病歷書寫常見問題課件

1、病歷書寫常見問題首頁出院病室號診斷：對醫(yī)保患者非主要疾病系統(tǒng)治療，應有相應診斷。非醫(yī)保患者也應有相應診斷。藥物過敏主訴1.要抓住重點，能導出診斷（1）指向某一個疾?。?）指向某幾個疾?。?）指向某一個系統(tǒng)2.要反映出疾病的主要進程現(xiàn)病史1.起病情況及病因與誘因2.主要癥狀特點（部位、性質、程度、持續(xù)時間、緩解和加劇因素）3.病情的發(fā)展及演變4.伴隨癥狀（1）支持診斷的陽性癥狀（2）該出現(xiàn)而未出現(xiàn)的重要陰性癥狀5.具有鑒別意義的陽性或陰性癥狀6.診治經(jīng)過 患者提供的診斷，藥名、手術名稱用引號7.病程中的一般情況再住院患者現(xiàn)病史要有以往病情摘要及本次入院的現(xiàn)病史既往史、個人史、婚育史、家族史出生地

2、：寫至市或縣職業(yè)與工作環(huán)境計劃生育狀況父母已故體格檢查眼瞼、結膜、頸血管、肺觸診心濁音界、周圍血管征、膀胱不要遺漏陽性體征，特別是與診斷相關的陽性體征不要漏記具有鑒別意義的陰性體征?？撇轶w要全面輔助檢查1.門診做的檢查都應記錄2.寫明檢查日期3.外院檢查應寫明該醫(yī)療機構的名稱及檢查號確定診斷即入院診斷是指上級醫(yī)師第一次查房時確定的診斷表述確診日期是指上級醫(yī)師第一次查房的日期確診醫(yī)師是指查房的上級醫(yī)師確定診斷的表述、日期、醫(yī)師與上級醫(yī)生首次查房記錄相符首次病程記錄舉例：*，男，60歲。主訴：咳嗽2周，咯血1天。現(xiàn)病史：患者2周前始無誘因咳嗽，偶有少量白色黏痰。無黃痰，不發(fā)熱，無乏力、盜汗、納差、

3、胸痛、氣短等癥狀，未在意。昨天晨起咯血痰數(shù)口。在當?shù)乜h醫(yī)院拍胸片示“右肺中野結節(jié)狀陰影”，遂來我院求治。病來飲食睡眠如常，二便正常，體重無明顯變化。既往史：健康，無結核、肺炎、支氣管擴張癥等病史。（余略）個人史：吸煙35年，每日1包。（余略）家族史：（略）體格檢查：（略，無陽性體征）首次病程記錄本患病例特點： 本患為老年男性，有長期吸煙史。咳嗽2周，伴少量白色黏痰，咯血痰1天，量不多，不伴發(fā)熱、黃痰、乏力、盜汗、納差、胸痛、氣短等癥狀。既往無肺炎、結核、支氣管擴張癥等病史。生命體征正常，無陽性體征。 增強肺CT示右肺中葉外側段近胸膜處有一2.0cm1.7cm腫塊，腫塊呈分葉狀，周邊有放射狀毛刺

4、，鄰近胸膜凹陷，腫塊內可見小圓形空泡征。增強掃描，腫塊明顯強化。肺門及縱膈淋巴結無腫大。首次病程記錄2.診斷 診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷（1）診斷依據(jù)是指支持診斷的流行病學資料（易患因素）、支持診斷的陽性癥狀、陽性體征和陽性輔助檢查結果。（2）鑒別診斷 不能羅列書本內容，應結合本病例實際情況記錄具有鑒別意義的陰性癥狀、陰性體征和陰性輔助檢查結果。（3）鑒別診斷所用的陰性癥狀、體征和輔助檢查結果在前述病例特點中能找到。首次病程記錄（4）對于有我院病理診斷或經(jīng)我院確定診斷復治的病人可注明“本患診斷明確，不需鑒別診斷。”（5）對于診斷不清待查病例，如下表述不恰當初步診斷：右肺上葉占位性病變待查 診斷依

