NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的防治

1、NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的防治抑酸還是胃粘膜保護(hù)？吳斌中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化科Division of GI, Department of MedicineBrigham and Womens HospitalHarvard Medical SchoolNSAIDs的臨床使用情況。NSAIDs相關(guān)性胃腸粘膜損傷。NSAIDs相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治抑酸還是胃粘膜保護(hù)？阿司匹林與胃粘膜糜爛急性(1-2周)/慢性 (4-6周)黏膜損傷：胃竇和胃體部黏膜瘀點(diǎn)、紅斑、黏膜下出血、糜爛阿司匹林服用后15-30min內(nèi)可出現(xiàn)急性胃粘膜損傷Aalykke C, Lauritsen K. Best Pra

2、ctice & Research Clinical Gastroenterology. 2001;15(5):705-22.44NSAIDs -Induce GI injuriesNSAID-Related Gastrointestinal Complications=NSAID-Induce GI injuries臨床疾病譜胃、十二指腸粘膜損傷（UGIE ）腸粘膜損傷小腸大腸胃腸道安全性是NSAID的百年難題 55NSAIDs相關(guān)UGIE臨床特點(diǎn)內(nèi)鏡下胃粘膜損傷程度與臨床癥狀相關(guān)性差無(wú)癥狀或無(wú)痛 1536%多無(wú)預(yù)警癥狀，以并發(fā)癥起病 58%低劑量ASA無(wú)消化道癥狀志愿者內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)糜爛或潰瘍

3、病變占48%6677%9%14%235 例活動(dòng)期 PU心血管疾病52.4%腦血管疾病42.6%Japan Mizogami.H 2004Arthritis53%，RA15.6%common cold6.3%headache6.3%abd.pain6.3%非甾體類(lèi)抗炎藥（Non-Steroid Anti-Inflammtory Drugs. NSAIDS)應(yīng)用廣泛。用量?jī)H次于抗菌素、維生素的第三大類(lèi)藥NSAIDs的作用NSAIDs除抑制前列腺素合成具有止痛、抗炎作用外，還有抑制炎癥過(guò)程中的緩激肽（致痛、抗炎作用）釋放；高濃度改變淋巴細(xì)胞反應(yīng)，抑制DNA合成和淋巴細(xì)胞增殖，減少粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的遷

4、移和吞噬胃腸道和腎副作用常見(jiàn) 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，使用NSAIDs的人群，25%出現(xiàn)胃腸道副作用，15%20%長(zhǎng)期服用者可出現(xiàn)潰瘍，每年約2%4%服用NSAIDs者甚至可出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥(包括潰瘍出血、穿孔、梗阻)。美國(guó)每年因NSAIDs誘發(fā)胃腸損傷而死亡的人數(shù)高達(dá)16500。NSAIDs胃腸道副作用不僅危害健康，增加死亡率，而且也大大增加了醫(yī)療費(fèi)用。比如關(guān)節(jié)炎病人用于治療胃腸癥狀及并發(fā)癥的費(fèi)用占總費(fèi)用的30%40%。在美國(guó)，每年用于治療NSAIDs胃腸副作用的費(fèi)用就高達(dá)40億美元。因此提高NSAIDs胃腸道安全性一直是人們研究的熱點(diǎn)。 NSAIDs的用處防治心腦血管疾病防治風(fēng)濕性疾病防

5、治腫瘤感冒、頭痛NSAIDs分類(lèi)美國(guó)FDA確認(rèn)的NSAIDs分成三類(lèi)：(1)乙酰水楊酸鹽類(lèi)，包括阿司匹林(2)非乙?；畻钏猁}類(lèi)，包括水楊酸鎂等(3)非水楊酸鹽類(lèi)，包括布洛芬、吲哚美辛等根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，可分為： (1)水楊酸類(lèi)：如阿司匹林和水楊酸鈉 (2)吲哚類(lèi)：如消炎痛（吲哚美辛）、奇諾力 (3)吡唑酮類(lèi)：如保泰松 (4)滅酸類(lèi)：如氟滅酸、雙氯滅酸及扶他林 (5)丙酸衍生物：如布洛芬、優(yōu)布芬和萘普生 (6)其它：如炎痛喜康NSAIDs分類(lèi) 消化性潰瘍并出血 血小板功能不良 急性腎功能衰竭（易感者） 水鈉潴留致水腫 藥物性腎?。ㄖ雇此幭嚓P(guān)性） 過(guò)期妊娠和分娩抑制 過(guò)敏NSAIDs的主要副作用

