爆發(fā)痛介紹及處理1課件

1、腫瘤患者中的爆發(fā)性疼痛（Breakthrough Pain, BTP）爆發(fā)性疼痛（BTP）爆發(fā)痛是癌痛患者經(jīng)常面臨的臨床問題 腫瘤患者中的爆發(fā)痛正日益受到臨床醫(yī)師的重 視，成為癌痛管理中的研究熱點爆發(fā)性疼痛（BTP）的定義爆發(fā)痛（BTP）的發(fā)病率 腫瘤患者中疼痛的發(fā)生率待診患者晚期患者積極治療(%)15304560759050-70%70-80%30-40%Ref: Svendsen KB , Eur J Pain. 2005 Apr;9(2):195-206.爆發(fā)性疼痛的發(fā)病率 全球腫瘤患者中爆發(fā)痛的總體發(fā)生率65%。Ref: Caraceni A, Pain. 1999;82:263-74

2、 .爆發(fā)痛在腫瘤痛患者中的發(fā)生率 所有類型的BTP73（60%）175一般腫瘤痛晚期腫瘤數(shù)據(jù)來自首次就診姑息治療小組Stromgren 等（2004）所有類型的BTP52（70%）74腫瘤相關(guān)痛患者，疼痛4（0-10）治療研究（基線數(shù)據(jù)）血液病學(xué)/腫瘤門診Hwang 等（2003）所有類型的BTP163（41%）397控制相當好的慢性痛調(diào)查西班牙加泰羅尼亞姑息治療組Gomez-Batiste等（2002）所有類型的BTP218（89%）245穩(wěn)定的止痛劑控制的基線痛調(diào)查晚期患者醫(yī)院Zeppetella等（2000）所有類型的BTP615（65%）1095需要阿片類藥物治療的慢性痛（91%用阿片

3、類藥物治療）調(diào)查國際多中心研究Caraceni和Portenoy(1999)短暫性痛243（39%）631一般腫瘤痛調(diào)查疼痛門診Petzke等（1999）7所有類型的BTP84（51%）164阿片類藥物控制的中度以下的背景痛調(diào)查腫瘤中心Portenoy等（1999）2事件痛10（24%）42一般腫瘤痛晚期肺癌跟蹤研究，平均觀察時51天家庭或門診患者Mercadante 等（1994）所有類型的BTP19（95%）20一般腫瘤痛跟蹤研究，平均觀察時間20天晚期患者醫(yī)院Ashby等(1992)事件痛30（31%）98重度或不能耐受的晚期腫瘤痛，沒有進行阿片類藥物常規(guī)治療跟蹤研究家庭或門診患者Mer

4、cadante 等（1991）運動相關(guān)的疼痛172（93%）184一般腫瘤痛治療研究（基線數(shù)據(jù)）疼痛門診Banning等（1991）所有類型的BTP41（65%）63阿片類藥物控制的中度以下強度的背景痛調(diào)查疼痛門診Portenoy和Hagen(1990)BTP（未定義）15（83%）18常規(guī)治療不能控制的腫瘤痛治療研究（基線數(shù)據(jù)）普通門診Kerr 等(1988) 疼痛類型BTP發(fā)生數(shù)及比率(%)患者數(shù)目納入標準方法學(xué)研究設(shè)置研究爆發(fā)痛（BTP）的特點爆發(fā)痛的特點-2發(fā)作頻繁：約4次/天持續(xù)時間短：40-50%被發(fā)現(xiàn)是陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時間 約15-30分鐘疼痛劇烈：92%的患者短暫發(fā)作爆發(fā)痛的強

5、度是重度以上不可預(yù)測：大多數(shù)不可預(yù)測（59%） 與慢性疼痛無必然聯(lián)系75%病人對疼痛控制不滿意Ref: G Zeppetella,J Pain Symptom Manage . 2000;20(2):87-92Ref: 1, Portenoy RK ，Pain. 1990;41(3):273-81. 2, Svendsen KB , Eur J Pain. 2005 Apr;9(2):195-206.爆發(fā)性疼痛（BTP）的發(fā)生機制爆發(fā)性疼痛的發(fā)生機制爆發(fā)痛的機制和腫瘤痛的機制相似，可以是腫瘤本身引起的，也可以是針對腫瘤的治療引起的。 大約70-80%的患者的爆發(fā)痛與腫瘤損害有關(guān) ，大約10-2

