病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題課件

1、病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題首頁(yè)出院病室號(hào)診斷：對(duì)醫(yī)保患者非主要疾病系統(tǒng)治療，應(yīng)有相應(yīng)診斷。非醫(yī)?；颊咭矐?yīng)有相應(yīng)診斷。藥物過(guò)敏主訴1.要抓住重點(diǎn)，能導(dǎo)出診斷（1）指向某一個(gè)疾?。?）指向某幾個(gè)疾?。?）指向某一個(gè)系統(tǒng)2.要反映出疾病的主要進(jìn)程現(xiàn)病史1.起病情況及病因與誘因2.主要癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解和加劇因素）3.病情的發(fā)展及演變4.伴隨癥狀（1）支持診斷的陽(yáng)性癥狀（2）該出現(xiàn)而未出現(xiàn)的重要陰性癥狀5.具有鑒別意義的陽(yáng)性或陰性癥狀6.診治經(jīng)過(guò) 患者提供的診斷，藥名、手術(shù)名稱用引號(hào)7.病程中的一般情況再住院患者現(xiàn)病史要有以往病情摘要及本次入院的現(xiàn)病史既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史出生地

2、：寫(xiě)至市或縣職業(yè)與工作環(huán)境計(jì)劃生育狀況父母已故體格檢查眼瞼、結(jié)膜、頸血管、肺觸診心濁音界、周?chē)苷?、膀胱不要遺漏陽(yáng)性體征，特別是與診斷相關(guān)的陽(yáng)性體征不要漏記具有鑒別意義的陰性體征?？撇轶w要全面輔助檢查1.門(mén)診做的檢查都應(yīng)記錄2.寫(xiě)明檢查日期3.外院檢查應(yīng)寫(xiě)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及檢查號(hào)確定診斷即入院診斷是指上級(jí)醫(yī)師第一次查房時(shí)確定的診斷表述確診日期是指上級(jí)醫(yī)師第一次查房的日期確診醫(yī)師是指查房的上級(jí)醫(yī)師確定診斷的表述、日期、醫(yī)師與上級(jí)醫(yī)生首次查房記錄相符首次病程記錄舉例：*，男，60歲。主訴：咳嗽2周，咯血1天?，F(xiàn)病史：患者2周前始無(wú)誘因咳嗽，偶有少量白色黏痰。無(wú)黃痰，不發(fā)熱，無(wú)乏力、盜汗、納差、

3、胸痛、氣短等癥狀，未在意。昨天晨起咯血痰數(shù)口。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院拍胸片示“右肺中野結(jié)節(jié)狀陰影”，遂來(lái)我院求治。病來(lái)飲食睡眠如常，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：健康，無(wú)結(jié)核、肺炎、支氣管擴(kuò)張癥等病史。（余略）個(gè)人史：吸煙35年，每日1包。（余略）家族史：（略）體格檢查：（略，無(wú)陽(yáng)性體征）首次病程記錄本患病例特點(diǎn)： 本患為老年男性，有長(zhǎng)期吸煙史。咳嗽2周，伴少量白色黏痰，咯血痰1天，量不多，不伴發(fā)熱、黃痰、乏力、盜汗、納差、胸痛、氣短等癥狀。既往無(wú)肺炎、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等病史。生命體征正常，無(wú)陽(yáng)性體征。 增強(qiáng)肺CT示右肺中葉外側(cè)段近胸膜處有一2.0cm1.7cm腫塊，腫塊呈分葉狀，周邊有放射狀毛刺

4、，鄰近胸膜凹陷，腫塊內(nèi)可見(jiàn)小圓形空泡征。增強(qiáng)掃描，腫塊明顯強(qiáng)化。肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié)無(wú)腫大。首次病程記錄2.診斷 診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷（1）診斷依據(jù)是指支持診斷的流行病學(xué)資料（易患因素）、支持診斷的陽(yáng)性癥狀、陽(yáng)性體征和陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果。（2）鑒別診斷 不能羅列書(shū)本內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合本病例實(shí)際情況記錄具有鑒別意義的陰性癥狀、陰性體征和陰性輔助檢查結(jié)果。（3）鑒別診斷所用的陰性癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果在前述病例特點(diǎn)中能找到。首次病程記錄（4）對(duì)于有我院病理診斷或經(jīng)我院確定診斷復(fù)治的病人可注明“本患診斷明確，不需鑒別診斷。”（5）對(duì)于診斷不清待查病例，如下表述不恰當(dāng)初步診斷：右肺上葉占位性病變待查 診斷依

