)術(shù)人員）；（3)護(hù)護(hù)理人員（包包括護(hù)師、護(hù)士、護(hù)護(hù)理員）；（4）其其他技術(shù)人人員（包括括檢驗、理理療、病理理、口腔、同位素、放射、營營養(yǎng)等技術(shù)術(shù)人員）。 醫(yī)療療機構(gòu)聘請請的其他工工作人員，是是指非醫(yī)療療技術(shù)

3、專業(yè)業(yè)人員，包包括洗衣、器械物品品的滅菌消消毒、餐飲飲、機器維維護(hù)、樓宇宇管理、清清潔衛(wèi)生、運送服務(wù)務(wù)等工作人人員，或者者醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)與社會上上的服務(wù)公公司訂立服服務(wù)合同，依依該合同在在醫(yī)院服務(wù)務(wù)的公司員員工。 只有有屬于上述述人員之一一者，在從從事醫(yī)療活活動過程中中造成患者者人身損害害后果的，才才屬于醫(yī)療療事故。因因此，未經(jīng)經(jīng)衛(wèi)生行政政部門批準(zhǔn)準(zhǔn)而私自開開業(yè)的非法法行醫(yī)人員員，在診療療護(hù)理患者者過程中造造成患者死死亡、殘廢廢、功能障障礙等不良良后果的，就就不能作為為醫(yī)療事故故處理，其其法律責(zé)任任只能依據(jù)據(jù)其他相關(guān)關(guān)法律規(guī)定定予以追究究。但在這這里，值得得注意的一一點是，并并非醫(yī)務(wù)人人員的任何何

4、造成患者者人身損害害結(jié)果的行行為都構(gòu)成成醫(yī)療事故故，造成醫(yī)醫(yī)療事故的的醫(yī)務(wù)人員員必須處于于正常工作作狀態(tài)之中中。也就是是說，醫(yī)務(wù)務(wù)人員只有有在正常工工作時間、醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)的指定工工作場所、本人工作作職責(zé)范圍圍內(nèi)，在從從事診療護(hù)護(hù)理工作的的過程中，所所造成患者者人身損害害的事故，才才能構(gòu)成醫(yī)醫(yī)療事故。 案例1 病病人從車床床跌下，責(zé)責(zé)任誰負(fù)2002年年11月221日，患患者劉某，男男，73歲歲，因突發(fā)發(fā)頭痛，語語言不清，左左側(cè)肢體活活動障礙，入入住廣東省省佛山市某某醫(yī)院神經(jīng)經(jīng)內(nèi)科，診診為腦出血血，高血壓壓病，經(jīng)過過三周的治治療，患者者逐漸康復(fù)復(fù)，能在輔輔助下簡單單步行幾米米。20003年2月月3日

5、劉某某由運輸公公司的工人人用車床送送康復(fù)科做做物理康復(fù)復(fù)治療，途途中患者劉劉某從車上上跌下，致致助骨骨折折。骨折無無移位，未未造成氣胸胸，由此患患者與醫(yī)院院發(fā)生醫(yī)療療糾紛。 在本院院推車運送送病人跌傷傷案例中，事事故責(zé)任人人既非醫(yī)護(hù)護(hù)人員，也也不是醫(yī)院院職員，是是服務(wù)公司司的運送工工人。該服服務(wù)公司與與醫(yī)院訂立立服務(wù)合同同，約定由由公司負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)院的清清潔衛(wèi)生、病人餐飲飲配送、醫(yī)醫(yī)院內(nèi)物品品及病員運運送服務(wù)。從法律關(guān)關(guān)系上看，醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)通通過與該服服務(wù)公司簽簽訂委托合合同，委托托服務(wù)公司司代理醫(yī)療療機構(gòu)實施施運送病人人等民事法法律行為。服務(wù)公司司在代理權(quán)權(quán)限內(nèi)，以以醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)的名義實實施運送病病

6、人服務(wù)的的民事法律律行為，醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)對對服務(wù)公司司的代理行行為，承擔(dān)擔(dān)民事責(zé)任任，對患者者來說，醫(yī)醫(yī)院作為社社會醫(yī)療服服務(wù)機構(gòu)，在在按正常手手續(xù)接納病病人住院后后，雙方就就形成了醫(yī)醫(yī)療服務(wù)關(guān)關(guān)系，醫(yī)院院應(yīng)履行對對疾病診療療全過程服服務(wù)的義務(wù)務(wù)。由于在在服務(wù)過程程中的過失失而導(dǎo)致?lián)p損害結(jié)果發(fā)發(fā)生，該醫(yī)醫(yī)療事故的的責(zé)任主體體應(yīng)該是醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)。要注意的的問題是，隨隨著醫(yī)療改改革的深入入，許多醫(yī)醫(yī)院的后勤勤服務(wù)逐漸漸社會化，因因此，作為為醫(yī)療支持持部分的后后勤服務(wù)人人員，也該該增強醫(yī)療療安全防范范意識。（二）主觀觀要件：醫(yī)醫(yī)務(wù)人員必必須具有診診療護(hù)理工工作中的過過失。主觀要件指指的是行為為人的主觀觀狀

7、態(tài)，在在醫(yī)療事故故中，主觀觀狀態(tài)是過過失。所謂謂過失，是是指行為人人應(yīng)當(dāng)預(yù)見見自己的行行為可能發(fā)發(fā)生一定的的行為后果果，因疏忽忽大意而沒沒有預(yù)見，或或者已經(jīng)預(yù)預(yù)見而輕信信能夠避免免的一種心心理狀態(tài)。在醫(yī)療事故故中，醫(yī)務(wù)務(wù)人員主觀觀上的過失失存在以下下兩種情況況： 1疏忽大意意的過失 在從從事診療護(hù)護(hù)理工作過過程中，根根據(jù)職務(wù)和和崗位責(zé)任任的要求，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)預(yù)見到到和可以預(yù)預(yù)見到自己己的診療護(hù)護(hù)理行為可可能造成對對患者的危危害結(jié)果（如如死亡、殘殘廢、功能能障礙等），由由于疏忽大大意而未能能預(yù)見到；應(yīng)當(dāng)做到到的有效防防范措施，因因為疏忽大大意而未能能做到，致致使危害發(fā)發(fā)生。 2過于自信信的過

8、失 醫(yī)務(wù)務(wù)人員雖然然己經(jīng)預(yù)見見到自己的的診療護(hù)理理行為可能能給患者造造成危害結(jié)結(jié)果，但是是輕信借助助自己的技技術(shù)、經(jīng)驗驗或者有利利的客觀條條件能夠避避免，因而而導(dǎo)致了判判斷和行為為上的失誤誤，致使對對患者危害害結(jié)果發(fā)生生。 在醫(yī)醫(yī)療事故中中是不存在在“故意”的。如果果醫(yī)務(wù)人員員在從事診診療護(hù)理工工作過程中中，故意造造成患者的的死亡、殘殘廢、功能能障礙等人人身損害后后果，那么么就已構(gòu)成成故意殺人人或故意傷傷害，而非非醫(yī)療事故故了。 （三）客客觀要件： 醫(yī)務(wù)人人員必須具具有違法行行為，并且且有嚴(yán)重的的損害后果果發(fā)生構(gòu)成醫(yī)療療事故的過過失行為，必必須同時具具有違法性性和危害性性?！斑`法性”主要是指指

9、在診療護(hù)護(hù)理過程中中、違反國國家法律法法規(guī)的規(guī)定定，在這里里，法律應(yīng)應(yīng)當(dāng)作廣義義的理解，即即既包括憲憲法、法律律、法規(guī)，也也包括衛(wèi)生生行政管理理部門和醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)自自己制定的的診療護(hù)理理規(guī)章制度度及技術(shù)操操作規(guī)程。在實踐中中，這些制制度或者規(guī)規(guī)程可以是是成文的，也也可以是約約定俗成并并得以普遍遍遵循的習(xí)習(xí)慣。如果果醫(yī)務(wù)人員員的診療護(hù)護(hù)理行為是是合法行為為，即無違違反法律、規(guī)章制度度、操作規(guī)規(guī)程、技術(shù)術(shù)規(guī)范要求求的行為在在主觀上無無過失；即即使造成了了事實上的的損害結(jié)果果，也不構(gòu)構(gòu)成醫(yī)療事事故；無需需承擔(dān)醫(yī)療療事故賠償償責(zé)任。 實踐踐中，違法法行為的表表現(xiàn)形式是是多種多樣樣的，從違違背法律的的特征

