內(nèi)外側(cè)小切口在跟骨骨折有限內(nèi)固定中的應(yīng)用

1、內(nèi)外側(cè)小切口在跟骨骨折有限內(nèi)固定中的應(yīng)用【摘要】目的討論內(nèi)外側(cè)小切口行跟骨骨折有限內(nèi)固定的方法和療效。方法2002年2月2022年8月采用縮小的常規(guī)外側(cè)切口輔助內(nèi)側(cè)小切口顯露，行跟骨骨折有限內(nèi)固定，微型鋼板3足，單純螺釘8足，螺釘與跟距反牽器結(jié)合16足。結(jié)果術(shù)后隨訪918個(gè)月，參照美國(guó)骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的足踝臨床評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定，平均87分。24足正常愈合，2足延遲愈合，1足部分皮緣壞死，無感染病例。結(jié)論內(nèi)外側(cè)小切口結(jié)合有限內(nèi)固定治療跟骨骨折，減少了對(duì)周圍組織的干擾，且有利于關(guān)節(jié)面及跟骨外形的復(fù)位，減少并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】跟骨骨折微創(chuàng)內(nèi)固定跟骨骨折的治療方法種類繁多，目前有移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多傾向

2、于切開復(fù)位內(nèi)固定，以更好地恢復(fù)跟骨的外形和對(duì)距下關(guān)節(jié)進(jìn)展復(fù)位。暴露多采用常規(guī)的大“L形切口，本院從2002年2月2022年8月對(duì)收治的22例27足關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折采用縮小外側(cè)切口輔助內(nèi)側(cè)切口配合有限內(nèi)固定的方法治療，跟骨復(fù)位良好，切口并發(fā)癥少，效果滿意。1臨床資料1.3術(shù)后處理抬高傷足，靜滴有效抗生素1周，引流條48h拔除。假設(shè)引流量多，時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。術(shù)后第2d開場(chǎng)應(yīng)用七葉皂甙鈉或甘露醇，注意及時(shí)處理切口內(nèi)滲液和皮內(nèi)血腫。術(shù)后3d開場(chǎng)小范圍踝趾關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后3周開場(chǎng)不負(fù)重扶拐下地活動(dòng)，6周解除外固定架，開場(chǎng)部分負(fù)重及功能鍛煉。圖1、2患者男，30歲，右跟骨骨折術(shù)前跟骨側(cè)位、軸位X線片略圖3、圖

3、4術(shù)中內(nèi)外側(cè)切口分別顯露跟骨兩側(cè)略圖5關(guān)閉切口并結(jié)合反牽復(fù)位器固定略圖6術(shù)后復(fù)查X線片略2結(jié)果22例病人27足術(shù)后隨訪918個(gè)月，參照美國(guó)骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的足踝臨床評(píng)分系統(tǒng)2評(píng)定，平均87分。24足切口均在2周正常愈合，其中有2例出現(xiàn)切口邊緣紅腫，可能是腫脹消退不徹底所致，未影響愈合；2足發(fā)生切口延遲愈合，其中1例術(shù)后切口持續(xù)滲液1周，經(jīng)換藥停頓。1例發(fā)生部分皮緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)后直接縫合愈合良好，無1例切口感染發(fā)生。3討論隨著對(duì)跟骨骨折認(rèn)識(shí)程度的進(jìn)步，以及手術(shù)器械與影像技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的跟骨骨折被采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。在恢復(fù)跟骨的外形上內(nèi)固定優(yōu)于其他保守治療方法3。因此，絕大多數(shù)有明顯移

4、位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折應(yīng)是切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證4。但較大面積的內(nèi)固定物需要較廣泛的顯露和剝離，隨之而來的是出現(xiàn)較多的切口皮膚壞死和感染的發(fā)生5,6，一旦出現(xiàn)這些并發(fā)癥，后期功能將受到影響。2002年以來，作者采用外側(cè)切口為主，輔助內(nèi)側(cè)小切口的顯露方法，選擇微型鋼板固定、單純螺釘固定或可調(diào)式復(fù)位器與螺釘結(jié)合等有限內(nèi)固定，大大減少了對(duì)周圍組織的干擾，且有利于關(guān)節(jié)面及跟骨外形的復(fù)位，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.1手術(shù)入路的選擇理想的手術(shù)入路應(yīng)具備良好的顯露和最小的軟組織損傷。跟骨骨折內(nèi)固定目前臨床上采用最多的是延長(zhǎng)的外側(cè)入路，從外踝后上方沿外踝下弧向足跟外側(cè)至跟骰關(guān)節(jié)，其優(yōu)點(diǎn)是距下關(guān)