6、0%患者的爆發(fā)痛與抗腫瘤治療有關(guān)。引起爆發(fā)痛的機制可分為：軀體疼痛傷害，內(nèi)臟疼痛傷害，神經(jīng)病理傷害?？梢詥为氁部梢詤f(xié)同起作用可能存在的共同基本機制：外周和中樞敏化機制Ref: 1, Portenoy RK ，Pain. 1990;41(3):273-81. 2, Zeppetella G ,J Pain Symptom Manage 2000;20:8792 爆發(fā)性疼痛（BTP）的評估爆發(fā)性疼痛（BTP）的評估 2005美國疼痛學(xué)會指南以及歐洲姑息治療協(xié)會推薦 的全面的疼痛評估包括： 發(fā)作頻度 每次發(fā)作持續(xù)時間 強度 誘因 以前和目前對于基線（持續(xù)性痛）的治療及其效力 疼痛評估還應(yīng)該包括推測的

7、病理生理以及疼痛綜合征的起 源。 爆發(fā)性疼痛（BTP）的評估目前臨床常用的評估方法： 視覺模擬疼痛評估法（Visual analog scale） 數(shù)字疼痛評估法（Numerical rating scale） 主訴簡易疼痛評估法（Verbal rating scale） 直接針對爆發(fā)痛的測量工具 爆發(fā)痛問卷（Breakthrough Pain Questionnaire，BPQ) 評定疼痛對患者功能和生活質(zhì)量干擾程度的工具 簡明疼痛調(diào)查表（Brief Pain Inventory，BPI） 其他 BECK抑郁調(diào)查表，BECK焦慮調(diào)查表，操作狀態(tài)測量等 爆發(fā)痛診斷的主要依據(jù) 患者的主訴和護理者

8、的客觀評估Ref: 1, Portenoy RK ，Pain. 1990;41(3):273-81. 2，Portenoy RK ， Pain 1999;81:129134. 爆發(fā)性疼痛（BTP）的治療指導(dǎo)原則全面評估：由于爆發(fā)痛的多變性，在治療之前要對爆發(fā)痛全面評估，以確定疼痛的特點、病因和病理生理以及疼痛與患者的整體臨床狀況的聯(lián)系。 對內(nèi)在病因的直接治療：如對疼痛區(qū)的放療、對骨折的外科復(fù)位，腸梗阻的減壓以及局部感染的抗生素治療等。 如果每日爆發(fā)痛次數(shù)次，要調(diào)整常規(guī)的按時給藥劑量： 爆發(fā)痛的發(fā)生與基線止痛劑（通常是阿片類藥物）的用藥方案有關(guān)，對每名患者都需要考慮對常規(guī)的阿片類藥物劑量進行調(diào)整

9、，增加這種阿片類藥物的劑量，一直達到最滿意的效果或患者不能耐受或出現(xiàn)難以控制的副作用。 直接針對爆發(fā)痛的止痛治療：應(yīng)用“解救劑量”或追加所需劑量的阿片類藥物。Ref: 1, Portenoy RK ，Pain. 1990;41(3):273-81.爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療原則 按時給藥（ATC）鎮(zhèn)痛藥劑量不能超出控制持續(xù)性疼痛的范圍。 如果基礎(chǔ)持續(xù)性疼痛得到很好控制而爆發(fā)痛仍然存在，那么就需要增加快速起效的短效鎮(zhèn)痛藥。 對于大多數(shù)病例，理想的治療方案應(yīng)該根據(jù)爆發(fā)痛的類型確定，并應(yīng)在幾分鐘內(nèi)起效，作用時間大約30分鐘。 由于目前沒有理想的治療爆發(fā)痛的方法，臨床

10、醫(yī)師必須考慮到以下幾個因素：藥物種類、給藥方式、藥物劑量、是否為門診病人等等，爆發(fā)痛類型，然后進行個體化的治療。Ref: 疼痛治療管理爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療爆發(fā)痛的控制標準24h內(nèi)發(fā)生BTP的次數(shù)控制在23次以內(nèi)EAPC（歐洲姑息治療學(xué)會）推薦治療BTP的阿片類藥物，應(yīng)是每日嗎啡總劑量的5%17%，然后謹慎地根據(jù)臨床效果增減劑量如果治療后每24h仍發(fā)生2次以上爆發(fā)痛，則應(yīng)增加日用藥劑量而非用藥次數(shù)以達到更強的鎮(zhèn)痛效果爆發(fā)性疼痛(BTP)的藥物治療嗎啡 嗎啡：最常選用的強阿片鎮(zhèn)痛藥口服易吸收，血漿半衰期期約小時即釋劑型：需要盡快控制疼痛，處理爆發(fā)痛時使用嗎啡即釋劑型EAPC推薦的治療爆發(fā)