10、上加加以劃分，主主要有作為為和不作為為兩種基本本形式，所所謂“作為”是指在在在診療護(hù)理理過程中，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員以以積極的外外部動作去去實施（廣廣義的）法法律所禁止止的對社會會具有危害害性的行為為。如果法法律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章或或醫(yī)療操作作常規(guī)沒有有明文規(guī)定定操作規(guī)范范的醫(yī)療行行為造成了了患者的傷傷亡，就應(yīng)應(yīng)以一個醫(yī)醫(yī)師應(yīng)有的的注意義務(wù)務(wù)基準(zhǔn)去判判斷。 案例2 術(shù)術(shù)中損傷輸輸尿管，是是否違法患者黃黃某，女，444歲，因因月經(jīng)周期期縮短一年年，伴有持持續(xù)陰道流流血半年入入住廣東省省佛山市某某醫(yī)院。身身體檢查：子宮頸直直徑3.55cm，光光滑，頸管管內(nèi)伸出贅贅生物0.1cm，子子宮體7.565cm，質(zhì)質(zhì)地軟

11、，活活動，無觸觸及痛，子子宮頸腫物物病理活檢檢，結(jié)果為為：子宮內(nèi)內(nèi)膜腺瘤樣樣增生，灶灶性癌變。SPE-CT檢查查：盆腔膀膀胱后上方方子宮位置置顯示團(tuán)狀狀異常氟代代脫氧葡萄萄糖(FDDG)高代代謝灶，提提示子宮惡惡性病變，臨臨床診斷為為子宮內(nèi)膜膜癌。手術(shù)術(shù)前辦理了了“手術(shù)知情情同意”簽字后，婦婦產(chǎn)科醫(yī)師師為患者施施行腹腔鏡鏡根治手術(shù)術(shù)，手術(shù)過過程中，誤誤將一側(cè)的的輸尿管切切斷傷，將將另一側(cè)的的輸尿管縫縫扎傷，致致使患者術(shù)術(shù)后一側(cè)腎腎積液及另另一側(cè)尿?qū)覍摇?在本案案中，作為為婦產(chǎn)科專?？漆t(yī)師，依依其職業(yè)經(jīng)經(jīng)驗或知識識，在手術(shù)術(shù)前應(yīng)當(dāng)預(yù)預(yù)見腹腔鏡鏡操作下行行子宮癌根根治術(shù)的范范圍大，常常涉及輸尿尿管

12、的邊緣緣，如果有有腫瘤組織織的浸潤則則易誤傷輸輸尿管，因因此術(shù)前應(yīng)應(yīng)做好防范范工作，如如留置雙側(cè)側(cè)輸尿?qū)Ч芄?，或者手手術(shù)操作過過程中應(yīng)當(dāng)當(dāng)預(yù)見該手手術(shù)操作，可可能會造成成輸尿管的的損傷，在在切除組織織的時候應(yīng)應(yīng)該確認(rèn)避避開輸尿管管。由于疏疏忽大意而而未能預(yù)見見到，或者者違反了手手術(shù)操作規(guī)規(guī)范，術(shù)前前應(yīng)有效防防范輸尿管管損傷的有有效措施（即即術(shù)前置入入輸尿?qū)Ч芄埽?，因為為疏忽大意意而未做，致致使雙側(cè)輸輸尿管因手手術(shù)操作而而損傷，屬屬于一種以以積極的方方式實施違違反注意義義務(wù)的行為為，雖然手手術(shù)前簽訂訂了手術(shù)知知情同意書書，書中告告之手術(shù)有有可能損傷傷輸尿管的的風(fēng)險，但但該約定不不能構(gòu)成免免責(zé)的抗

13、辯辯，本案構(gòu)構(gòu)成醫(yī)療事事故。提醒醒注意的問問題：嚴(yán)格格執(zhí)行醫(yī)療療常規(guī)與規(guī)規(guī)范是防止止醫(yī)療事故故發(fā)生的最最有效的措措施，手術(shù)術(shù)前、手術(shù)術(shù)后應(yīng)該遵遵循的常規(guī)規(guī)因疏忽大大意而未遵遵循常常會會對患者造造成損害的的同時，也也為醫(yī)者帶帶來深刻的的教訓(xùn)。所謂“不作作為”，是指醫(yī)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)該按法律律和規(guī)章制制度的規(guī)定定履行診療療、護(hù)理職職責(zé)實施某某種特定行行為，而消消極地不去去實施或不不積極又不不主動的行行為。案例3 車車禍致傷搶搶救無效，醫(yī)醫(yī)生是否有有疏忽患者任某，男男，35歲歲，20003年3月月某日6時時，在駕駛駛小型面包包車運送食食品時被泥泥頭車（大大型貨車）從從惻面碰創(chuàng)創(chuàng)，致使全全身多處受受傷，傷

14、后后立即被送送到離肇事事地點僅6600米遠(yuǎn)遠(yuǎn)的該市某某醫(yī)院。在在急診搶救救室進(jìn)行了了四肢傷口口包扎、骨骨折固定，靜靜脈輸注平平衡液10000毫升升及代血漿漿500毫毫升，配血血和X光照照片檢查，頭頭部、腹部部CT檢查查，診斷為為左側(cè)第二二、四肋骨骨折，鎖骨骨骨折，左左側(cè)氣胸，左左肺壓縮55%，右側(cè)側(cè)脛腓骨粉粉碎性骨折折，左側(cè)橈橈骨骨折，頭頭皮挫裂傷傷、失血性性休克。一一小時后，患患者被護(hù)送送到骨科病病房做進(jìn)一一步搶救治治療。到病病房時患者者極度煩躁躁，病房醫(yī)醫(yī)師檢查患患者的傷情情、詢問其其受傷的經(jīng)經(jīng)過及詳細(xì)細(xì)閱讀X光光照片、邀邀請神經(jīng)外外科醫(yī)師對對頭皮外傷傷進(jìn)行會診診、并給予予頸部深靜靜脈穿刺

15、、輸血等診診療措施，此此時（患者者被送到病病房后一個個半小時），患患者出現(xiàn)呼呼吸微弱，血血壓測不到到、雙側(cè)瞳瞳孔散大、對光反射射消失，生生命垂危，即即給予氣管管插管，人人工呼吸等等積極搶救救措施，但但仍無法挽挽救患者的的生命。66小時后，任任某死亡。家屬認(rèn)為為醫(yī)院有疏疏忽才導(dǎo)致致病人未得得到及時搶搶救而死亡亡，投訴引引發(fā)醫(yī)療糾糾紛。 本案中中，患者受受傷后約11O分鐘內(nèi)內(nèi)即破送到到醫(yī)院，在在急診科采采取的檢查查搶救措施施是及時的的，只花了了一個小時時的時間即即完咸了刨刨傷肢體傷傷口包扎、骨折固定定、輸液、配血及XX光檢查等等搶救工作作。但在骨骨科病房，醫(yī)醫(yī)師卻沒有有緊迫感，病病人包扎肢肢體的敷

16、料料滲透了血血液，甚至至滴到床單單上，卻未未進(jìn)一步處處理。在骨骨科病房一一個半小時時的時間內(nèi)內(nèi)，醫(yī)師沒沒有為患者者進(jìn)行手術(shù)術(shù)止血、輸輸血等有效效的搶救工工作，直到到出現(xiàn)呼吸吸困難時才才輸血，醫(yī)醫(yī)師這種漫漫不經(jīng)心的的行為拖延延了時間，使使患者喪失失了搶救的的時機。這這里，骨科科醫(yī)生漫不不經(jīng)心的醫(yī)醫(yī)療行為在在主觀上具具有疏忽，屬屬予一種不不作為的違違法行為。須提醒注注意的問題題是，在繁繁忙的日常常醫(yī)療工作作中，對患患者的搶救救應(yīng)該按照照病情緩急急輕重進(jìn)行行，對急危危重的應(yīng)給給予重點看看護(hù)，尤其其是車禍重重癥外傷的的患者入院院旱期的病病情觀察治治療處理，更更不能忽視視，本案的的醫(yī)生漫不不經(jīng)心的工工作