6、 服用NSAID人群中，15%-30%可患消化性潰瘍病其中胃潰瘍占12%30%，十二指腸潰瘍占2%-19% NSAID使?jié)兒喜⒊鲅?，穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加4-6倍 消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議（2008，黃山） 中華消化雜志，2008，28（7）447450NSAIDs的主要消化道副作用NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機(jī)制NSAIDs潰瘍內(nèi)源性PG缺乏胃高動(dòng)力狀態(tài)中性粒細(xì)胞活化微循環(huán)紊亂直接粘膜毒性?xún)?nèi)源性PG缺乏 PG缺乏是由于NSAID抑制環(huán)氧合酶引起。COX是催化產(chǎn)生PG的酶，有COX-1、COX-2和COX-3三種形式 COX-1為組成性表達(dá)酶，可產(chǎn)生維持正常生理功能所需要的

7、PG而保持胃黏膜完整性NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機(jī)制內(nèi)源性PG缺乏 COX-2為誘導(dǎo)性表達(dá)酶，在生長(zhǎng)因子或細(xì)胞因子誘導(dǎo)下表達(dá)，參與炎性反應(yīng)等病理過(guò)程 目前認(rèn)為NSAIDs的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用與抑制COX-2有關(guān)，多種不良反應(yīng)與抑制COX-1有關(guān)，選擇性抑制COX-2可減少胃腸道損害等不良反應(yīng)NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機(jī)制NSAID對(duì)黏膜的直接毒性作用 NSAID多呈弱酸性，在胃內(nèi)酸性環(huán)境下呈脂溶性非離子狀態(tài)可自由彌散出入黏膜上皮細(xì)胞（脂質(zhì)雙嵌模型），造成細(xì)胞滲透性增加 在細(xì)胞內(nèi)接近中性的環(huán)境中，藥物離解度增加，形成大量的H+，可直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，破壞上皮細(xì)胞的

8、完整性NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機(jī)制NSAID對(duì)黏膜的直接毒性作用 NSAID也可以在胃腔內(nèi)形成大量的H+，與黏液層中的HCO3-作用產(chǎn)生CO2,削弱黏液對(duì)胃黏膜HCO3-的保護(hù)屏障，使胃黏膜易于被H+ 、幽門(mén)螺桿菌及胃蛋白酶等侵襲性因子破壞NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機(jī)制胃的高動(dòng)力狀態(tài) 除阿司匹林外，所有的NSAID在引發(fā)潰瘍的劑量上都可增加胃的運(yùn)動(dòng)。胃的高動(dòng)力狀態(tài)會(huì)引起微血管紊亂，尤其是在黏膜折疊部位，可引起中性粒細(xì)胞增加NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機(jī)制胃的高動(dòng)力狀態(tài) NSAID引起胃動(dòng)力升高的機(jī)制還不清楚，已知吲哚美辛誘導(dǎo)的胃高動(dòng)力狀態(tài)由迷走神經(jīng)-膽堿能機(jī)制介導(dǎo)NSA

9、IDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機(jī)制中性粒細(xì)胞的作用 NSAID黏膜損傷的局部有大量中性粒細(xì)胞聚集，參與了炎性反應(yīng)的放大過(guò)程。雖然，中和中性粒細(xì)胞本身并不足以阻止損傷發(fā)生，但可從整體上降低損傷程度NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)有的NSAIDs：發(fā)炎、疼痛Pain, inflammation二十四碳烯酸Arachidonic Acid環(huán)氧化酶Cyclooxygenase（COX1、2）前列腺素Prostaglandins保護(hù)胃腸粘膜Maintaining integrityof Gl mucosa維持腎臟、血小板正常功能Maintaining normal kidneyAnd platel

