《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》若干問(wèn)題的說(shuō)明課件

1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范若干問(wèn)題的說(shuō)明蘇衛(wèi)醫(yī)便200313號(hào)江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)政處2003年6月第一部分病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則和要求門(mén)診病歷可否用圓珠筆書(shū)寫(xiě)答：可以用藍(lán)或黑色圓珠筆書(shū)寫(xiě)。在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，雙橫線的長(zhǎng)度如何界定？答：錯(cuò)字、錯(cuò)句的長(zhǎng)度即是應(yīng)劃雙橫線的長(zhǎng)度，但不得掩蓋原來(lái)的字跡。試用期醫(yī)務(wù)人員試用期滿是否即可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)病歷？答：應(yīng)根據(jù)其在試用期間的工作實(shí)際情況確定，并符合以下條件：經(jīng)考試、注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書(shū)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)，審核其在試用期間書(shū)寫(xiě)的門(mén)診和住院病歷，按照我省“病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)“考核，門(mén)診病歷達(dá)到全部合格；住院病歷甲等率90%，沒(méi)有丙級(jí)病歷。

2、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員（包括主治以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格的進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)師等）可否修改實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員及下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷？答：根據(jù)衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）第七條：“實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名?！钡囊?guī)定，進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員（包括主治以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格的進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)師等）不可以修改實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員及下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷。接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何認(rèn)定進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷？答：接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員后，應(yīng)讓其書(shū)寫(xiě)一定數(shù)量的住院病歷,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)按照我省“病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”考核，住院病歷甲級(jí)率90%,沒(méi)有

3、丙級(jí)病歷方可認(rèn)定。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷用什么顏色筆書(shū)寫(xiě)？答：用紅色筆?？梢杂眉t色簽字筆或紅色墨水筆修改并簽名。修改病歷要求在72小時(shí)內(nèi)完成，是否包括節(jié)假日？答：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄均應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。這里指的72小時(shí)包括雙休日和節(jié)假日。已進(jìn)入病案室的病歷或可能發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的病歷可否修改？答：不可以。 什么叫特殊檢查、特殊治療？答：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第八十八條規(guī)定：具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治

4、療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。”白蛋白、丙球等血制品等是否按輸血要求要有同意書(shū)？答：丙種球蛋白、白蛋白屬藥品生物制劑。不需要簽同意書(shū)。什么叫具有完全民事行為能力人？答：中華人民共和國(guó)民法通則第十一條規(guī)定： “18周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)，是完全民事行為能力的人。” “16周歲以上不滿18周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的，視為完全民事行為能力人?！笔裁唇邢拗泼袷滦袨槟芰θ?？答：中華人民共和國(guó)民法通則第十二條規(guī)定：“10周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人，可以進(jìn)行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動(dòng)；其他

5、民事活動(dòng)由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意?！敝腥A人民共和國(guó)民法通則第十三條規(guī)定：“不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人是限制民事行為能力人，可以進(jìn)行與他的精神狀況相適應(yīng)的民事活動(dòng); 其他民事活動(dòng)由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。”什么叫無(wú)民事行為能力人？答：中華人民共和國(guó)民法通則第十二條規(guī)定：“不滿10周歲的未成年人是無(wú)民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動(dòng)?！?中華人民共和國(guó)民法通則第十三條規(guī)定：“不能辨認(rèn)自己行為的精神病人是無(wú)民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動(dòng)?！笔裁唇斜O(jiān)護(hù)人？答：未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護(hù)人。未成年人的父母已經(jīng)死亡或者沒(méi)有

6、監(jiān)護(hù)能力的，由下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人擔(dān)任監(jiān)護(hù)人：祖父母、外祖父母；兄、姐；關(guān)系密切的其他親屬、朋友，其他人。在近親屬中指定的。對(duì)指定不服提起訴訟的，由人民法院裁決。 沒(méi)有第一款、第二款規(guī)定的監(jiān)護(hù)人的，由未成年人的父、母的所在單位或者未成年人所住地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或者民政部門(mén)擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，由下列人員擔(dān)任監(jiān)護(hù)人：配偶；父母；成年子女；其他近親屬；關(guān)系密切的其他親屬、朋友、經(jīng)精神病人的所在單位或者未成年人所住地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或者民政部門(mén)擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。在近親屬中指定。對(duì)指定不服提起訴訟的，由人民法院裁決。 沒(méi)有第一款規(guī)定的監(jiān)護(hù)人的，由精神病