5、節(jié)暴露充分，關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位更準(zhǔn)確，可以暴露跟骰關(guān)節(jié)。外側(cè)有足夠的范圍進(jìn)展固定并能對(duì)移位的骨折塊、塌陷的后關(guān)節(jié)面外側(cè)部分進(jìn)展有效地復(fù)位，適用于大多數(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折。但外側(cè)入路不能判斷內(nèi)側(cè)壁的復(fù)位情況，對(duì)累及后關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)骨塊不能顯露，無法準(zhǔn)確復(fù)位跟骨的高度和長(zhǎng)度，這種切口需解剖更多的軟組織。因此，切口問題和皮膚壞死發(fā)生率有較高關(guān)系。內(nèi)側(cè)入路可很好地顯露跟骨內(nèi)側(cè)壁，清楚地觀察內(nèi)側(cè)骨折線，較容易觀察跟骨的高度，可清楚地顯露載距突骨折塊的位置。由于跟骨內(nèi)側(cè)壁相對(duì)于外側(cè)壁堅(jiān)硬，可允許器械進(jìn)展撬撥復(fù)位，軟組織剝離少，但該切口內(nèi)血管神經(jīng)等重要構(gòu)造多，空間有限，放置內(nèi)固定物困難，也看不到跟骨外側(cè)壁及跟骰關(guān)

6、節(jié)。內(nèi)外側(cè)結(jié)合入路：能同時(shí)顯露跟骨內(nèi)外側(cè)壁骨塊和距下關(guān)節(jié)面，復(fù)位時(shí)操作方便，復(fù)位效果好；外側(cè)切口主要用來復(fù)位距下關(guān)節(jié)面和跟骨外側(cè)壁，內(nèi)固定鋼板及螺釘也由外側(cè)進(jìn)入。內(nèi)側(cè)切口主要用于撬撥，使后外側(cè)骨塊與載距突骨塊關(guān)系恢復(fù)，改善跟骨高度與內(nèi)外翻畸形，另外可通過骨折間隙對(duì)距下關(guān)節(jié)面的中央部分進(jìn)展復(fù)位。由于內(nèi)側(cè)壁有肌腱通過，可通過切口直視下觀察螺釘打出的位置與深度，防止影響肌腱滑動(dòng)及對(duì)腱鞘的刺激，內(nèi)外側(cè)切口均較單純使用內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口小，減少了手術(shù)的創(chuàng)傷程度和單切口的顯露范圍。因此，很少發(fā)生并發(fā)癥。3.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一般閉合性骨折在傷后45h以內(nèi)腫脹以前，應(yīng)是手術(shù)的最正確時(shí)機(jī)，但在實(shí)際臨床上很難做到。超

7、過6h部分腫脹明顯，手術(shù)應(yīng)等待腫脹消退以后進(jìn)展。不同的手術(shù)顯露方式對(duì)皮膚條件的要求不同，微創(chuàng)方式在腫脹頂峰后即可進(jìn)展，而普通鋼板固定那么對(duì)皮膚要求更高一些。本組病人有14例在傷后45d手術(shù)，5例由于出現(xiàn)廣泛張力性水泡及皮膚挫傷，手術(shù)延至傷后810d或者延遲期手術(shù)，有3例由于其他原因在傷后超過1個(gè)月手術(shù)，仍可進(jìn)展有效復(fù)位。手術(shù)時(shí)間推延過長(zhǎng)，給骨折復(fù)位造成很大困難，多數(shù)閉合性骨折假設(shè)采用有限內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)在傷后1周內(nèi)進(jìn)展。3.3術(shù)中顯露注意的問題及并發(fā)癥預(yù)防3.3.1盡量防止術(shù)中對(duì)部分血運(yùn)的破壞，采用全層皮瓣進(jìn)展銳性解剖與暴露，防止拉鉤對(duì)皮瓣的反復(fù)牽引。假如切口較大，提倡用插入克氏針代替拉鉤，減少組

8、織損傷的程度，外側(cè)切口內(nèi)沿腱鞘一側(cè)切開，在其深面緊貼跟骨外側(cè)壁切剝將其推向一側(cè)，內(nèi)側(cè)切口中血管神經(jīng)相對(duì)固定，挪動(dòng)度小，分支較多，防止過度反復(fù)牽拉損傷。需要延長(zhǎng)切口時(shí)防止拐直角。3.3.2切口愈合不良經(jīng)常發(fā)生于吸煙者。研究資料顯示7吸煙會(huì)影響部分皮膚的血供，增加皮瓣壞死及感染的危險(xiǎn)性，容易造成切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)或不愈合。因此，傷口愈合前應(yīng)忌煙。另外，糖尿病人在圍手術(shù)期必須將血糖控制在平安程度。3.3.3切口關(guān)閉前應(yīng)徹底止血，內(nèi)外側(cè)切口內(nèi)均放置引流，以防止血腫形成，切口內(nèi)血腫應(yīng)及時(shí)去除。3.3.4術(shù)后早期傷肢抬高，防止大幅度活動(dòng)，以減輕對(duì)皮膚的牽拉。3.3.5圍手術(shù)期使用有效抗生素以預(yù)防感染，時(shí)間應(yīng)不少于1周。靜滴甘露醇或七葉皂甙鈉對(duì)部分水腫治療有效。3.4手術(shù)