10、et functions抗炎 antiinflammatory鎮(zhèn)痛 analgesic破壞胃腸粘膜 Gl damage損壞腎臟 kidney damageNSAID損害的系統(tǒng)作用NSAID微血管損害 ICAM-1 前列腺素合成 粘液、表面磷脂中性粒細(xì)胞粘附 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng) HCO3-分泌微血管缺血 胃粘膜血流量 上皮修復(fù)自由基增加粘膜損害NOiNOSeNOSnNOSNSAIDs胃腸損害的局部作用 胃內(nèi)pH 70 YearsUse of steroids13.59.07.06.45.62.2An Evidence-Based Approach to Prescribing NSAIDs.Thir

11、d Canadian Consensus Conference The journal of Rheumatology 2006;33:1:14365歲患者:風(fēng)險(xiǎn)增加25,5390人使用NSAIDs或小劑量ASA(75mg/d); PU并發(fā)癥發(fā)生率Annual incidence per100 000 populationpopulationAll patientsTaking aspirinTaking NSAIDSAll ages255 39010.62.54.0ages65216 2736.61.12.5ages6539 11732.710.712.0OR（95%CI）5.010.14.

12、7P-value0.0010.0010.001A.S Taha, et al. A.P.T. 2008;878-85美國(guó)因NSAIDs誘發(fā)胃腸道損傷而死亡人數(shù)每年達(dá)16,500024681012141618宮頸癌哮喘惡性黑色素瘤NSAID相關(guān)胃腸道并發(fā)癥白血病糖尿病AIDS死亡人數(shù)45,00040,00035,00030,00025,00020,00015,00010,0005,0000ARAMIS資料庫(kù)最新統(tǒng)計(jì)顯示，因NSAID誘發(fā)胃腸道而死亡的病人數(shù)目超過(guò)因子宮頸腫瘤、哮喘和惡性黑色素瘤之死的病人死亡率/10萬(wàn)Singh G. and Ramey D.J. Rheum. 1998, 25(

13、suppl); 8-16 1.粘液 HCO3-屏障 2.上皮層屏障 3.胃粘膜血流 4.免疫細(xì)胞- 炎癥反應(yīng) 5.修復(fù)重建因子 胃粘膜防御修復(fù)五個(gè)層次 胃上皮組織PH 7胃小凹粘液層HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HClHCl酸和胃蛋白酶 胃內(nèi)PH 1-2粘液層的厚度PH梯度碳酸氫鹽分泌粘膜血流PG提供的保護(hù)作用正常胃腸道的保護(hù)機(jī)制厚度：平均180m,呈連續(xù)性分布主要成分:保護(hù)作用： 潤(rùn)滑與機(jī)械保護(hù),阻止細(xì)菌,抗H+反彌散胃粘液-胃腔內(nèi)可溶性粘液與食物相混上皮表面粘液凝膠層粘液細(xì)胞囊泡內(nèi)粘液防御修復(fù)第一層次:粘液-HCO3-屏障 H+HCO3-減慢H+擴(kuò)散, 形成pH階差表層:糖蛋白次

14、層:磷脂防御修復(fù)第二層次:上皮屏障 胃上皮細(xì)胞頂膜能抵御高濃度酸（脂質(zhì)雙嵌模型） 胃上皮細(xì)胞之間緊密連接 胃上皮抗原遞呈,免疫探及并限制潛在有害物質(zhì) 持續(xù)快速更新：人胃上皮細(xì)胞每分鐘脫落50萬(wàn)個(gè)， 2-4日完全更新一次正常胃粘膜上皮細(xì)胞掃描電鏡觀(guān)察正常胃粘膜上皮層 HE染色運(yùn)輸氧、養(yǎng)分、胃腸 激素,維持胃粘膜的 結(jié)構(gòu)功能與更新促進(jìn)粘液生成和分泌防御修復(fù)第三層次:胃粘膜血流 胃粘膜血流(Gastric Mucosal Blood Flow,GMBF),在保護(hù)機(jī)制中處于基礎(chǔ)地位：防御修復(fù)第三層次:胃粘膜血流胃粘膜毛細(xì)血管含有“窗孔”結(jié)構(gòu)， 攝取壁細(xì)胞產(chǎn)生的HCO3-，運(yùn)輸至 上皮細(xì)胞分泌入粘液層如