7、人的所在單位或者所住地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或者民政部門(mén)擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師是否可以使用表格式“住院病歷” ？答：不可以。 哪些人不可書(shū)寫(xiě)表格式病歷？答：實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、未認(rèn)定書(shū)寫(xiě)病歷的進(jìn)修醫(yī)師。 第二部分病歷格式與內(nèi)容病人入院化療、放療，體檢發(fā)現(xiàn)肝癌，骨折病人入院取內(nèi)固定等無(wú)明顯癥狀的患者的主訴如何寫(xiě)？答:主訴一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。但對(duì)健康體檢發(fā)現(xiàn)的疾病及再入院行化療、介入、放療，骨折病人取內(nèi)固定等情況的患者，允許使用疾病名稱(chēng)、診斷性術(shù)語(yǔ)、檢查結(jié)果作為主訴。如“體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊3天”、“胃癌行胃切除術(shù)后30天”等。完整的入院診斷（或初步診斷）的書(shū)寫(xiě)排列順序如何

8、？答：完整的入院診斷應(yīng)能反應(yīng)病人所患的全部疾病，其內(nèi)容應(yīng)包括病因診斷、病理形態(tài)診斷和病理生理診斷；病因診斷列在最前，病理形態(tài)診斷列為第二，病理生理診斷列為第三。如同時(shí)患多種疾病，則應(yīng)分清主次，順序排列，主要的列在最前，次要的則根據(jù)其重要性依序后排。在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的并則稱(chēng)為并發(fā)病，列于主病之后；與主病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的病稱(chēng)為伴發(fā)病，排列在最后。病案首頁(yè)要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，做到有問(wèn)必答，如欄目中沒(méi)有可寫(xiě)內(nèi)容的用“-”表示。但有的項(xiàng)目為母相和子項(xiàng)關(guān)系時(shí)如何填寫(xiě)？答：如該項(xiàng)目無(wú)內(nèi)容可填寫(xiě)，凡有母子項(xiàng)的只要在母欄用“-”表示，即表明子欄目亦無(wú)內(nèi)容，不需要再劃“-”。例如：轉(zhuǎn)科情況中的轉(zhuǎn)科日期、轉(zhuǎn)入科別、

9、再轉(zhuǎn)科別三者是母子欄目。患者無(wú)轉(zhuǎn)科別，只要在轉(zhuǎn)入科別和病區(qū)兩個(gè)欄目中劃“-”，其他的轉(zhuǎn)科日期、再轉(zhuǎn)科別即可不填。死亡日期和死亡原因是母子欄目。患者未死亡，只要在死亡日期年、月、日中劃“-”，其他的欄目即可不填。病理診斷（尸檢主要診斷）與病理檢查號(hào)（尸體解剖號(hào)）是母子欄目。如未進(jìn)行，只要在病理診斷（尸檢主要診斷）中劃“-”，其他的欄目即可不填。手術(shù)操作編碼、手術(shù)操作日期、手術(shù)操作名稱(chēng)、手術(shù)操作醫(yī)師、麻醉方法、切口愈合等級(jí)、麻醉醫(yī)師為一組母子欄目。如患者無(wú)手術(shù)或操作，只要在第一個(gè)手術(shù)操作名稱(chēng)中劃“-”，其他的欄目即可不填。輸血反應(yīng)和輸血品種是母子欄目。如患者未輸血，只要在輸血反應(yīng)方框中填寫(xiě)“0”，