17、態(tài)度，引引起了患者者家屬對醫(yī)醫(yī)生的強烈烈不滿和不不信任，因因此，醫(yī)生生的工作態(tài)態(tài)靡和責(zé)任任心問題常常常是患者者及其家屬屬不滿和投投訴的焦點點，一旦出出現(xiàn)損害情情形，就會會引發(fā)醫(yī)療療糾紛，這這個方面應(yīng)應(yīng)引起所有有醫(yī)務(wù)人員員的重視。 實踐中中，醫(yī)務(wù)人人員在診療療護(hù)理工作作中因不作作為而造咸咸損害結(jié)果果的，主要要有以下幾幾種情況：（1）屬予予臨床各科科診治范圍圍的急、危危、重病患患，醫(yī)務(wù)人人員借故推推諉、拒絕絕收治；或或者借口因因某種條件件所限，摟摟診醫(yī)生對對病患未做做任何檢查查和處理，便便轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院，以致致延誤、喪喪失有效搶搶救時機而而造成損害害結(jié)果的； （22）值班醫(yī)醫(yī)師擅離職守；或者因工工作

18、粗心大大意，不仔仔細(xì)檢查病病員，不清清楚了解病病史、草率率進(jìn)行醫(yī)療療處理；或或者因病員員病情急劇劇惡化，醫(yī)醫(yī)生接到通知后后無故不予予診視或者者不予處理理，延誤搶搶救時機，造造咸損害結(jié)結(jié)果的； （33）屬予急急、危、重重病員，雖雖非本科急急診范圍，按按當(dāng)時條件件及醫(yī)師的的技術(shù)水平平，可以也也應(yīng)該積極極進(jìn)行搶救救，或者及及時請其他他科窒迸行行會珍或者者治療，本本來可以避避免造成損損害結(jié)果，卻卻因推諉、不負(fù)責(zé)任任而延誤搶搶救、治療療時機，遭遭成損害結(jié)結(jié)果的。所謂“危害害”，主要是是指在診療療護(hù)理的實實踐中，不不能因為從從事診療護(hù)護(hù)理的醫(yī)務(wù)務(wù)人員有一一般過失行行為就構(gòu)成成醫(yī)療事故故，必須視視其行為在在

19、實際上是是否造成了了對患者的的嚴(yán)重?fù)p害害結(jié)果，即即損害結(jié)果果要達(dá)到“直接造成成病員死亡亡、殘廢、組織器官官損傷導(dǎo)致致功能障礙礙”程度的才才能認(rèn)定為為醫(yī)療事故故，沒有達(dá)達(dá)到這種嚴(yán)嚴(yán)重程度的的，不能簡簡單認(rèn)定為為醫(yī)療事故故。 在實實踐中，認(rèn)認(rèn)定“嚴(yán)重?fù)p害害結(jié)果”時應(yīng)當(dāng)注注意以下兩兩個問題：（1)該該損害結(jié)果果必須是客客觀存在的的，而非主主觀臆斷的的、虛構(gòu)的的。（2）在在評定損害害程度時，必必須堅持實實事求是的的科學(xué)態(tài)度度，對于損損害事實進(jìn)進(jìn)行具體分分析和研究究。在認(rèn)定定損害程度度時，一般般應(yīng)當(dāng)以損損害當(dāng)時的的實際病情情診斷為主主，結(jié)合考考慮治療后后的相關(guān)情情況，作出出比較全面面、合理的的結(jié)論。由由

20、于有些損損害情況比比較復(fù)雜（如如內(nèi)臟器官官損傷、慢慢性疾病等等），一時時難以確診診的，需要要經(jīng)過特定定的時間之之后才能予予以確定。 案例4 患患者手足被被捆綁，狀狀告侵害人人身自由權(quán)權(quán)20002年1月月，女青年年黃某因發(fā)發(fā)熱一周，伴伴頭痛、頭頭暈、肢體體抽搐等癥癥狀，被送送往某市醫(yī)醫(yī)院住院治治療，門診診初步診斷斷為病毒性性腦炎。33小時后黃黃某出現(xiàn)煩煩燥、表情情淡漠、驚驚恐狀、并并有怕風(fēng)，扇扇風(fēng)時呈抽抽泣樣呼吸吸、乏力等等表現(xiàn)，經(jīng)經(jīng)傳染科主主治醫(yī)師會會診后診斷斷為狂犬病病，并收傳傳染科住院院，發(fā)出病病危（重）通通知書。與與此同時，醫(yī)醫(yī)生對其采采取抗病毒毒治療和約約束肢體措措施，以防防跌傷或傷傷

21、及他人，并并報告市疾疾控中心。入院第二二天，黃某某家屬強行行將患者黃黃某辦理出出院并轉(zhuǎn)到到其他醫(yī)院院治療，經(jīng)經(jīng)一月治療療后痊愈出出院。黃某某出院后以以某市醫(yī)院院診斷錯誤誤，在醫(yī)院院治療期間間被捆綁手腳腳，人身自自由受限制制，人身權(quán)權(quán)受侵犯為為由，向法法院提起訴訴訟，要求求該醫(yī)院向向她賠禮道道歉，恢復(fù)復(fù)名譽，賠賠償經(jīng)濟(jì)損損失及精神神撫慰金110萬元。 此案所所涉及的狂狂犬病是法法定的二類類傳染性疾疾病，其特特點：（11）患狂犬犬病的患者者絕大多數(shù)數(shù)有被爬行行動物咬傷傷史，尤其其是被未經(jīng)經(jīng)注射疫苗苗的貓、狗狗咬傷的歷歷史；（22）人被這這些爬行動動物咬傷后后，狂犬病病毒從動物物的唾液經(jīng)經(jīng)傷口感染染

22、人體并侵侵害腦組織織而發(fā)病，臨臨床上對此此病的診斷斷目前主要要是依靠患患者的臨床床表現(xiàn)和病病史；（33）在發(fā)病病的早期與與一般的病病毒性腦炎炎很相似，實實際上狂犬犬病也是一一種病毒性性腦炎；（44）狂犬病病的死亡率率極高，達(dá)達(dá)到98以上；（55）狂犬病病患者具有有傳染性，其其傳染途徑徑也特殊，即即被者咬傷傷或抓傷就就有可能被被傳染，并并且絕大多多數(shù)健康人人群對狂犬犬病毒均無無免疫力，均均為易感者者。 由于狂狂犬病具有有上述特點點，本案中中，醫(yī)務(wù)人人員向患者者親屬發(fā)出出病危（重重）通知書書是一種書書面的病情情告知；約約束患者肢肢體是因為為患者驚恐恐、煩躁、不配合治治療，為防防止患者墮墮床自傷而而

23、使用醫(yī)用用約束帶對對其四肢進(jìn)進(jìn)行必要的的固定，屬屬于保護(hù)性性治療，符符合醫(yī)療常常規(guī)；同時時也為防止止患者咬傷傷或抓傷他他人而將狂狂犬病毒傳傳染給易感感者，是保保護(hù)患者、也是保護(hù)護(hù)易感人群群的行為；將疫情通通報疾病控控制中心是是法定的疫疫情報告制制度。因此此，在此狂狂犬病案例例中，醫(yī)務(wù)務(wù)人員的醫(yī)醫(yī)療行為并并不存在“危害性”，也未造造成任何損損害的結(jié)果果。在此案案中的醫(yī)療療行為，即即對患者進(jìn)進(jìn)行約束及及隔離是基基于傳染染病防治法法有關(guān)對對傳染病的的控制的授授權(quán)，不構(gòu)構(gòu)成侵害人人身自由權(quán)權(quán)。本案的的審理結(jié)果果，法院依依傳染病病防治法第3條、第21條條及其他法法律規(guī)定，判判決駁回黃黃某的訴訟訟請求。

24、在診診療護(hù)理實實踐中，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員為為搶救病人人而造成一一些損害結(jié)結(jié)果，醫(yī)務(wù)務(wù)人員所實實施的這類類行為是否否具有違法法性以及認(rèn)認(rèn)定此類行行為的性質(zhì)質(zhì)，對于正正確認(rèn)定是是否屬于醫(yī)醫(yī)療事故具具有極為重重要的現(xiàn)實實意義。搶搶救行為是是指醫(yī)務(wù)人人員為了挽挽救病人的的生命、治治療疾病，在在采取其他他措施都不不可能達(dá)到到挽救與治治療的目的的時，迫不不得已而冒冒一定的風(fēng)風(fēng)險，甚至至不得不采采取損害病病人一個較較小的利益益，以保護(hù)護(hù)其較大利利益免遭損損害的行為為。 實施搶救救行為時，必必須符合以以下幾個條條件：（11）必須是是病人患有有某種疾病病，具有生生命危險，為為了挽救其其生命、治治療疾病，才才能實施搶搶救