15、酸或其他損傷因子反流入粘膜， 將引起神經(jīng)介導(dǎo)的GMBF升高，對(duì) 限制損傷促進(jìn)修復(fù)意義重要前列腺素(PGs)、一氧化氮(NO)、 降鈣素基因相關(guān)肽CGRP能顯著增 加GMBFGMBF)在保護(hù)機(jī)制中處于基礎(chǔ)地位：巨噬細(xì)胞/肥大細(xì)胞定居在固有層,作為警戒細(xì)胞感受異體成份,釋放炎性介質(zhì),增加粒細(xì)胞浸潤(rùn),形成適當(dāng)炎癥反應(yīng)炎癥是“雙刃劍”，既有防御作用,其產(chǎn)生的 “氧自由基”也有損傷作用 防御修復(fù)第四層次:免疫細(xì)胞-炎癥反應(yīng) Normal Mild Moderate Marked EGF (Epidermal Growth Factor,表皮生長(zhǎng)因子)：?jiǎn)捂湺嚯?，生理狀態(tài)主要由頜下腺和十二指腸Brunne

16、r腺分泌。粘膜損傷時(shí)潰瘍區(qū)附近細(xì)胞(ulceration-associated cell lineage)能合成并分泌EGF，在局部與EGF受體結(jié)合，促進(jìn)上皮修復(fù) 防御修復(fù)第五層次:修復(fù)重建因子防御修復(fù)第五層次:修復(fù)重建因子早期修復(fù):損傷后數(shù)分鐘，EGF促進(jìn)損傷周邊(愈合帶)上皮細(xì)胞移行覆蓋創(chuàng)面晚期修復(fù):EGF促進(jìn)上皮細(xì)胞分裂、分化、增殖,完成再上皮化；促進(jìn)某些低分化細(xì)胞進(jìn)入潰瘍底部肉芽組織形成小管，轉(zhuǎn)化為腺體 bFGF (basic Fibroblast Growth Factor,成纖維生長(zhǎng)因子）幾乎機(jī)體所有細(xì)胞都有表達(dá)。潰瘍局部成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞能生成并釋放bFGF ，促進(jìn)肉芽組織

17、內(nèi)新生血管生成防御修復(fù)第五層次:修復(fù)重建因子 小分子多肽,帶有三對(duì)二硫鍵,呈三葉狀結(jié)構(gòu)； 非常穩(wěn)定,能抗酸、抗蛋白酶分解、抗熱；有三種 類(lèi)型,以部位特異性方式在胃腸上皮表面表達(dá)：其它防御修復(fù)因子:三葉肽TFF1遍布胃上皮TFF2遠(yuǎn)端胃上皮和十二指腸腺TFF3全小腸和大腸上皮其它防御修復(fù)因子:三葉肽 保護(hù)作用：與粘液凝膠層中糖蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，加強(qiáng) 粘液凝膠層是粘膜損傷的快速反應(yīng)肽，在早期修復(fù)階段上 調(diào)表達(dá)：愈合帶上皮基側(cè)面受體結(jié)合腔內(nèi)三葉 肽,與EGF協(xié)同,促進(jìn)上皮細(xì)胞的遷移修復(fù)1. 國(guó)外醫(yī)學(xué).藥學(xué)分冊(cè)，2001，28（5）：257632. 胃粘膜損傷與保護(hù)基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社：2

18、004,P353自由基清除系統(tǒng)其他防御修復(fù)因子：巰基-氧自由基清除系統(tǒng) 胃粘膜易受腔內(nèi)刺激激發(fā)免疫細(xì)胞炎癥反應(yīng)胃粘膜富含非蛋白巰基(NPSH)：95%以上為還原型谷胱甘肽(GSH)+谷胱甘肽過(guò)氧化物酶及谷胱甘肽還原酶白細(xì)胞浸潤(rùn)生成胃粘膜損傷+氧自由基生物界廣泛存在的一類(lèi)高度保守性蛋白。正常狀態(tài)下低水平表達(dá)，與蛋白轉(zhuǎn)位、折疊和裝配有關(guān)，稱(chēng)“分子伴侶”應(yīng)激狀態(tài)下(熱休克、葡萄糖饑餓、病原菌感染等)高表達(dá)，抑制應(yīng)激誘導(dǎo)的胃粘膜細(xì)胞凋亡 其他防御修復(fù)因子:熱體克蛋白(HSP)4545HSP70在大鼠應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜組織的表達(dá)世界華人消化雜志，2002，10（8）：969-71PPI預(yù)防胃粘膜損傷奧美拉