5、據(jù)鑒別診斷：肺癌 鑒別診斷依據(jù) 肺結(jié)核（結(jié)核球） 鑒別診斷依據(jù)首次病程記錄（6）如果對(duì)診斷傾向性較大，可如下表述：初步診斷：右肺上葉占位性病變待查，肺癌？ 診斷依據(jù)鑒別診斷：肺結(jié)核（結(jié)核球） 鑒別診斷依據(jù)首次病程記錄（7）如果對(duì)診斷沒(méi)有傾向性，可如下表述：初步診斷：右肺上葉占位性病變待查肺癌 支持點(diǎn) 不支持點(diǎn)肺結(jié)核（結(jié)核球） 支持點(diǎn) 不支持點(diǎn)首次病程記錄舉例初步診斷：肺癌診斷依據(jù)：1.老年男性，長(zhǎng)期吸煙史；2.咳嗽，咯血痰；3.增強(qiáng)肺CT示右肺中葉外側(cè)段近胸膜處有一2.0cm1.7cm腫塊，腫塊呈分葉狀，周邊有放射狀毛刺，鄰近胸膜凹陷，腫塊內(nèi)可見(jiàn)小圓形空泡征。增強(qiáng)掃描，腫塊明顯強(qiáng)化。首次病程記

6、錄鑒別診斷：肺結(jié)核球鑒別依據(jù)： 患者有咳嗽、咯血痰，胸片示右肺中野結(jié)節(jié)影需與肺結(jié)核球鑒別。本患既往無(wú)結(jié)核病史；無(wú)低熱、盜汗、乏力、納差等結(jié)核中毒癥狀；病變?cè)谟曳沃腥~外側(cè)段，不是結(jié)核的好發(fā)部位；腫塊周?chē)忻?、胸膜凹陷征、空泡征、明顯強(qiáng)化均符合肺癌的影像學(xué)特征，少見(jiàn)于肺結(jié)核球；腫塊周?chē)鸁o(wú)衛(wèi)星灶，故可除外肺結(jié)核球。日常病程記錄記錄內(nèi)容：1.病情變化（1）自覺(jué)癥狀、心理活動(dòng)、睡眠、飲食情況的變化（2）原有癥狀、體征的變化及新癥狀的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生并分析其臨床意義2.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義與處理意見(jiàn)3.所采取的診療措施及效果4.醫(yī)囑更改及理由5.會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況6.向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)

7、7.對(duì)現(xiàn)病史和其他方面的補(bǔ)充資料8.對(duì)入院診斷不清者進(jìn)行診斷、診斷依據(jù)和修訂診斷的探討9.診療操作的經(jīng)過(guò)情況10.術(shù)后引流、切口愈合情況及拆線11.記錄法定傳染病的疫情報(bào)告情況日常病程記錄上級(jí)醫(yī)生查房記錄首次查房記錄內(nèi)容對(duì)病史和體征的必要更正和補(bǔ)充對(duì)診斷、診斷依據(jù)的全面系統(tǒng)的陳述和必要的鑒別診斷提出的診療計(jì)劃上級(jí)醫(yī)生查房記錄診斷明確后匯報(bào)病情變化，新的輔助檢查結(jié)果，所采取的診療措施及效果，目前存在的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)生對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。術(shù)前討論甲類(lèi)手術(shù)探查性手術(shù)年老體弱合并其他重要疾病有其他特殊情況手術(shù)方案可能出現(xiàn)的意外及防范措施出院小結(jié)入院診斷即確定診斷出院診斷即最后診斷入院時(shí)情況包括主訴

8、、簡(jiǎn)要病史、主要體格檢查、輔助檢查住院診治情況包括主要的輔助檢查、主要治療措施及療效（通過(guò)癥狀、體征，輔助檢查的變化反映療效）出院醫(yī)囑應(yīng)交代清楚理化檢查疊瓦狀粘貼正常用藍(lán)筆標(biāo)記，異常用紅筆標(biāo)記與主要診斷無(wú)關(guān)的理化檢查異常不應(yīng)置之不理輔助檢查應(yīng)是必要的治療應(yīng)恰當(dāng)其他1.除無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文外，一律使用中文。2.數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字3.改錯(cuò)用雙橫線，并蓋章。4.上級(jí)醫(yī)生誰(shuí)查房誰(shuí)簽字。5.手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者完成，如由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。6.醫(yī)保患者認(rèn)同書(shū)，乙類(lèi)丙類(lèi)藥填全。電子病歷普遍存在的問(wèn)題1.檢體模板化2.將入院記錄病史、?？撇轶w、輔助檢查復(fù)制下來(lái)，加上診斷、鑒別診斷和診療計(jì)劃就是首次病程記錄。診斷依據(jù)是主訴+專科查體+輔助檢查的復(fù)制。3.上級(jí)醫(yī)生第一次查房記錄是首程的復(fù)制。4.病程記錄體征反復(fù)復(fù)制，從入院到出院無(wú)變化。5.化驗(yàn)檢查從計(jì)算機(jī)下載，血常規(guī)24項(xiàng)、尿常規(guī)20項(xiàng)、肝腎功能及離子15項(xiàng)，不管正常與否，均下載在病歷中。6.單病種疾病亦模板化。問(wèn)題成因1.客觀原因（1）臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)薄弱 （2）三級(jí)查房制