11、痛的解救劑量是每日嗎啡總劑量的1/6(17%)作為最初用藥，再據(jù)效果增減劑量嗎啡控緩釋劑型（如：美施康定）：需要控制持續(xù)基礎(chǔ)疼痛時使用用量與腎功能有關(guān)，與體表面積、身高和體重?zé)o關(guān)爆發(fā)痛次數(shù)應(yīng)控制在2-3次/天以內(nèi),否則應(yīng)增加控緩釋嗎啡的用藥劑量，而非增加給藥次數(shù)如果疼痛控制不滿意應(yīng)1-2天調(diào)整劑量一次，按25%-50%的幅度增加爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療 非阿片類鎮(zhèn)痛藥：如：對乙酰氨基酚和選擇性、非選擇性COX-2抑制劑等此類藥物有劑量限制性毒性，起效慢，作用時間相對長及其他毒性目前尚無已發(fā)表的證據(jù)支持這類藥物治療爆發(fā)痛抗抑郁藥，抗驚厥藥及其他輔助用藥：也沒有已發(fā)表的證據(jù)支持治療爆發(fā)痛一般

12、指南推薦阿片類藥物治療爆發(fā)痛爆發(fā)性疼痛（BTP）的藥物治療給藥途徑：控制爆發(fā)痛的阿片類藥物應(yīng)迅速起效，作用持續(xù)時間相對短；口服給藥及經(jīng)口腔粘膜給藥：嗎啡、羥考酮即釋劑型是處理爆發(fā)痛最常用的口服阿片藥口服給藥需要30分鐘或更長時間才能起效，適合可預(yù)知的偶發(fā)痛發(fā)作前的預(yù)防門診患者，一般推薦口服給藥或經(jīng)口腔粘膜給藥治療爆發(fā)痛胃腸外給藥途徑：是治療爆發(fā)痛重要的給藥途徑特別適合于住院患者及寧養(yǎng)院患者爆發(fā)性疼痛（BTP） 結(jié)論爆發(fā)痛是臨床腫瘤疼痛治療中急需解決的一類問題。處理爆發(fā)痛包括藥物、非藥物治療和患者教育。阿片類藥物是治療爆發(fā)痛的主要藥物治療爆發(fā)痛的阿片類藥物的種類最好與控制基礎(chǔ)持續(xù)性疼痛的阿片類藥

13、物相同，這樣方便劑量滴定及不良反應(yīng)處理劑量一般是每日總劑量的5%-17%，也需要劑量滴定，劑量個體化給藥途徑：對于門診患者，通常給予口服或經(jīng)口腔粘膜吸收的藥物,對住院病人更適合胃腸外給藥對于自發(fā)性、無法預(yù)知的爆發(fā)痛，應(yīng)采取快速起效的靜脈或經(jīng)口腔粘膜途徑 病例 病史患者：女，62歲，乳癌期，最近骨掃描顯示有幾處新發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶，體檢發(fā)現(xiàn)：患者最痛處是右側(cè)髖部及大腿前部，進行任何承重活動（站立、行走）時，痛加重患者接受體外放療，以控制疼痛及預(yù)防可能的病理骨折目前，患者口服硫酸嗎啡控釋片90mg Q12,已用6個月患者有可預(yù)知的爆發(fā)痛，多發(fā)生在由仰臥轉(zhuǎn)而進行任何活動或行走時有時也會出現(xiàn)自發(fā)性爆發(fā)痛，疼痛呈尖銳、突發(fā)性，由右髖部直至腿部患者夜晚入睡困難，被痛醒至少2-3次病例討論-1醫(yī)生首選要通過詢問病人一些問題，以確定病人是否存在爆發(fā)痛及特征本例通過詢問發(fā)現(xiàn)：患者存在的基礎(chǔ)持續(xù)性疼痛沒有得到充分控制，特別是在晚上，夜間痛醒時，疼痛強度5-6分，很難再次入睡患者未出現(xiàn)嗎啡相關(guān)的藥物不良反應(yīng)醫(yī)生將晚間硫酸嗎啡控釋片改