25、行為；（2）病病人的生命命危險必須須是明顯而而存在的，而而不是假想想的、尚未未發(fā)生的或或者已經(jīng)過過去的，才才能實施搶搶救行為；（3）必必須是在迫迫不得已的的情況之下下，即采取取其他措施施都不足以以使病人脫脫離危險境境地時，才才能實施搶搶救行為；（4）采采取搶救行行為而造成成病人的損損害結(jié)果不不能超過必必要的限度度，即犧牲牲最小的利利益來保全全最大的合合法利益。從客觀方方面來看，搶搶救行為雖雖然給病人人造成了一一定的損害害結(jié)果，但但其最終目目的是為了了維持病人人的生命與與保護(hù)病人人的健康；從主觀方方面來看，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員實實施搶救行行為，雖然然損害了病病人一定的的合法利益益，但這只只是迫不得得已而采

26、取取的措施，其其目的是為為了使病人人能夠脫離離危險。醫(yī)醫(yī)務(wù)人員在在搶教過程程中不存在在有過失的的心理狀態(tài)態(tài)。因此，搶搶救行為是是一種有益益予病人與與社會的、排除社會會危害性的的行為。對對于搶救行行為，只要要醫(yī)務(wù)人員員沒有超過過必要的限限度而造成成不必要的的損害結(jié)果果，就不用用承擔(dān)任何何法律上的的責(zé)任。案例5 未未經(jīng)同意氣氣管切開，醫(yī)醫(yī)生有無過過錯1999年年3月，劉劉某在家具具城因火災(zāi)災(zāi)被燒傷，頭頭、面部、四肢皮膚膚燒傷面積積達(dá)50，深2度度，伴嚴(yán)重重吸入性損損傷、休克克，被送往往廣東省佛佛山市某醫(yī)醫(yī)院燒傷科科救治。由由于劉某在在入院不久久就即出現(xiàn)現(xiàn)呼吸困難難，需要氣氣管切開以以改善呼吸吸，由

27、于病病情危急，在在未經(jīng)劉某某及家屬同同意的情況況下，值班班醫(yī)師立即即為劉某施施行氣管切切開手術(shù)。 在此重重度燒傷的的案例中，醫(yī)醫(yī)師對嚴(yán)重重的吸入性性損傷（呼呼吸道燒傷傷）患者實實施氣管切切開手術(shù)的的行為就是是搶救行為為。它符合合搶救行為為的構(gòu)成條條件：（11）患者患患有呼吸道道吸入性損損傷，這種種損傷可使使呼吸道水水腫，分泌泌物增多進(jìn)進(jìn)而堵塞呼呼吸道；（22）患者的的吸入性損損傷對生命命的危險是是明顯存在在的，它可可導(dǎo)致呼吸吸困難、窒窒息，甚至至危及生命命；（3）實實施氣管切切開手術(shù)是是在追不得得已的情況況下，而且且時機還應(yīng)應(yīng)當(dāng)把握好好，要在呼呼吸困難的的早期或在在呼吸困難難出現(xiàn)之前前實施；（

28、44）實施氣氣管切開手手術(shù)不能造造成患者的的其他損害害，如損傷傷聲帶等，才才是犧牲最最小的利益益來保全最最大的利益益。本案中中，醫(yī)師雖雖然未經(jīng)患患者及其家家屬同意施施行氣管切切開手術(shù)，但但該醫(yī)療行行為屬于搶搶救行為，符符合條例例第333條規(guī)定不不屬于醫(yī)療療事故情形形，“在緊急情情況下為搶搶救垂?；蓟颊呱扇【o急急醫(yī)學(xué)措施施造成不良良后果的”，因此，該該氣管切開開醫(yī)療行為為是緊急搶搶救行為，醫(yī)醫(yī)師并無過過錯。（四）醫(yī)務(wù)務(wù)人員的行行為與損害害結(jié)果必須須具有因果果關(guān)系 因果關(guān)關(guān)系原本是是一個哲學(xué)學(xué)范疇，即即引起某一一現(xiàn)象的現(xiàn)現(xiàn)象，稱之之為原因，而而被某種現(xiàn)現(xiàn)象所引起起的現(xiàn)象，稱稱之為結(jié)果果?？?/p>

29、觀現(xiàn)現(xiàn)象之間的的這種引起起與被引起起的關(guān)系，就就是事物的的因果關(guān)系系。在醫(yī)療療事故案件件中，因果果關(guān)系僅指指違法行為為與損害結(jié)結(jié)果之間的的因果關(guān)系系。在診療療護(hù)理過程程中，醫(yī)務(wù)務(wù)人員是否否對所發(fā)生生的病員死死亡或殘廢廢等損害結(jié)結(jié)果承擔(dān)責(zé)責(zé)任、必須須在查明損損害結(jié)果是是否由醫(yī)務(wù)務(wù)人員的過過失行為所所致，即醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的的過失行為為與損害結(jié)結(jié)果之間具具有因果關(guān)關(guān)系的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，才能能認(rèn)定為醫(yī)醫(yī)療事故，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員才才能承擔(dān)相相應(yīng)的法律律責(zé)任。通常而言，在在醫(yī)療損害害中，對于于醫(yī)務(wù)人員員的行為與與病人的死死亡或者傷傷殘之間是是否存在因因果關(guān)系，可可歸為以下下幾類：（11）一因一一果，即一一個損害結(jié)結(jié)果是由

30、一一個違法行行為所造成成的。這是是最簡單的的一種因果果關(guān)系。（22)一因多多果，即一一個違法行行為同時引引起多個損損害結(jié)果。這里的多多個損害結(jié)結(jié)果，即可可以是多個個受害者同同時受到損損害，也可可以是一個個受害者受受到多種損損害。（33)多因一一果，即一一個損害結(jié)結(jié)果是由多多個違法行行為造成的的。這一類類型的因果果關(guān)系又包包括以下幾幾種具體情情況：多個醫(yī)務(wù)務(wù)人員的行行為共同導(dǎo)導(dǎo)致一個損損害結(jié)果的的發(fā)生；醫(yī)務(wù)人員員的行為與與病人及家家屬的行為為共同導(dǎo)致致一個損害害結(jié)果的發(fā)發(fā)生；第三者的的行為與醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的的行為共同同導(dǎo)致一個個損害結(jié)果果的發(fā)生；客觀原因因與醫(yī)務(wù)人人員的違法法行為結(jié)合合導(dǎo)致?lián)p害害結(jié)果

31、的發(fā)發(fā)生。這里里的客觀原原因包括外外界的客觀觀原因和病病人病情發(fā)發(fā)展的內(nèi)在在客觀原因因。外界的的客觀原因因通常是指指在診療護(hù)護(hù)理過程中中，由于某某種非人力力的外界因因素的介入入（如診療療護(hù)理儀器器的故障等等），加上上醫(yī)務(wù)人員員的違法行行為，而導(dǎo)導(dǎo)致的病人人損害結(jié)果果的發(fā)生。在這種情情況之下，通通?？梢砸曇暰唧w情況況減輕醫(yī)務(wù)務(wù)人員的法法律責(zé)任。病人病情情發(fā)展的內(nèi)內(nèi)在客觀原原因，實際際上就是疾疾病的自然然轉(zhuǎn)歸情形形，當(dāng)其與與醫(yī)務(wù)人員員的違法行行為共同導(dǎo)導(dǎo)致病人損損害結(jié)果時時，通常是是醫(yī)務(wù)人員員的違法行行為只是加加速了病人人的損害結(jié)結(jié)果。因此此，在這種種情況之下下，一般應(yīng)應(yīng)當(dāng)視具體體情況減輕輕或者免

32、除除醫(yī)務(wù)人員員的法律責(zé)責(zé)任；復(fù)合型的的多因一果果，即上述述各種情況況結(jié)合在一一起導(dǎo)致一一個損害結(jié)結(jié)果。（44）多因多多果，即多多條違法行行為共同造造成多個損損害結(jié)果的的發(fā)生。 對于于以上多因因的兩種類類型因果關(guān)關(guān)系，在分分析并認(rèn)定定醫(yī)務(wù)人員員責(zé)任時，還還應(yīng)當(dāng)注意意以下幾方方面的問題題：（l）區(qū)區(qū)分直接原原因和間接接原因。直直接原因是是指不需要要與其他因因素相結(jié)合合，就可以以直接引起起損害結(jié)果果發(fā)生的原原因。間接接原因是指指只有其他他因素的介介入，才可可能產(chǎn)生損損害結(jié)果。最典型的的間接原因因就是病人人先受到他他人的傷害害，后來就就醫(yī)時因醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的的失誤而造造成死亡、傷殘等損損害結(jié)果。（2）區(qū)區(qū)

