膽囊切除術的手術配合(1)課件

1、腹腔鏡下膽囊切除術的手術配合手術室 陳俊解剖學膽囊位于右季肋區(qū)，肝的下方膽囊窩內。膽囊外形類似梨形，由一個球狀的末端，中間的體部逐漸變細自頸部和近端進入膽總管的膽囊管組成。分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸、膽囊管四部。 膽囊約7cm長可容納30-50ml膽汁。膽囊的遠端部分呈現憩室樣，外觀稱作Hartmann袋。膽囊管約2-4cm長，內含Heister螺旋瓣，可使膽汁順暢地進入膽囊，但對其流出產生阻力。膽囊是由起自肝右動脈的膽囊動脈供血，膽囊的淋巴引流到靠近膽囊壺腹部于膽囊管交界處上方的膽囊管淋巴結。解剖學 肝外膽管位于肝十二指腸韌帶內，右肝管與左肝管匯合成總肝管?？偢喂艿拈L度因為受膽囊管和它匯合點

2、的影響故變異很大。 膽總管穿過胰腺和十二指腸壁走行并在十二指腸壁內側形成Vater乳頭。 胰管可能在Vater乳頭處于膽總管公用一個出口或者在乳頭處兩管分別開口。 膽總管的血液供應來自十二指腸后動脈、肝總動脈和肝右動脈。膽囊和肝外膽管的靜脈均回流到門靜脈。膽總管和肝總管后方的淋巴結引流兩處膽管的淋巴。 由膽囊管、肝總管和肝的下緣為邊界組成的Calot三角是膽囊切除術時確定重要結構的手術標志。實驗室所見：85%病例中白細胞計數升高，半數病人的膽紅素升高，1/3有血清淀粉酶升高。B超檢查可發(fā)現膽囊腫大、囊壁增厚，有時可見結石堵在膽囊的頸部。 鑒別診斷：急性闌尾炎、穿孔性或穿透性十二指腸潰瘍、急性或

3、穿孔性胃潰瘍及急性胰腺炎等。 合并癥：穿孔、膽囊周圍膿腫和瘺。 治療: 住院治療 選用有效的抗生素 經典治療是膽囊切除術 急性結石性膽囊炎微創(chuàng)的演變及概念 現代微創(chuàng)概念:盡可能小的局部創(chuàng)傷盡可能好的內環(huán)境狀態(tài)盡可能理想的手術效果盡可能短的康復時間盡可能好的心理效應 整體化微創(chuàng)概念實施微創(chuàng)的條件 微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)技術：兩者缺一不可 微創(chuàng)技術： 外科操作技術的微創(chuàng)化 外科操作器械的微創(chuàng)化 微創(chuàng)的發(fā)展：依賴于觀念的更新和器械的發(fā)展， 是有創(chuàng)到無創(chuàng)的（理想）的過度 微創(chuàng)外科和外科微創(chuàng)化 微創(chuàng)外科：常指將微型攝象機和手術器械通過體 壁小切口放入體內后實施手術 外科微創(chuàng)化：指手術過程中將創(chuàng)傷控制在最小程 度

4、,以降低創(chuàng)傷對全身的影響 微創(chuàng)外科是臨床醫(yī)學發(fā)展的趨勢 微創(chuàng)是外科藝術的體現 A good surgeon must have an eagles eye, a lions heart and a ladys hand 共同特點：創(chuàng)傷小、失血少、恢復快、痛苦輕、疤痕小、住院時間短等 腹腔鏡手術因其發(fā)展快、涉及多學科、多病種，是微創(chuàng)外科的代表腹腔鏡在普外科領域的應用現狀 已被廣泛接受的手術： 膽道系統(tǒng)手術 胃腸外科疾病手術 脾臟手術 部分肝臟手術 尚未被廣泛接受的手術： 腹部閉合傷和急腹癥手術 肝癌、胰腺癌等手術 腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術 1966年制造出第一套Hopkins內鏡 198

5、6年Muhe報道首例腹腔鏡膽囊切除術 1987年Mouret首次展示腹腔鏡膽囊切除術錄像 1991年1月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術 1991年2月云南荀祖武醫(yī)師獨立完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術 1992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術腹腔鏡的發(fā)展史腹腔鏡手術的儀器設備及器械: 光學設備 腹部入路設備 腹腔鏡器械腹部入路設備: 氣腹: 氣腹機 壓力檢測器 氣瓶（CO2或其它） 套管穿刺針（有密封單項閥門） 免氣腹腹腔鏡: 腹壁提起裝置 套管穿刺針（不需要密封）腹腔鏡器械: 無創(chuàng)抓鉗 分離鉗 剪刀 施夾鉗 吸引 沖洗器 吻合器 標本取出袋 縫合線 針 持針器 電刀 其