19、唑是1987年首次推出的質(zhì)子泵抑制劑，1992年，在法國(guó)首次上市了蘭索拉唑，接著，泮托拉唑和雷貝拉唑又被推入市場(chǎng)。 但是PPI從1987年首次臨床應(yīng)用至今僅22年，一些副作用需要長(zhǎng)期的研究才能明確；并且PPI能否作為NSAIDs治療時(shí)的伴侶長(zhǎng)期使用也是值得商榷的。我們也認(rèn)為，NSAIDs胃腸損害主要是粘膜屏障受損，并不增加胃酸分泌，有些病人呈低胃酸甚至無(wú)酸狀態(tài)，以抑酸為主是否合適？ 前列腺素預(yù)防胃粘膜損傷部分研究認(rèn)為此類(lèi)藥物對(duì)胃粘膜的保護(hù)作用要優(yōu)于H2-RA，在非甾體類(lèi)抗炎藥所致潰瘍或應(yīng)激性潰瘍的保護(hù)方面同PPI的效果相似。米索前列醇治療，因?yàn)槠涑Ｒ鹣栏弊饔萌绺雇春透篂a，水樣便的發(fā)生率為

20、4%，爛便或水瀉發(fā)生率13%，并可增加子宮收縮頻度導(dǎo)致出血和流產(chǎn)，因此該藥孕婦忌用?；谏鲜鲈颍傲邢偎仡?lèi)藥物并不被作為一線(xiàn)預(yù)防胃粘膜損傷藥物 。胃粘膜保護(hù)劑（復(fù)方顛茄膠囊）斯達(dá)舒抗膽堿能鉍劑膠體枸櫞酸鉍（麗珠得樂(lè)）果膠鉍復(fù)方鋁酸鉍 鋁及鎂制劑硫糖鋁 （迪先，舒可捷）鋁碳酸鎂(達(dá)喜，威地美) 磷酸鋁 （潔胃樂(lè)）水溶性?shī)W(麥滋林-S) 瑞巴派特（膜固思達(dá)）吉法酯 (惠加強(qiáng)）甘草鋅依卡貝特納（蓋爽）防御因子增強(qiáng)劑替普瑞酮施 維 舒 其它：猴頭菌、云母等中藥鋁碳酸鎂預(yù)防胃粘膜損傷鋁碳酸鎂是近幾年研制的一種胃粘膜保護(hù)劑。其活性成份按層狀晶格結(jié)構(gòu)排列，具有特殊層狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，對(duì)胃粘膜屏障具有重要的細(xì)胞保

21、護(hù)作用。 鋁碳酸鎂可導(dǎo)致大便軟糊狀和大便次數(shù)增多，長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致血清電解質(zhì)變化，會(huì)干擾四環(huán)素類(lèi)抗生素吸收。 鉍劑鉍劑類(lèi)藥物既不中和胃酸，也不抑制胃酸分泌。而是在胃液 pH 條件下，于潰瘍外表或潰瘍基底肉芽組織形成一種堅(jiān)固的氧化鉍膠體沉淀，成為維護(hù)性薄膜，從而隔絕胃酸、酶及食物對(duì)潰瘍黏膜的侵蝕作用，促進(jìn)潰瘍組織的修復(fù)和愈合。鉍離子能促進(jìn)黏液的分泌，對(duì)潰瘍愈合也有一定的作用，還有殺滅幽門(mén)螺旋桿菌的作用。 鉍劑類(lèi)藥物形成的不溶性膠沉淀很難被消化道吸收，正常情況下。微量的鉍吸收后主要分布在肝、腎及其他組織中，以腎臟分布居多，主要通過(guò)腎臟排泄。但是臨時(shí)服用這類(lèi)藥物，可能造成重金屬成分 鉍在體內(nèi)的累積，引