33、分主要原原因和次要要原因。在在直接原因因為多個原原因時，還還要恰當(dāng)?shù)氐胤智逯鞔未危拍軠?zhǔn)準(zhǔn)確、公正正、合理地地確定各自自的責(zé)任。（3）區(qū)區(qū)分原因與與條件。行行為人的行行為引起的的并足以使使損害結(jié)果果發(fā)生的，是是原因；行行為人的行行為僅是促促進(jìn)損害結(jié)結(jié)果發(fā)生的的，則只是是條件。兩兩者的區(qū)別別在于：原原因是結(jié)果果得以產(chǎn)生生的內(nèi)在動動因，而條條件則只能能對結(jié)果起起到促進(jìn)的的作用。 因果果關(guān)系問題題作為認(rèn)定定醫(yī)療事故故的構(gòu)成要要件之一，是是處理醫(yī)療療事故時必必須明確認(rèn)認(rèn)定；而在在實踐中又又極難認(rèn)定定的問題。這就要求求糾紛的處處理者和糾糾紛當(dāng)事人人，既掌握握因果關(guān)系系的基本知知識，又要要了解因果果關(guān)系在

34、實實踐中各種種類型以及及應(yīng)當(dāng)注意意的一些細(xì)細(xì)節(jié)問題。只有做到到全面嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)，才能正正確認(rèn)定是是否構(gòu)成醫(yī)醫(yī)療事故并并做好相應(yīng)應(yīng)的處理工工作。 案例66 術(shù)中輸輸血染丙肝肝，究竟誰誰之過1994年年，徐某上上學(xué)途中被被汽車撞傷傷，致右股股骨中段粉粉碎性骨折折，當(dāng)即被被送往解放放軍某醫(yī)院院住院治療療，徐某做做手術(shù)時，被被輸入了武武漢某中心心血站供給給的新鮮血血液3000毫升。手手術(shù)前解放放軍某醫(yī)院院只對徐某某進(jìn)行了甲甲型、乙型型肝炎和血血性檢查，未未進(jìn)行丙肝肝抗體檢查查。20天天以后，解解放軍某醫(yī)醫(yī)院對徐某某傷情進(jìn)行行復(fù)查，其其向主治醫(yī)醫(yī)生反映出出院后食欲欲差、乏力力等癥狀，醫(yī)醫(yī)院當(dāng)日對對徐某進(jìn)行行了

35、抽血化化驗檢查，又又經(jīng)10日日，抽血報報告結(jié)果為為丙肝抗體體陽性（即即患有丙肝肝）。5日日后徐某住住進(jìn)武漢市市某傳染病病醫(yī)院，并并進(jìn)入院病病情檢查，結(jié)結(jié)果為丙肝肝抗體陽性性，診斷為為急性無黃黃疸丙型病病毒性肝炎炎。經(jīng)治療療于半個月月后出院。 本案中中，患者徐徐某住院期期間曾輸血血治療，之之后又患丙丙肝，有理理由懷凝該該丙肝是由由輸血引起起的。但輸輸血只是感感染丙肝的的一種途徑徑，不是惟惟一途徑。如何確定定輸血與丙丙肝之間有有無因果關(guān)關(guān)系，血站站只有在被被證明輸血血與感染丙丙肝之間有有因果關(guān)系系時才承擔(dān)擔(dān)責(zé)任。 根據(jù)必然因因果關(guān)系理理論：侵權(quán)權(quán)行為或違違約行為同同損害結(jié)果果之間應(yīng)當(dāng)當(dāng)具有內(nèi)在在的

36、、本質(zhì)質(zhì)的、必然然的聯(lián)系，如如果病人不不能舉證證證明直接因因果關(guān)系是是輸入患者者體內(nèi)的血血液帶有丙丙肝病毒，則則血站不承承擔(dān)責(zé)任。但是，近近幾年來司司法實踐中中，必然因因果關(guān)系理理論逐漸被被“相關(guān)因果果關(guān)系理論論”代替，相相關(guān)因果關(guān)關(guān)系理論的的主要內(nèi)容容是：必然然因果關(guān)系系是哲學(xué)上上的因果關(guān)關(guān)系理論，注注重的是事事物之間的的邏輯聯(lián)系系，因而在在現(xiàn)實中，受受制于人的的知識、經(jīng)經(jīng)驗和能力力，難以把把握某一特特定行為同同某一特定定結(jié)果之間間是否存在在客觀的、本質(zhì)的、必然的聯(lián)聯(lián)系。 而根據(jù)據(jù)相關(guān)因果果關(guān)系理論論，只需要要依一般社社會知識，按按照當(dāng)時社社會所能達(dá)達(dá)到的知識識和經(jīng)驗，判判明違法行行為同損害

37、害結(jié)果之間間在通常情情形下存在在聯(lián)系的可可能性。根根據(jù)相關(guān)因因果關(guān)系理理論去認(rèn)定定輸血同感感染丙肝之之間的因果果關(guān)系，只只要舉證證證明曾輸過過血站提供供的血液，并并在丙肝潛潛伏期內(nèi)（一一般為2周周至6個月月）感染上上丙肝，而而血站又不不能舉證證證明該輸入入徐某身體體內(nèi)的血液液不帶有丙丙肝病毒，或或丙肝是通通過其他途途徑感染的的，就可以以認(rèn)定輸血血同感染丙丙肝之間具具有因果關(guān)關(guān)系，本案案依相關(guān)因因果關(guān)系理理論就可推推定徐某染染丙肝是由由輸血引起起，責(zé)任應(yīng)應(yīng)由血站承承擔(dān)。三、與醫(yī)療療事故相關(guān)關(guān)的幾種情情形 在診診療護(hù)理過過程中發(fā)生生的損害結(jié)結(jié)果，并非非均為醫(yī)療療事故，只只有符合醫(yī)醫(yī)療事故構(gòu)構(gòu)成要件

38、的的才能認(rèn)定定為醫(yī)療事事故。因此此，在實踐踐中，準(zhǔn)確確認(rèn)定不屬屬于醫(yī)療事事故的情形形就顯得異異常重要了了。依照條例例第33條中中規(guī)定了：有下列情情形之一的的，不屬于于醫(yī)療事故故：(一)在緊急情情況下為搶搶救垂危患患者生命而而采取緊急急醫(yī)學(xué)措施施造成不良良后果的；(二)在在醫(yī)療活動動中由于患患者病情異異常或者患患者體質(zhì)特特殊而發(fā)生生醫(yī)療意外外的；(三三)在現(xiàn)有有醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)技術(shù)條件件下，發(fā)生生無法預(yù)料料或者不能能防范的不不良后果的的；(四)無過錯輸輸血感染造造成不良后后果的； (五)因因患方原因因延誤診療療導(dǎo)致不良良后果的； (六)因不可抗抗力造成不不良后果的的。 在醫(yī)醫(yī)療實踐中中，主要存存在幾種

39、不不屬于醫(yī)療療事故的情情形，在臨臨床上將其其稱之為醫(yī)醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外外、并發(fā)癥癥、患方不不配合治療療及疾病的的自然轉(zhuǎn)歸歸等。 正確理理解法規(guī)條條文規(guī)定的的精神，對對于準(zhǔn)確地地區(qū)分醫(yī)療療事故與非非醫(yī)療事故故具有重要要的現(xiàn)實意意義。(一)醫(yī)療差錯錯 醫(yī)療療差錯，是是指在診療療護(hù)理過程程中，雖然然由于醫(yī)務(wù)務(wù)人員的過過失行為而而給病員造造成了一定定程度的損損害結(jié)果，但但尚未達(dá)到到條例中所規(guī)定定的嚴(yán)重程程度。有的的學(xué)者認(rèn)為為，醫(yī)療差差錯是指因因診療護(hù)理理過失使患患者病情加加重，受到到死亡、殘殘廢、功能能障礙以外外的一般損損害和痛苦苦。具體來來說，醫(yī)療療差錯就是是由于診療療護(hù)理中的的過失行為為而給病員員