10、則輸血品種即可不填。 余以此類(lèi)推。住院病案首頁(yè)中的“血型”項(xiàng)目是否必須填寫(xiě)？答：A、B、O血型應(yīng)做檢查，并在中填寫(xiě)相應(yīng)數(shù)字。 血型Rh型后的如何填寫(xiě)？答：血型Rh型后的中填寫(xiě)Rh血型檢測(cè)情況：“O”表示未做；“1”表示陰性，“2”表示陽(yáng)性。需要長(zhǎng)期或終身隨訪的病例，病案首頁(yè)中的隨訪期限如何填寫(xiě)？答：一些慢性疾病如癌腫、糖尿病、精神疾患和器官移植等患者需要長(zhǎng)期隨診的，用5年表示。什么叫再次或多次入院記錄或住院病歷？答：是指患者因同一疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄或病歷。患者入院不足24小時(shí)出院或死亡的，已完成入院記錄或住院病歷的是否仍要書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入出院死亡記

11、錄？答：不需要。 第三部分 病程記錄及其他記錄 首次病程記錄中的診療計(jì)劃應(yīng)如何書(shū)寫(xiě)？答：診療計(jì)劃是指對(duì)患者有計(jì)劃地進(jìn)行診斷、治療、反映了醫(yī)師對(duì)疾病診斷、治療的預(yù)見(jiàn)性和計(jì)劃性。診療計(jì)劃的形式有一次性診療計(jì)劃（一般與首次病程記錄結(jié)合書(shū)寫(xiě)）和階段性診療計(jì)劃（一般與階段小結(jié)結(jié)合書(shū)寫(xiě)）。診療計(jì)劃的內(nèi)容包括：（1）進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目；（2）用藥方案、療程安排及手術(shù)方案；（3）診療過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的防范措施。診療計(jì)劃要有針對(duì)性，要有具體的治療方案。首次病程記錄要不要注明書(shū)寫(xiě)時(shí)間？答：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范明確規(guī)定首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，并注明時(shí)間。 首次病程記錄是否需要上級(jí)醫(yī)師審簽？答

12、：衛(wèi)生部醫(yī)院工作人員職責(zé)規(guī)定：住院醫(yī)師在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。主治醫(yī)師主持病房臨床工作，應(yīng)“檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文件，決定病員出院”。首次病程記錄涉及診斷的確定及診療計(jì)劃的抉擇，因此，主治醫(yī)師應(yīng)審簽。什么叫搶救病例？答：搶救病例是指患者生命體征不平穩(wěn)具有生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行搶救者。上級(jí)醫(yī)師查房記錄在何處標(biāo)示？答：在病程記錄日期后標(biāo)示某某上級(jí)醫(yī)師查房。三級(jí)查房制度應(yīng)如何執(zhí)行？答：衛(wèi)生部查房制度規(guī)定：科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日一次，住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。是否每份病歷中均需有三級(jí)醫(yī)師查房記錄？答：根據(jù)衛(wèi)生部查房制度和醫(yī)院工作人員職責(zé)

13、中對(duì)臨床各級(jí)醫(yī)師職責(zé)的規(guī)定精神，一般不要求每個(gè)病人均要有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師查房，但必須要有主治醫(yī)師查房并作記錄。對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±齽t必須要及時(shí)有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師查房及查房記錄。多科或多人的會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、手術(shù)前討論記錄可否用綜述方式記錄？答：不可以用綜述方式記錄，應(yīng)按發(fā)言人分別記錄。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、階段小結(jié)等的記錄日期的書(shū)寫(xiě)是否要另起一行？答：記錄日期與交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、階段小結(jié)等在同一行書(shū)寫(xiě)。另起一行書(shū)寫(xiě)記錄的內(nèi)容。轉(zhuǎn)出記錄書(shū)寫(xiě)完畢后所留空行處如何處理？答：由于轉(zhuǎn)入記錄需另立專(zhuān)頁(yè)書(shū)寫(xiě)，因此對(duì)轉(zhuǎn)出