22、起鉍中毒。鉍屬重金屬物質(zhì)，如果鉍大量堆積于腦部和腎臟，會(huì)引起尿毒癥、記憶力變差等癥狀1.粘液HCO3-屏障 2.上皮層屏障 3.胃粘膜血流 4.免疫炎癥反應(yīng) 5.修復(fù)重建因子 直接增加粘液和磷脂合成分泌替普瑞酮七重增強(qiáng)防御修復(fù)功能更全面改善胃粘膜血流促進(jìn)上皮和腺體增生抑制粘膜炎癥和過(guò)氧化反應(yīng)促進(jìn)EGF、bFGF等生長(zhǎng)因子表達(dá)誘導(dǎo)HSP生成維持細(xì)胞穩(wěn)定促進(jìn)PG合成替普瑞酮對(duì)NSAIDs引起胃粘膜損傷的多重保護(hù)機(jī)制胃粘液粘液合成 胃粘膜血流 內(nèi)源性前列腺素（） 胃粘膜直接損傷 熱休克蛋白（）NSAIDs施維舒替普瑞酮直接增加粘液合成粘液凝膠層粘膜蛋白酶高分子糖蛋白中、低分子糖蛋白蛋白酶胃腔可溶粘液

23、層關(guān)鍵增加凝膠層厚度糖蛋白磷脂對(duì)照組阿司匹林組阿司匹林施維舒粘液量顯著減少粘液量接近正常水平替普瑞酮改善NSAIDs引起的胃粘液量減少I(mǎi)shihara. K, et al.:Digestion 59.240(1998)替普瑞酮抑制NSAIDs引起的PGE2的減少PGE28 0 0 ( n g /g /min.)Debas T. et al.: New Developments in Ulcer Therapy Agents. Medical Tribune, 117 (1986)( n = 6 ) p0.0 5 p0.0 1( t 檢驗(yàn) )02 0 04 0 06 0 0胃竇胃體對(duì)照組替普瑞酮

24、組(200 mg/kg)吲哚美辛組 (200 mg/kg)替普瑞酮 (200 mg/kg) + 吲哚美辛 (200 mg/kg)組* *替普瑞酮誘導(dǎo)熱休克蛋白熱應(yīng)激6小時(shí)后HSPs的比較Supervised by: S. Sato (1st Dept of Pathology, Sapporo Medical University)不添加替普瑞酮添加替普瑞酮100 mmol/L(白、紅和黃著色區(qū)顯示HSPs誘導(dǎo))替普瑞酮顯著提高胃竇和胃體粘膜細(xì)胞中HSP70的表達(dá)050100150200250300（ng/mgprotein）*用藥前用藥后替普瑞酮組安慰劑組胃竇粘膜*替普瑞酮組安慰劑組胃體粘膜

25、*p0.05 vs GGAMeanSEn = 10 (each)HSP70SLX029#5研究 1用藥前用藥后用藥前用藥后用藥前用藥后替普瑞酮（施維舒）副作用少見(jiàn)，主要是便秘、腹瀉、吐意、口渴、腹痛、腹脹，偶見(jiàn)肝功能障礙與黃疸?？倲?shù)10,914的病例中，有52例（0.48%）發(fā)生副作用（截止再審查結(jié)束時(shí)）。主要的不良反應(yīng)包括：ALT (GPT)升高（0.20%）AST (GOT)升高（0.12%）皮疹（0.06%）便秘（0.06%）可能發(fā)生的不良反應(yīng)在日本是OTC藥物同類(lèi)藥中處方量NO.1Harvard UniversityThank you案例1 頸椎病案例1 頸椎病患者，男，50歲，受風(fēng)著

26、涼后覺(jué)左側(cè)頸根部、肩部、上臂疼痛，咳嗽、噴嚏時(shí)加重，檢查發(fā)現(xiàn)該患者頸部僵硬，向右側(cè)傾斜，頸部活動(dòng)受限，頭頸后仰及向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加劇，頸部有壓痛，左側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、肩胛區(qū)與肩部均有壓痛，并向左側(cè)上肢放射。X 線(xiàn)平片發(fā)現(xiàn)頸曲有輕度側(cè)彎，椎間孔變窄。問(wèn)題：1.本病例疼痛的原因、同椎間孔變窄的關(guān)系？哪些因素會(huì)引起這樣的椎間孔變窄？2.描述頸椎的結(jié)構(gòu)、椎動(dòng)脈的行程。3.腦的血液供應(yīng)來(lái)源如何？4.頸椎病人如何選好枕頭？5.如何預(yù)防頸椎病的發(fā)生？腦的血液供應(yīng)由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)兩大系統(tǒng)供血。 1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（又稱(chēng)前循環(huán)）：右側(cè)的頸總動(dòng)脈起自頭臂干動(dòng)脈，左側(cè)的頸總動(dòng)脈直接起自主動(dòng)脈弓。頸動(dòng)脈系