40、造成低于于四級醫(yī)療療事故的損損害結(jié)果。也就是說說，醫(yī)療差差錯與醫(yī)療療事故的行行為性質(zhì)是是一樣的，只只是由于前前者并未達(dá)達(dá)到法規(guī)規(guī)規(guī)定的嚴(yán)重重程度，而而不能被認(rèn)認(rèn)定為醫(yī)療療事故。醫(yī)醫(yī)療差錯本本身又分為為嚴(yán)重差錯錯與一般差差錯。 一般般醫(yī)療差錯錯是指在診診療護(hù)理過過程中，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員雖雖有過失行行為，但尚尚未給病員員的身體健健康造成損損害，也沒沒有任何不不良后果。嚴(yán)重醫(yī)療療差錯是指指在診療護(hù)護(hù)理過程中中，由于醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的的診療護(hù)理理的過失行行為，給病病員的身體體健康造成成了一定的的損害結(jié)果果，延長了了治療期間間，給病員員帶來了痛痛苦，但并并未造成病病員其他不不良后果。 在醫(yī)醫(yī)療實踐中中，區(qū)分嚴(yán)嚴(yán)重醫(yī)

41、療差差錯與一般般醫(yī)療差錯錯的關(guān)鍵是是對病員的的身體健康康是否造成成影響，造造成一定影影響的，就就屬于嚴(yán)重重醫(yī)療差錯錯；未造成成影響的，則則屬于一般般醫(yī)療差錯錯。 案例7 反反反復(fù)復(fù)44次手術(shù)，是是否構(gòu)成醫(yī)醫(yī)療事故患者曾某，男男，29歲歲，20003年1月月開摩托車車途中與小小汽車相撞撞，致頭部部、肢體多多處受傷，被被送往廣東東省佛山市市某醫(yī)院急急救，經(jīng)XX光照片檢檢查及CTT檢查結(jié)果果為顱腦損損傷，右側(cè)側(cè)額葉腦挫挫傷、顱內(nèi)內(nèi)蛛網(wǎng)膜下下腔出血，頭頭皮挫裂傷傷、股骨右右尺骨粉碎碎性骨折。由于顱腦腦損傷嚴(yán)重重，患者先先住入顱腦腦外科搶救救，肢體骨骨折暫時行行外固定治治療。3天天后顱腦損損傷病情控控制

42、，病人人轉(zhuǎn)移到骨骨科并行第第一次手術(shù)術(shù)冶療，進(jìn)進(jìn)行右尺骨骨骨折鋼板板內(nèi)固定，右右股骨骨折折髓內(nèi)釘內(nèi)內(nèi)固定。手手術(shù)后右前前臂石膏托托外固定。術(shù)后第114天患者者自行下地地活動，被被醫(yī)務(wù)人員員發(fā)現(xiàn)后給給予批評，同同時囑咐：未經(jīng)醫(yī)務(wù)務(wù)人員批準(zhǔn)準(zhǔn)不得下地地活動，否否則易造成成骨折移位位，影響愈愈合。曾某某下地活動動后的第二二天手術(shù)傷傷口滲血，呈呈持續(xù)性外外滲，局部部傷口給予予加壓包扎扎仍不能完完全控制，并并伴有發(fā)熱熱癥狀，醫(yī)醫(yī)師考慮有有骨折創(chuàng)面面血管損傷傷或細(xì)菌感感染決定給給患者進(jìn)行行第二次手手術(shù)。手術(shù)術(shù)中清除傷傷口內(nèi)血塊塊約6000毫升，并并將清除之之血塊進(jìn)行行細(xì)茵培養(yǎng)養(yǎng)，結(jié)果為為尿腸球茵茵生長，此

43、此種細(xì)茵對對大部分抗抗生素均有有耐藥表現(xiàn)現(xiàn)，僅對萬萬古霉素藥藥物敏感，檢檢查原手術(shù)術(shù)傷口，未未發(fā)現(xiàn)有活活動性出血血。第二次次手術(shù)后116天又再再出現(xiàn)類似似的傷口滲滲血，醫(yī)師師認(rèn)為有小小血管損傷傷未修復(fù)才才導(dǎo)致反復(fù)復(fù)出血，于于是又再次次從原手術(shù)術(shù)傷口進(jìn)路路進(jìn)行第三三次手術(shù)止止血。此次次將原手術(shù)術(shù)傷口（右右大腿外側(cè)側(cè)）擴大達(dá)達(dá)30cmm長，仍未未發(fā)現(xiàn)傷口口內(nèi)有血管管損傷所致致的活動性性出血征象象。第三歡歡手術(shù)后傷傷口仍有滲滲血現(xiàn)象，持持續(xù)兩周，患患者體質(zhì)漸漸差，嚴(yán)重重貧血，營營養(yǎng)不良，食食欲、睡眠眠極差，在在此情況下下，給予輸輸血、營養(yǎng)養(yǎng)支持治療療外，考慮慮傷口內(nèi)有有血管損傷傷出血，進(jìn)進(jìn)行血管造造

44、影檢查及及彩色B超超檢查，仍仍未能明確確是否有血血管損傷。由于出血血原因不能能確定，醫(yī)醫(yī)院組織全全院大會診診，色括血血管外科、顯微整形形外科、普普外科、感感染科、骨骨科等部門門，會診結(jié)結(jié)果認(rèn)為出出血的原因因可能是第第一次手術(shù)術(shù)后患者，下下地話動時時，骨折碎碎片移動，刺刺傷血管所所致，或者者傷口內(nèi)感感染致出血血，決定還還是要通過過手術(shù)冶療療。會診后后第二天進(jìn)進(jìn)行第四次次手術(shù)，此此次考慮到到有血管被被刺傷的可可能，決定定從右側(cè)大大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)進(jìn)路而不從從原手術(shù)傷傷口、大腿腿外側(cè)進(jìn)路路，手術(shù)過過程中再進(jìn)進(jìn)行動脈造造影，結(jié)果果顯示在大大腿中下段段股深動脈脈的分枝有有三處血管管損傷出血血，經(jīng)采用用右股深動動

45、脈介入海海綿、栓塞塞動脈及股股深動脈結(jié)結(jié)扎止血，并并對右大腿腿外側(cè)傷口口清除血塊塊清洗創(chuàng)面面。此次手手術(shù)后，傷傷口出血控控制，病情情穩(wěn)定，患患者逐漸康康復(fù)。 在本案案中，患者者原本只需需經(jīng)歷一次次手術(shù)即可可康復(fù)，但但卻經(jīng)歷了了4次手術(shù)術(shù)，歷時66周，經(jīng)濟(jì)濟(jì)上多花了了約4萬元元。分析原原因，有三三種情形：（1）患患者違反醫(yī)醫(yī)囑，擅自自下地活動動，導(dǎo)致骨骨折碎片移移位而刺傷傷血管致手手術(shù)傷口滲滲血，屬予予患方責(zé)任任；或（22）從第二二次手術(shù)中中清除之血血塊進(jìn)行細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)的的結(jié)果看骨骨折手術(shù)刨刨面有感染染細(xì)菌為尿尿腸球菌（一一種人體大大腸內(nèi)寄生生的細(xì)菌），有有可能是自自身腸內(nèi)的的細(xì)菌，經(jīng)經(jīng)血液循環(huán)環(huán)

46、而感染了了手術(shù)傷口口，屬于并并發(fā)癥；或或（3）由由于第一次次手術(shù)操作作上誤傷血血管而引起起。 該患者經(jīng)經(jīng)治療后痊痊愈出院，沒沒有造成身身體損害的的結(jié)果。根根據(jù)條例例第4條條規(guī)定：根根據(jù)對患者者人身造成成的損害程程度，醫(yī)療療事故分為為四綴：一一級醫(yī)療事事故：造成成患者死亡亡、重度殘殘疾的；二二級醫(yī)療事事故：造成成患者中度度殘疾、器器官組織損損傷導(dǎo)致嚴(yán)嚴(yán)重功能障障礙的；三三級醫(yī)療事事故：造成成愚者輕度度殘疾、器器官組織損損傷導(dǎo)致一一般功能障障礙的；四四級醫(yī)療事事故：造成成患者明顯顯人身損害害的其他后后果的。此此案例的結(jié)結(jié)果未達(dá)到到醫(yī)療事故故損害的最最低標(biāo)準(zhǔn)，朱朱構(gòu)成醫(yī)療療事故。但但在該醫(yī)療療過程中