5、據(jù)鑒別診斷：肺癌 鑒別診斷依據(jù) 肺結核（結核球） 鑒別診斷依據(jù)首次病程記錄（6）如果對診斷傾向性較大，可如下表述：初步診斷：右肺上葉占位性病變待查，肺癌？ 診斷依據(jù)鑒別診斷：肺結核（結核球） 鑒別診斷依據(jù)首次病程記錄（7）如果對診斷沒有傾向性，可如下表述：初步診斷：右肺上葉占位性病變待查肺癌 支持點 不支持點肺結核（結核球） 支持點 不支持點首次病程記錄舉例初步診斷：肺癌診斷依據(jù)：1.老年男性，長期吸煙史；2.咳嗽，咯血痰；3.增強肺CT示右肺中葉外側段近胸膜處有一2.0cm1.7cm腫塊，腫塊呈分葉狀，周邊有放射狀毛刺，鄰近胸膜凹陷，腫塊內可見小圓形空泡征。增強掃描，腫塊明顯強化。首次病程記

6、錄鑒別診斷：肺結核球鑒別依據(jù)： 患者有咳嗽、咯血痰，胸片示右肺中野結節(jié)影需與肺結核球鑒別。本患既往無結核病史；無低熱、盜汗、乏力、納差等結核中毒癥狀；病變在右肺中葉外側段，不是結核的好發(fā)部位；腫塊周圍有毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、明顯強化均符合肺癌的影像學特征，少見于肺結核球；腫塊周圍無衛(wèi)星灶，故可除外肺結核球。日常病程記錄記錄內容：1.病情變化（1）自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食情況的變化（2）原有癥狀、體征的變化及新癥狀的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生并分析其臨床意義2.重要的輔助檢查結果及臨床意義與處理意見3.所采取的診療措施及效果4.醫(yī)囑更改及理由5.會診意見執(zhí)行情況6.向患者及其親屬告知的重要事項

7、7.對現(xiàn)病史和其他方面的補充資料8.對入院診斷不清者進行診斷、診斷依據(jù)和修訂診斷的探討9.診療操作的經(jīng)過情況10.術后引流、切口愈合情況及拆線11.記錄法定傳染病的疫情報告情況日常病程記錄上級醫(yī)生查房記錄首次查房記錄內容對病史和體征的必要更正和補充對診斷、診斷依據(jù)的全面系統(tǒng)的陳述和必要的鑒別診斷提出的診療計劃上級醫(yī)生查房記錄診斷明確后匯報病情變化，新的輔助檢查結果，所采取的診療措施及效果，目前存在的問題。上級醫(yī)生對病情的分析和診療意見等。術前討論甲類手術探查性手術年老體弱合并其他重要疾病有其他特殊情況手術方案可能出現(xiàn)的意外及防范措施出院小結入院診斷即確定診斷出院診斷即最后診斷入院時情況包括主訴

8、、簡要病史、主要體格檢查、輔助檢查住院診治情況包括主要的輔助檢查、主要治療措施及療效（通過癥狀、體征，輔助檢查的變化反映療效）出院醫(yī)囑應交代清楚理化檢查疊瓦狀粘貼正常用藍筆標記，異常用紅筆標記與主要診斷無關的理化檢查異常不應置之不理輔助檢查應是必要的治療應恰當其他1.除無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文外，一律使用中文。2.數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字3.改錯用雙橫線，并蓋章。4.上級醫(yī)生誰查房誰簽字。5.手術記錄應由手術者完成，如由第一助手書寫時，應有手術者簽名。6.醫(yī)?；颊哒J同書，乙類丙類藥填全。電子病歷普遍存在的問題1.檢體模板化2.將入院記錄病史、?？撇轶w、輔助檢查復制下來，加上診斷、鑒別診斷和診療計劃就是首次病程記錄。診斷依據(jù)是主訴+?？撇轶w+輔助檢查的復制。3.上級醫(yī)生第一次查房記錄是首程的復制。4.病程記錄體征反復復制，從入院到出院無變化。5.化驗檢查從計算機下載，血常規(guī)24項、尿常規(guī)20項、肝腎功能及離子15項，不管正常與否，均下載在病歷中。6.單病種疾病亦模板化。問題成因1.客觀原因（1）臨床實踐教學環(huán)節(jié)薄弱 （2）三級查房制