27、統(tǒng)的主血管為頸總動(dòng)脈，每側(cè)一根，分別提供一側(cè)顱腦的供血。分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。頸外動(dòng)脈分支供應(yīng)頭皮、顱骨、硬膜及頜面部器官，頸內(nèi)動(dòng)脈則向上走行穿顱骨進(jìn)入顱內(nèi)，分支供應(yīng)垂體、眼球及大腦等，其主要延續(xù)性分支為大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈。頸總動(dòng)脈的分叉部是最容易發(fā)生粥樣硬化狹窄的部位，狹窄嚴(yán)重時(shí)就會(huì)造成腦供血不足。人的大腦分為左右半球，兩半球之間的血液供應(yīng)既相對(duì)獨(dú)立，又有互相的醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理吻合系統(tǒng)。每一側(cè)的半球都有三根主要的供血?jiǎng)用}，分別為大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈。 2.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（又稱(chēng)后循環(huán)）：起自鎖骨下動(dòng)脈。主要分支：小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、其末端發(fā)出雙側(cè)大腦后動(dòng)脈。原發(fā)性病

28、變：頸椎病的初期病理變化為頸椎間盤(pán)的退行性病變，首先是髓核的脫水使髓核最后成為一個(gè)纖維軟骨性實(shí)體而使椎間盤(pán)狹窄。再者是纖維環(huán)停止發(fā)育而退變，并出現(xiàn)破裂，發(fā)生髓核脫出，同時(shí)纖維環(huán)的退變引起頸椎間盤(pán)的狹窄。最后是軟骨板的變性而加重了纖維環(huán)和髓核的變性和壞死。 繼發(fā)性病變因?yàn)轭i椎間盤(pán)發(fā)生退行性病變之后，物理性能也發(fā)生相應(yīng)的變化，也就是耐壓性和耐牽拉性降低。 耐壓性減低：由于耐壓性能差，當(dāng)頸椎間盤(pán)受到頭顱重力和胸部肌肉牽拉力作用時(shí)，變性的頸椎間盤(pán)也可以發(fā)生局部和大部分向外突出，而引起椎間隙狹窄，小關(guān)節(jié)錯(cuò)位或重疊，椎間孔的上下徑變小。 耐牽拉力的減低：因?yàn)轭i椎間盤(pán)耐牽拉能力的減低，當(dāng)頸椎作屈、后伸、左右

29、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)，相鄰椎體間的穩(wěn)定性減少，可以出現(xiàn)一系列椎體不穩(wěn)定現(xiàn)象，包括椎間盤(pán)的活動(dòng)度增大，椎體半脫位亦稱(chēng)為滑椎；繼而出現(xiàn)小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)和椎板的骨質(zhì)增生；黃韌帶、項(xiàng)韌帶變性，軟骨化和骨化的改變。因?yàn)樽甸g盤(pán)向外突起，將周?chē)慕M織如前縱韌帶及椎體骨膜等掀起。在椎體、突出椎間盤(pán)及被掀起的韌帶之間形成三角形空隙。積聚于該空隙內(nèi)的血液和組織液可以機(jī)化而形成椎體骨刺。另外，相鄰兩椎體的失穩(wěn)，椎體緣受到附著韌帶的牽拉力加大，亦可以刺激該處引起骨質(zhì)增生而形成骨刺。 頸椎，指頸椎骨，英文名為：cervical vertebra。頸椎位于頭以下、胸椎以上的部位。頸椎共有七塊頸椎骨組成，除第一頸椎和第二頸椎外，其他頸椎之間都夾有一個(gè)椎間盤(pán)，加上第七頸椎和第一胸椎