《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》講座課件

1、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范工作要點(diǎn)講座2013年9月健康教育服務(wù)規(guī)范 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康教育服務(wù)規(guī)范一 計(jì)劃、總結(jié) （一）健康教育工作計(jì)劃：要求年初制定（一般為一月份）。制定健康教育計(jì)劃，內(nèi)容要具體，質(zhì)量要高，要具有可操作性和可實(shí)施性。主要內(nèi)容： （1）、工作目標(biāo) （2）、具體安排計(jì)劃 （3）、采取措施 （二）健康教育總結(jié)：年中總結(jié)（六月底至七月初）； 年終總結(jié)（十二月底至次年一月初）。內(nèi)容：內(nèi)容要具體，不要空話、套話。 （1）、取得的成績(jī)。按照工作計(jì)劃，重點(diǎn)描述各項(xiàng)工作完成情況，是否達(dá)到目標(biāo)。描述性文字要少，要以各項(xiàng)工作完成情況（各項(xiàng)

2、工作數(shù)據(jù)）為主。 （2）、存在問題。在認(rèn)真總結(jié)成績(jī)的基礎(chǔ)上，認(rèn)真查找存在的問題或不足。 （3）、采取措施或下一步工作思路 。針對(duì)存在的問題制定下一步的整改措施或工作思路。二 健康教育室掛牌健康教育室設(shè)施應(yīng)包括足夠的桌子、凳子、VCD或DVD、電視或多媒體投影儀等。其功能是針對(duì)各類重點(diǎn)人群進(jìn)行健康教育知識(shí)講座。講座的形式可以是面對(duì)面授課，也可以是播放健康教育光盤。要經(jīng)常對(duì)健教室設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢修，確保能夠正常使用。三 提供健康教育印刷資料（一） 每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年要提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料，包括折頁、健康教育處方、健康手冊(cè)等。應(yīng)有不少于4種中醫(yī)藥內(nèi)容的印刷資料。要制作*鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）健康教育印刷資

3、料登記表，內(nèi)容包括資料名稱、印刷形式、印刷的數(shù)量等。四 播放音像資料 每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年播放音像資料不少于6種。衛(wèi)生院候診區(qū)（候診廳）要有電視，可與健康教育室的VCD或DVD連接在一起，在正常應(yīng)診的時(shí)間內(nèi)播放。要定期檢修，確保能夠正常使用。要制作*鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）健康教育音像資料播放記錄表， 內(nèi)容包括播放時(shí)間、播放資料名稱、管理人員簽名。音像資料每年要更新。音像資料應(yīng)有一定比例的中醫(yī)藥內(nèi)容。六 健康咨詢活動(dòng)（一）每個(gè)衛(wèi)生院每年至少開展9次健康咨詢活動(dòng)。形式、內(nèi)容：公眾；集市、廟會(huì)、學(xué)校等公共場(chǎng)所；確定咨詢主題并制作橫幅；組織目標(biāo)人群，現(xiàn)場(chǎng)解答群眾提出的問題，發(fā)放與咨詢主題相關(guān)的健教資料或播放音像資料等

4、；按照次數(shù)應(yīng)有一定比例的中醫(yī)藥內(nèi)容。 健康教育活動(dòng)記錄表七 健康知識(shí)講座（一）每個(gè)衛(wèi)生院每月至少舉辦1次健康知識(shí)講座，每年共12次。村衛(wèi)生室每?jī)蓚€(gè)月舉辦1次，共6次。形式、內(nèi)容：轄區(qū)居民；必須是面對(duì)面授課或播放音像資料等；也可以發(fā)放健康教育印刷資料；可以在衛(wèi)生院健教室，也可以在村衛(wèi)生室或村委會(huì)；健康知識(shí)與技能；應(yīng)舉辦不少于4次中醫(yī)藥內(nèi)容的講座。七 健康知識(shí)講座（二）填寫健康教育活動(dòng)記錄表，內(nèi)容與健康咨詢相同。每次講座要有2-3張照片，要注意拍照質(zhì)量。講座結(jié)束后要有小結(jié)。組織檔案：健康教育活動(dòng)記錄表、通知、簽到表、講稿、相片、小結(jié)，如發(fā)放健教資料可附樣品。八 健康教育資料整理資料整理比較簡(jiǎn)單，但

5、必須認(rèn)真和用心，在考核中不應(yīng)該丟分。小結(jié)和總結(jié) ：可以利用模板，但必須用心修改，把自己的工作情況和完成數(shù)據(jù)寫上去。相片質(zhì)量：各種活動(dòng)照片可以電子版形式保存于電腦中。組檔照片可以打印。存在問題：季節(jié)不符、形式不符。活動(dòng)記錄表邏輯錯(cuò)誤：如健康咨詢與知識(shí)講座 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范工作內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)：生活方式和健康狀況評(píng)估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo)1.生活方式和健康狀況評(píng)估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況4.健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)；對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原

6、發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理；對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查；進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)；告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。老年人健康管理存在問題1、體檢表填寫缺項(xiàng)，個(gè)別地方存在邏輯錯(cuò)誤；要注意針對(duì)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范的規(guī)定進(jìn)行體檢選項(xiàng)。2、老年人生活自理能力評(píng)估表沒有；3、輔助檢查項(xiàng)目不全；4、健康指導(dǎo)空項(xiàng): 納入慢性病患者健康指導(dǎo)、 建議復(fù)查、 建議轉(zhuǎn)診、 危險(xiǎn)因素控制（戒煙、健康飲酒、飲食、鍛煉、減體重、建議接種疫苗、其他等）5、必須要有轄區(qū)老年人花名冊(cè)和老年人管理花名冊(cè)。高血壓患者健康管理