47、，醫(yī)醫(yī)師的醫(yī)療療行為存在在過失，使使患者反反反復(fù)復(fù)手術(shù)術(shù)4次，延延長了治療療時間，增增加醫(yī)療費費用，并造造成一定的的痛苦，應(yīng)應(yīng)屬于嚴(yán)重重醫(yī)療差錯錯。 構(gòu)成醫(yī)療療事故應(yīng)當(dāng)當(dāng)達(dá)到一定定的人身損損害程度，有有些損害盡盡管尚不構(gòu)構(gòu)成醫(yī)療事事故，但在在醫(yī)療過程程中有明顯顯的過失，并并給患者造造成一定程程度的損害害后果，包包括經(jīng)濟(jì)上上的損害等等，屬于醫(yī)醫(yī)療差錯，醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)也也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)擔(dān)相應(yīng)的過過錯民事責(zé)責(zé)任。在醫(yī)醫(yī)療糾紛中中不構(gòu)成醫(yī)醫(yī)療事故，并并非就是醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)在在對患者實實施醫(yī)療過過程中沒有有過錯。患患者到醫(yī)院院就診，同同醫(yī)院建立立了一種醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合合約關(guān)系，醫(yī)醫(yī)院應(yīng)為患患者提供醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)當(dāng)這種服務(wù)

48、務(wù)存在瑕疵疵時，在法法律上就認(rèn)認(rèn)定為醫(yī)療療機構(gòu)存在在過錯，就就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)擔(dān)相應(yīng)的法法律責(zé)任。(二)醫(yī)療意外外 醫(yī)療療意外是指指在醫(yī)療活活動中，由由于患者病病情異?；蚧蛘呋颊唧w體質(zhì)特殊而而發(fā)生了不不良后果，以以及在現(xiàn)有有醫(yī)學(xué)技術(shù)術(shù)條件下，發(fā)發(fā)生無法預(yù)預(yù)料或者不不能防范的的不良后果果。由此可可以看出，醫(yī)醫(yī)療意外的的發(fā)生，并并非醫(yī)務(wù)人人員的過失失行為所引引起，而是是由于病員員自身體質(zhì)質(zhì)變化或特特殊病情所所導(dǎo)致，其其發(fā)生不是是醫(yī)務(wù)人員員通過現(xiàn)代代醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)技術(shù)所能能夠預(yù)見和和避免的。條例第33條條規(guī)定的“在醫(yī)療活活動中由于于患者病情情異常或者者患者體質(zhì)質(zhì)特殊而發(fā)發(fā)生醫(yī)療意意外的；在在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)技術(shù)術(shù)

49、條件下，發(fā)發(fā)生無法預(yù)預(yù)料或者不不能防范的的不良后果果的”，屬于醫(yī)醫(yī)療意外。 案例8 術(shù)術(shù)中呼吸驟驟停，醫(yī)療療意外？抑抑或醫(yī)療事事故20003年111月5日日，患者梁梁某，女，552歲，因因反復(fù)右上上腹部隱痛痛10年，伴伴低熱、黃黃疽8天入入住佛山市市某市醫(yī)院院，患者330年前曾曾因膽囊炎炎施行膽囊囊切除手術(shù)術(shù)。經(jīng)核磁磁共振、BB型超聲波波及X線膽膽道造影等等檢查明確確診斷為慢慢性膽道炎炎癥，肝內(nèi)內(nèi)膽管多發(fā)發(fā)性結(jié)石，決決定行手術(shù)術(shù)治療。手手術(shù)過程中中由于肝內(nèi)內(nèi)膽管結(jié)石石多，部分分難以用膽膽道鏡等器器械取出，為為了盡量取取出肝內(nèi)膽膽管里的結(jié)結(jié)石，手術(shù)術(shù)醫(yī)師采用用3雙氧氧水沖洗肝肝內(nèi)膽管，這這時患者

50、突突然呼吸停停止，血壓壓急劇下降降，血氧飽飽和度為零零，瞳孔散散大，僅有有微弱的心心跳，即出出現(xiàn)肺栓塞塞的嚴(yán)重醫(yī)醫(yī)療意外，患患者處于死死亡的邊緣緣。當(dāng)時，麻麻醉醫(yī)師立立即用人工工輔助呼吸吸，強心藥藥及靜脈注注射無水酒酒精等搶救救措施，患患者恢復(fù)血血壓，再經(jīng)經(jīng)高壓氧等等針對缺血血缺氧性腦腦病的搶救救冶療，兩兩周后患者者得以完全全康復(fù)。 在本案案中，患者者能從死亡亡的邊緣搶搶救回來，并并非是偶然然的巧合因因素，而是是該醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療技術(shù)水水平、管理理水平的綜綜合體現(xiàn)。首先是對對患者的麻麻醉采用了了氣管插管管、呼吸機機輔助呼吸吸，手術(shù)過過程中麻醉醉醫(yī)師寸步步不離，密密切監(jiān)測患患者的各種種生命體征征數(shù)據(jù)，

51、在在患者呼吸吸停止，血血氧飽和度度降低至零零時，能準(zhǔn)準(zhǔn)確判斷出出是肺空氣氣（氧氣）栓栓塞引起，采采用人工輔輔助呼吸及及靜脈注射射無水酒精精等搶救措措施及時正正確，包括括急救后針針對腦缺血血缺氧性腦腦病的高壓壓氧治療等等一系列措措施，才使使醫(yī)療意外外的出現(xiàn)沒沒有導(dǎo)致醫(yī)醫(yī)療損害的的結(jié)果。此此例患者呼呼吸驟停是是在手術(shù)過過程中突然然發(fā)生的，是是醫(yī)務(wù)人員員難以預(yù)料料和防范的的，屬于醫(yī)醫(yī)療意外。 醫(yī)療意意外具有以以下兩個基基本特征：（I）病病人死亡、殘廢或功功能障礙的的不良后果果發(fā)生在診診療護(hù)理過過程中；但但醫(yī)療意外外的發(fā)生并并不必然導(dǎo)導(dǎo)致醫(yī)療損損害的結(jié)果果。（2）不不良后果的的發(fā)生，是是醫(yī)務(wù)人員員難以

52、預(yù)料料和防范的的；或者說說是他們不不能抗拒或或者不能預(yù)預(yù)見的原因因引起的。 醫(yī)醫(yī)療意外與與醫(yī)療事故故中疏忽大大意的過失失極為相似似，兩者均均為對損害害患者人身身的結(jié)果的的出現(xiàn)沒能能預(yù)見，在在實踐中很很難加以區(qū)區(qū)分，因此此，嚴(yán)格區(qū)區(qū)分兩者對對于解決實實際上出現(xiàn)現(xiàn)的醫(yī)患關(guān)關(guān)系問題具具有非常重重要的現(xiàn)實實意義。盡盡管兩者具具有某些相相似之處，但但仍存在明明顯的區(qū)別別。醫(yī)務(wù)人人員對于危危害結(jié)果的的發(fā)生不能能預(yù)見或者者難以預(yù)見見的情況，屬屬于醫(yī)療意意外；醫(yī)務(wù)務(wù)人員對于于損害事實實的出現(xiàn)應(yīng)應(yīng)當(dāng)預(yù)見和和能夠預(yù)見見卻沒有預(yù)預(yù)見到的情情況，則屬屬于疏忽大大意的過失失。其中，對對于能夠預(yù)預(yù)見和難以以預(yù)見的界界定，

53、應(yīng)當(dāng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)務(wù)務(wù)人員的客客觀技術(shù)條條件和崗位位責(zé)任制的的要求以及及其個人的的經(jīng)驗和以以往病例來來加以判斷斷。(三)并發(fā)發(fā)癥 并發(fā)發(fā)癥是指某某一種疾病病在診療護(hù)護(hù)理過程中中，發(fā)生了了與該種疾疾病相關(guān)的的其他一種種或者幾種種疾病的病病理狀態(tài)。這里所說說的并發(fā)癥癥，則是指指在診療護(hù)護(hù)理過程中中，由于一一種疾病并并發(fā)另外一一種或者幾幾種疾病，而而后者的發(fā)發(fā)生是醫(yī)務(wù)務(wù)人員難以以預(yù)料和防防范的。因因此，如果果并非醫(yī)務(wù)務(wù)人員的診診療護(hù)理過過失所致，一一種疾病并并發(fā)另一種種或者幾種種疾病所導(dǎo)導(dǎo)致的不良良后果，由由于缺乏醫(yī)醫(yī)療事故的的主觀構(gòu)成成要件，不不屬于醫(yī)療療事故。 歸納納起來，并并發(fā)癥具有有以下三個個基本