6、他：超聲刀、氬氣刀等返回Veress Needle返回 電刀電凝器 單極和雙極兩種 單極電凝 止血可靠、組織損傷大、產生煙霧大 雙極電凝 止血可靠、組織損傷小、煙霧少等優(yōu)點電刀電凝:返回返回 腹壁并發(fā)癥: 切口出血和腹壁血腫 戳孔疝和感染 腹壁壞死性筋膜炎 其它 ： 腫瘤種植 傳染病播散 術后腸梗阻 腹腔內感染 腹腔鏡技術并發(fā)癥:腹腔鏡膽囊切除術:（Laparascopic Cholecystectomy，LC） Mouret 1987年報道成功實施LC術 與開腹膽囊切除術一樣，已成為膽囊切除術 的首選方法 我國于1991年2月開展此項技術以來，已有近30萬人接受了該項手術 死亡率低于0.2%

7、，總并發(fā)癥發(fā)生率低于2% 膽道損傷發(fā)生率略高于開腹膽囊切除術LC的適應證: 有癥狀的膽囊結石 有癥狀的非結石性慢性膽囊炎 有癥狀和有手術指征的膽囊隆起性病 急性膽囊炎 部分無癥狀膽囊結石LC的禁忌證: 伴有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎：如膽囊壞疽、穿孔、積膿等 伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎 膽囊癌或可疑膽囊癌 合并肝內外膽管結石 合并膽腸內瘺 重度萎縮性膽囊炎 嚴重肝硬化伴門靜脈高壓癥 全身情況差或伴有重要臟器功能嚴重不良 伴有出血性疾病、凝血功能障礙 其它： 中后期妊娠、腹腔嚴重感染、腹膜炎、膈疝LC的禁忌證:手術技術操作: 建立氣腹：注入CO2氣體維持壓力在10-15mmHg（2.0kpa）

8、 在臍下做一小切口，插入10mm穿刺鞘并插入腹腔鏡。再另做三個戳孔。經外側戳孔抓住膽囊，并向前上方牽拉以分離于膽囊的粘連，應用鎖骨中線上肋緣下的戳孔插入另一抓鉗，將膽囊壺腹部向右下方牽拉以暴露Calot三角內的結構。完全分離膽囊管與膽囊及膽囊管與膽總管之間的連接部后，用鈦夾將膽囊管鉗夾離斷，再分離膽囊動脈及其分支并盡可能靠近膽囊處，將其鉗夾離斷。牽拉膽囊壺腹部并用電凝器切開腹膜和肝臟的附著處，將膽囊切除。 將腹腔鏡放在中上戳孔處，經臍孔處將膽囊取出。并對切除膽囊進行病理檢查。LC的并發(fā)癥: 膽道損傷 出血 鄰近臟器損傷 感染 其它：腹腔膿腫、殘留結石等下一頁膽道并發(fā)癥: 膽瘺 膽管狹窄 膽管損

9、傷 膽道殘余結石返回出 血: 膽囊動脈或分支在分離時損傷或斷裂 膽囊床出血 周圍粘連組織或網膜血管出血 腹壁戳孔出血 穿刺直接損傷血管返回臟器損傷:常見的受損臟器 肝臟、十二指腸球部、橫結腸等返回感 染: 切口感染和腹腔內感染 原因 膽囊炎癥明顯 術中膽囊破裂致膽汁或膽石泄漏 取出膽囊時膽汁或膽泥污染切口 膽瘺等返回其它并發(fā)癥: 切口疝 膽總管內鈦夾游走 結石遺漏腹腔內 膽道出血 假性動脈瘤 腸梗阻等返回術后護理: 嘔吐的觀察：嘔吐是術后常見的癥狀之一，主要是由于二氧化碳對胃腸道的刺激以及二氧化碳積聚所致。對于發(fā)生嘔吐現象的患者，護理人員要保持患者的呼吸道通暢，協(xié)助嘔吐患者及時清潔口腔，防止嘔吐物被吸入氣管和肺里，造成吸入性肺炎，同時要及時觀察和記錄嘔吐物的量、顏色、次數及持續(xù)時間。 腹部體征的觀察：觀察有無腹脹、腹痛、出血、腹膜炎、腹壁緊張等體征。對放置腹腔引流的患者，應固定好引流管，觀察引流的量、性質、顏色，以及引流管是否通暢，切口處皮膚有無紅腫，是否有滲出液。術后護理: 飲食 ：患者在麻醉清醒后，應注意規(guī)律進食，確保定時定量，少食多餐，勿暴飲暴食，一般先以流食為主，逐步添加其他食物，食物應盡可能選擇清淡、易消化、低脂、高蛋白、高維生素類飲食，忌食辛辣刺激性食物。 早期活動：術后12h后，應鼓勵患者下床做輕微的活動，以促進腸蠕動及胃腸功能恢復，減輕腹脹，防止并