7、服務(wù)規(guī)范首診測(cè)血壓：對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，在其每年第一次來機(jī)構(gòu)就診時(shí)測(cè)量血壓。可以利用門診登記本登記血壓數(shù)值。新增高血壓病人要有診斷證明：對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民，去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，初步診斷為高血壓，由衛(wèi)生院有資質(zhì)的醫(yī)師開具診斷證明，加入檔案。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果、對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)。高危人群界定：收縮壓130139mmHg和（或）舒張壓8589mmHg超

8、重（BMI 2427.9）或肥胖（BMI28kg/m2 ）腹型肥胖（男性90mm、女性85mm ）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）長期過量飲酒（每日飲白酒100ml,即2兩 ）年齡55歲長期膳食高鹽測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一存在不能處理的其他疾病時(shí)須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 若不需緊急轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)隨訪 詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)

9、指數(shù)（BMI） 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等 了解患者服藥情況 填寫隨訪表分類干預(yù)（一）血壓控制滿意：（收縮壓140mmHg且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間 分類干預(yù)（二）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪分類干預(yù)（三）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上

10、級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?？捎秒娫掚S訪。面對(duì)面隨訪（第一次）血壓值高調(diào)整用藥量與品種面對(duì)面隨訪（第二次）血壓值仍高建議轉(zhuǎn)診，開具轉(zhuǎn)診證明電話隨訪。 分類干預(yù)（四）健康指導(dǎo)：對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。健康檢查對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括:體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表 高血壓健康管理服務(wù)工作

11、中存在問題：1、轄區(qū)內(nèi)高血壓患者，每年至少測(cè)量1次血糖。建議與體檢同時(shí)進(jìn)行。2、體檢表有缺項(xiàng)，隨訪表出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤。如遵醫(yī)行為（良好、一般、差）、服藥依從性（規(guī)律、間斷、不服藥）。3、血壓值為整數(shù)，出現(xiàn)率太高。4、體檢表與隨訪表用藥情況不一致。一致不一致要根據(jù)情況而定。5、必須有高血壓患者管理臺(tái)賬（即花名冊(cè)，用于計(jì)算本鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者管理率）6、新增高血壓患者要有證明書，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有資質(zhì)的醫(yī)師開具即可。7、需要增加隨訪的高血壓限值： 小于140/90mmHg。對(duì)于增加隨訪次數(shù)，不要怕麻煩，如果所有病人都控制在正常值以內(nèi)，那么血壓控制率就達(dá)到了100%，這是不可能的，反而給人造假的感覺。所以，在高血

12、壓管理中，既要考慮管理率、規(guī)范管理率不能低于目標(biāo)，還要考慮血壓控制率不要過高。要不使血壓控制率過高，就必須通過增加隨訪次數(shù)和轉(zhuǎn)診來實(shí)現(xiàn)，這完全是實(shí)際存在的。8、必須有首診測(cè)血壓登記本，可與門診登記本合并使用。9、管理的高血壓患者達(dá)到65歲以上后，在進(jìn)行高血壓管理的同時(shí)，還要按照老年人進(jìn)行管理，體檢表合并使用?？己酥笜?biāo)（一）（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。 年內(nèi)已管理高血壓人數(shù) ；年內(nèi)建檔并至少隨訪1次的高血壓患者數(shù)。 考核指標(biāo)：30%（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。 規(guī)范管理指按

13、照規(guī)范要求，至少提供4次面對(duì)面隨訪和1次健康體檢患者數(shù)。 考核指標(biāo)：60%考核指標(biāo)（二）（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。 血壓控制滿意指收縮壓140mmHg并舒張壓90mmHg的高血壓患者。 考核指標(biāo) ；50% 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范篩 查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。篩 查型糖尿病患者健康管理隨訪評(píng)估：對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3

14、.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一存在不能處理的其他疾病時(shí)須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況若不需緊急轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)隨訪 詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng) 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等

15、了解患者服藥情況分類干預(yù)（一）血糖控制滿意：（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪分類干預(yù)（二）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。分類干預(yù)（三）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?？捎秒娫掚S訪。面對(duì)面隨訪（第一次）血糖值高調(diào)整用藥量與品種 面對(duì)面隨訪（第二次）血糖值仍高建議轉(zhuǎn)診，開具轉(zhuǎn)

16、診證明電話隨訪。分類干預(yù)（四）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括:體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表 糖尿病健康管理服務(wù)工作中存在問題：1、體檢表有缺項(xiàng)，隨訪表出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤。如遵醫(yī)行為（良好、一般、差）、服藥依從性（規(guī)律、間斷、不服藥）。2、體檢表與隨訪表用藥情況不一致

17、。一致不一致要根據(jù)情況而定。3、必須有糖尿病患者管理臺(tái)賬（即花名冊(cè)，用于計(jì)算本鄉(xiāng)鎮(zhèn)糖尿病患者管理率）4、新增糖尿病患者要有證明書，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有資質(zhì)的醫(yī)師開具即可。5、需要增加隨訪的糖尿病限值： 空腹血糖值7.0mmol/L。對(duì)于增加隨訪次數(shù)，不要怕麻煩，如果所有病人都控制在正常值以內(nèi)，那么血糖控制率就達(dá)到了100%，這是不可能的，反而給人造假的感覺。所以，在糖尿病管理中，既要考慮管理率、規(guī)范管理率不能低于目標(biāo)，還要考慮血糖控制率不要過高。要不使血糖控制率過高，就必須通過增加隨訪次數(shù)和轉(zhuǎn)診來實(shí)現(xiàn)，這完全是實(shí)際存在的。6、管理的糖尿病患者達(dá)到65歲以上后，在進(jìn)行糖尿病管理的同時(shí)，還要按照老年人進(jìn)行管理，體檢表合并使用。