14、記錄所留空行處應(yīng)劃斜線表示，不得再加其他文字內(nèi)容。一級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的?。ū╊?lèi)手術(shù)是否要進(jìn)行手術(shù)前病例討論？答：江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（暫行）規(guī)定：“一級(jí)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）完成丁類(lèi)手術(shù)”，“一級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生主管部門(mén)批準(zhǔn)，可以開(kāi)展部分丙類(lèi)手術(shù)?！睂?duì)經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展的丙類(lèi)手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。此外，新開(kāi)展的手術(shù)和在特殊手術(shù)中所規(guī)定的有關(guān)情況的病例也必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。實(shí)現(xiàn)病人選擇診療小組的科室，病例討論如何進(jìn)行？答：根據(jù)衛(wèi)生部“臨床科主任職責(zé)”的規(guī)定精神，應(yīng)由科主任組織科室人員參加討論。向患方或其近親屬、代理人、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人、患者組織介紹病情的談話要點(diǎn)或告知事項(xiàng)，在病程記錄上記錄后是否均要

15、患方簽字？答：法律、法規(guī)、規(guī)章中明確規(guī)定必須由患方書(shū)面簽字的有特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容、終止妊娠和避孕及節(jié)育手術(shù)。因此，一般不是所有談話要點(diǎn)或告知事項(xiàng)都要患方簽字。但對(duì)涉及患者疾病診斷或治療的重要措施，如患方拒絕，則應(yīng)請(qǐng)患方簽字。72、出院前一天或當(dāng)天是否要有病程記錄？答：應(yīng)有。第四部分醫(yī)囑一組醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)如何處理？答：在該組醫(yī)囑內(nèi)容第一行第二字上用紅筆重疊書(shū)寫(xiě)“取消”字樣，在停止欄目?jī)?nèi)用紅筆書(shū)寫(xiě)停止時(shí)間，并封頭、封尾簽字，即表示該組醫(yī)囑作廢。長(zhǎng)期醫(yī)囑需要整理，由誰(shuí)進(jìn)行？答：由醫(yī)師進(jìn)行。第五部分關(guān)于病員外出請(qǐng)假患者住院期間要求外出或回家，如何辦理請(qǐng)假手續(xù)？答：住院病人請(qǐng)假

16、外出是各個(gè)醫(yī)院經(jīng)常會(huì)遇到的老大難問(wèn)題。特別是新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺(tái)后，當(dāng)不允許病人外出的規(guī)章制度和病人的意愿相抵觸時(shí)，醫(yī)院非常為難。法律專(zhuān)家明確指出，如果病人在住院期間請(qǐng)假外出，離院期間發(fā)生的后果，即使患者在請(qǐng)假自愿書(shū)上寫(xiě)明由自己承擔(dān)責(zé)任，醫(yī)院仍無(wú)法免除責(zé)任，因?yàn)獒t(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)到各種后果發(fā)生的可能性。有關(guān)法律專(zhuān)家說(shuō)，1999年10月實(shí)施的新合同法第53條規(guī)定：“合同中的下列責(zé)任條款無(wú)效：造成對(duì)方人生傷害的；因故意或重大過(guò)失造成對(duì)方財(cái)產(chǎn)損失的?！币虼耍坏┓ㄔ赫J(rèn)定這種請(qǐng)假自愿保證書(shū)無(wú)效，醫(yī)院將對(duì)患者未經(jīng)批準(zhǔn)離院期間造成的后果承擔(dān)責(zé)任，如果經(jīng)過(guò)了醫(yī)院的批準(zhǔn)，這種請(qǐng)假自愿書(shū)反而成為患者要求賠償?shù)淖C據(jù)。最近北京市審理的幾起醫(yī)院賠償案，都是因?yàn)椴∪嗽谧≡浩陂g請(qǐng)假外出發(fā)生車(chē)禍等事件，雖然有的醫(yī)院也讓患者寫(xiě)了請(qǐng)假單，但都不能作為法律的有效證據(jù)，醫(yī)院對(duì)此都進(jìn)行了賠償（摘自健康報(bào)2003.3.19）.因此，將江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第115頁(yè)中關(guān)于“患者離院請(qǐng)假應(yīng)經(jīng)醫(yī)師書(shū)面同意并簽字”的規(guī)定，更改為采用醫(yī)患協(xié)議書(shū)方式解決患者住院期間的請(qǐng)