54、特征征：(1)后一種或或者幾種疾疾病的發(fā)生生是由前一一種疾病所所引起的；(2)后后一種疾病病的出現(xiàn)具具有突發(fā)性性，即前后后疾病之間間不具有自自然規(guī)律上上的必然因因果關(guān)系，只只具有偶然然的因果關(guān)關(guān)系；(33)后一種種疾病的出出現(xiàn)并非由由于醫(yī)務(wù)人人員的過失失所導(dǎo)致。 案例9 巨巨大腫瘤切切除遭遇大大出血，起起死回生論論及并發(fā)癥癥2003年年9月122日，夏某某，女，446歲，因因下腹部腫腫物20年年，伴便血血，頭暈不不適一年而而到市某醫(yī)醫(yī)院住院。入院皖檢檢查下腹部部有一手術(shù)術(shù)疤痕8厘厘米長，下下腹部觸及及腫物約112x188厘米移動動性差，質(zhì)質(zhì)地中，化化驗結(jié)果血血紅蛋白8828克/升，核磁磁共振檢

55、查查結(jié)果盆腔腔腫物111.6x113.7xx16厘米米，子宮、膀胱、直直腸均受壓壓、移位。肛鏡檢查查齒線上33、6、99點粘腹隆隆起、充血血。臨床診診斷為：（11）腹部腫腫物（腫物物性質(zhì)待查查）；（22）混合痔痔；（3）失失血性貧血血。既往病病史：200年前曾做做剖腹產(chǎn)手手術(shù)，手術(shù)術(shù)過程即發(fā)發(fā)現(xiàn)盆腔有有腫物，但但由于當(dāng)時時的醫(yī)師無無把握切除除腫物而放放棄。20003年110月177日在靜脈脈復(fù)合全身身麻醉下行行腹部探查查擬行盆腔腔腫物切除除手術(shù)，切切除腫物病病理檢查為為神經(jīng)瘤（一一種易出血血或難以止止血的腫瘤瘤）。在分分離腫物時時因腫物包包膜血管破破裂出血或或者是骶前前靜脈叢破破損出血，出出血

56、量達(dá)1150000毫升（相相當(dāng)于正常常人體總血血量的3倍倍），并發(fā)發(fā)休克，彌彌謾性血管管凝血（DDIC）等等嚴(yán)重并發(fā)發(fā)癥，患者者處于死亡亡的邊緣。經(jīng)大量輸輸血及止血血、抗休克克等措施搶搶救才脫離離危險。 本案例手術(shù)術(shù)過程大量量出血，導(dǎo)導(dǎo)致失血性性休克，彌彌漫性血管管內(nèi)凝血等等嚴(yán)重情況況。盡管術(shù)術(shù)前病歷資資料顯示，從從腫物緊貼貼盆腔及骶骶骨前間隙隙判斷，已已經(jīng)預(yù)料到到萬一損傷傷骶前靜脈脈叢就會導(dǎo)導(dǎo)致大出血血的后果，并并做了相應(yīng)應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備工作，但但手術(shù)的復(fù)復(fù)雜性、難難度以及出出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出術(shù)前前的預(yù)計，此此種情況是是醫(yī)務(wù)人員員難以預(yù)料料和防范的的，符合并并發(fā)癥的特特征，此案案屬于并發(fā)發(fā)癥。

57、類似本本案的情況況在20世世紀(jì)80年年代初期，該該醫(yī)院也曾曾發(fā)生，當(dāng)當(dāng)時手術(shù)中中也是損傷傷骶前靜脈脈叢，致大大出血的并并發(fā)癥，在在用完血庫庫血源后，有有的醫(yī)師護(hù)護(hù)士都參與與了獻(xiàn)血來來搶救病人人，但仍回回天乏術(shù)，眼眼睜睜在手手術(shù)臺上看看著病人死死亡，因此此，在臨床床工作中，對對一些檢查查治療措施施如胃鏡檢檢查、腸鑲鑲檢查，肝肝臟腎臟穿穿刺檢查、手術(shù)治療療、介入治治療等，可可能在原有有疾病的基基礎(chǔ)上引起起并發(fā)癥發(fā)發(fā)生的，在在檢查治療療前應(yīng)做好好充分的準(zhǔn)準(zhǔn)備工作。如：組織織手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醫(yī)醫(yī)師、輸血血科醫(yī)師、病理科醫(yī)醫(yī)師、影像像科醫(yī)師等等討論病情情，制定詳詳細(xì)且具體體的手術(shù)計計劃與步驟驟，并對可可

58、能發(fā)生的的大出血制制定搶救預(yù)預(yù)案，例如如控制血壓壓麻醉、充充足的血源源準(zhǔn)備、減減少損傷出出血的微波波手術(shù)刀等等等，甚至至還可計劃劃在手術(shù)過過程中僅部部分切除腫腫物或不切切除腫物僅僅做病理檢檢查保守治治療方案籌籌，以確保保檢查治療療的安全。(四)患方不配配合治療 患方方不配合治治療是指因因患者及其其家屬的原原因延誤診診療而導(dǎo)致致了不良后后果。在醫(yī)醫(yī)療實踐中中，經(jīng)常出出現(xiàn)某些患患者及其家家屬在醫(yī)務(wù)務(wù)人員診療療護(hù)理過程程中，不如如實地向醫(yī)醫(yī)務(wù)人員陳陳述病情、癥狀、病病史，或者者不遵守醫(yī)醫(yī)囑服藥，不不接受做必必要的檢查查治療等情情況。因此此，使得醫(yī)醫(yī)務(wù)人員在在病人發(fā)生生意外情況況時無法順順利找到真真實

59、病因，以以至于延誤誤治療或者者搶救時機機，給病人人自身造成成不良后果果。在這種種情況下，由由于醫(yī)務(wù)人人員不具有有主觀上的的過失，因因此不構(gòu)成成醫(yī)療事故故，自然也也就不應(yīng)當(dāng)當(dāng)承擔(dān)法律律上的責(zé)任任。 案例10 私自服藥藥猝死，責(zé)責(zé)任誰負(fù)患患者甲，男男，56歲歲，因左胸胸痛、呼吸吸困難3小小時入院?；颊咦约杭宏愂觯肴朐呵?天天練氣功后后左胸痛、胸悶、心心悸、氣短短、大汗不不止、口唇唇發(fā)紺，既既往有肺結(jié)結(jié)核30年年、肺氣腫腫10年病病史。經(jīng)XX光檢查，診診斷為慢性性纖維空洞洞型肺結(jié)核核并左側(cè)自自發(fā)性氣胸胸。在患者者住院期間間，未經(jīng)醫(yī)醫(yī)生允許，家家屬自行給給患者口服服心得安。服藥后立立即昏迷，口口唇及

60、面部部發(fā)紺，呼呼吸困難。立即進(jìn)行行人工呼吸吸，心臟復(fù)復(fù)蘇等措施施，搶救無無效死亡?；颊咚劳鐾龊螅浼壹覍賹χ委煰熯^程產(chǎn)生生懷疑，認(rèn)認(rèn)為醫(yī)院搶搶救不力，遂遂形成醫(yī)療療糾紛。該該病例經(jīng)調(diào)調(diào)查，查明明患者在住住院期間曾曾服用心得得安藥導(dǎo)致致呼吸衰竭竭而死，院院方對此不不應(yīng)負(fù)有責(zé)責(zé)任。經(jīng)醫(yī)醫(yī)院向患者者家屬詳細(xì)細(xì)解釋，家家屬后悔莫莫及。 此案例例屬于患者者不遵守醫(yī)醫(yī)院有關(guān)規(guī)規(guī)章制度而而引起的醫(yī)醫(yī)療以外原原因的糾紛紛。因為按按照醫(yī)院規(guī)規(guī)定患者在在接受醫(yī)院院治療的過過程中，未未經(jīng)醫(yī)院允允許，不得得自行服用用藥物；患患者自行服服藥不僅影影響治療方方案及效果果，而且具具有極大的的危險性，在在出現(xiàn)不良良后果時，醫(yī)